Shall and Should

A partir dos resultados obtidos pelo ajustamento dos modelos de Cox, PWP-CP e PWP-GT pode concluir-se que:

- A frequência cardíaca e a insuciência cardíaca apenas têm inuência signicativa na ocorrência do primeiro enfarte. Como não foram incluídas nos modelos para enfartes múltiplos, conclui-se que não

têm um efeito signicativo quando se consideram enfartes recorrentes;

- O colesterol LDL, por seu lado, não tem efeito na ocorrência apenas do primeiro enfarte, no entanto, tem inuência na ocorrência de vários enfartes. Quando se comparam indivíduos cuja diferença de colesterol LDL é de 5 mg/dL, o que apresenta um valor mais alto tem um acréscimo de 4.8% no risco de enfarte quando se considera o tempo desde a admissão hospitalar e tem um acréscimo de 4.5% no risco de enfarte quando se considera o tempo desde o último enfarte;

- A idade e o colesterol HDL são covariáveis que inuenciam signicativamente o tempo até à ocorrên- cia do primeiro enfarte, assim como o tempo até à ocorrência de enfartes múltiplos.

Quando se comparam indivíduos cuja diferença de idades é de 5 anos, conclui-se que o mais velho tem um acréscimo de 18.9% no risco do primeiro enfarte; tem um acréscimo de 24.1% no risco de enfarte quando se considera o tempo desde a admissão hospitalar e tem um acréscimo de 22.3% no risco de enfarte quando se considera o tempo desde o último enfarte;

Quanto ao colesterol HDL, quando se comparam indivíduos cuja diferença é de 5 mg/dL, o que apre- senta um valor mais baixo tem um acréscimo de 11.2% no risco de enfarte quando se considera o tempo até ao primeiro enfarte; tem um acréscimo de 13.5% no risco de enfartes múltiplos quando se considera o tempo desde a admissão hospitalar e tem um acréscimo de 15.7% no risco de enfartes múltiplos quando se considera o tempo desde o último enfarte;

- O valor da glicémia tem inuência signicativa no tempo até ao primeiro enfarte e no tempo até en- fartes múltiplos quando medido desde o último enfarte, enquanto a diabetes tem inuência signicativa no tempo até enfartes múltiplos desde o início da observação. Estas duas covariáveis estão de certa forma relacionadas porque se referem ao metabolismo da glicose. A diabetes diagnostica-se a partir do valor de glicémia. Um diabético controlado tende a apresentar valor de glicémia razoavelmente normal, enquanto um diabético não controlado pode apresentar valores anormais. Assim, a diabetes tem inuência signicativa no tempo até enfartes múltiplos, medido desde a admissão hospitalar, inde- pendentemente do valor de glicémia registado. No caso do tempo até ao primeiro enfarte e do tempo desde o último enfarte, é o valor de glicémia registado na admissão hospitalar que tem inuência no tempo e não a presença de diabetes;

Conclui-se que, como era de esperar, os resultados dos modelos PWP-CP e PWP-GT são idênticos, diferindo apenas na inclusão da diabetes no modelo PWP-CP em vez da glicémia que foi incluída no modelo PWP-GT.

É ainda importante referir que a partir do ajustamento dos modelos PWP-CP e PWP-GT se obtive- ram estimativas robustas do erro padrão dos coecientes inferiores às estimativas usuais, o que leva a

concluir que existe maior variabilidade entre os tempos observados para o mesmo indivíduo, do que entre os tempos observados para indivíduos diferentes.

Trabalho futuro

Quando se realizam estudos em que estão envolvidos acontecimentos recorrentes, sabe-se que a corre- lação observada entre os tempos se pode dever a:

Heterogeneidade entre indivíduos: alguns indivíduos têm taxa global de recorrência diferente dos outros devido a fatores desconhecidos, não medidos ou não mensuráveis, como por exemplo, o estilo de vida ou o código genético. Como consequência, os acontecimentos tendem a ocorrer mais precoce- mente a uns indivíduos e mais tardiamente a outros. Estes fatores introduzem heterogeneidade entre os indivíduos e produzem correlação entre os acontecimentos observados para o mesmo indivíduo, que se manifesta tanto pelas diferentes taxas de ocorrência global como pelas diferenças observadas nos tempos para o mesmo indivíduo;

Dependência entre acontecimentos: a ocorrência de um acontecimento pode tornar a ocorrên- cia de acontecimentos futuros mais ou menos provável. Esta dependência entre acontecimentos pode ser produzida por um enfraquecimento biológico ("deterioração") ou por um fortalecimento biológico ("resistência"). Qualquer um destes fenómenos implica que o risco associado a um acontecimento está dependente dos acontecimentos ocorridos no passado, o que também provoca correlação entre aconte- cimentos observados para o mesmo indivíduo.

A investigação médica e a prática clínica sugerem que tanto a heterogeneidade como a dependência entre os acontecimentos encontradas nos estudos de acontecimentos recorrentes serão a regra e não a excepção. Várias extensões do modelo de Cox têm sido amplamente utilizadas na modelação de aconte- cimentos recorrentes, como descrito no capítulo 3. Seria interessante, como trabalho futuro, comparar vários modelos, no contexto dos acontecimentos recorrentes, que levem em conta a dependência entre acontecimentos e a heterogeneidade entre indivíduos. Um dos modelos que poderá estudar-se será o modelo com fragilidade condicional com tempo denido por intervalos (gap time), que incorpora um efeito aleatório para modelar a heterogeneidade e considera uma variável de estraticação e um conjunto de indivíduos em risco restritivo, para denir a estrutura de dependência condicional dos acontecimentos (Box-Steensmeier e De Boef, 2006).

Apêndice A