Sende bekymringsmelding

A obesidade é definida como excesso de gordura corporal e não apenas pelo peso corporal excessivo (World Health Organization, 1995). O diagnóstico de um adolescente obeso é clínico, utilizando-se de indicadores do excesso de gordura corporal. O indicador mais comum é o IMC, obtido pela relação entre peso/altura2, avaliado de acordo com sexo e idade. Considera-se como sobrepeso o IMC equivalente a ≥1 desvio padrão, o qual é correspondente ao percentil 85. Aos 19 anos, este ponto corresponde ao IMC 25,4 kg/m² para os meninos e 25,0 kg/m² para as meninas. Esses valores são equivalentes ao critério de sobrepeso para adultos (≥ 25,0 kg/m²). Para o diagnóstico de obesidade, utilizam-se ≥β desvios padrão (29,7 kg/m² para ambos os sexos) equivalente ao percentil 97, bem próximo ao valor para adultos (≥ 30,0 kg/m²) (World Health Organization, 2007) (Quadro 2).

Quadro 2. Classificação do estado nutricional de adolescentes em escore-Z. Classificação do Estado

Nutricional Valores de Referência

Baixo Peso < Escore-z -2

Eutrófico ≥ Escore-z -2 e < Escore-z +1

Sobrepeso ≥ Escore-z +1 e < Escore-z +2

Obesidade ≥ Escore-z +2

Fonte: World Health Organization (2007).

O diagnóstico da obesidade pode ser feito de forma mais acurada pela avaliação do percentual de gordura corporal, sendo que valores ≥β5% para meninos e ≥γ0% para meninas são considerados como excesso de gordura corporal (Willian, 1992) (Quadro 3).

14

Quadro 3. Classificação da porcentagem de gordura corporal de adolescentes,

segundo sexo.

Fonte: Willian (1992).

A obesidade pode ser classificada, quanto a sua distribuição corporal, como androide e ginoide. A forma androide se caracteriza pelo excesso de gordura principalmente na região do tórax e do abdômen. A forma ginoide ocorre pelo depósito excessivo de gordura, maioritariamente, na região glútea e nas coxas (Vague,1956).

A obesidade androide, também nominada do tipo abdominal ou central, tem sido considerada um sério problema de saúde pública, pois tem apresentado maior aumento que a obesidade geral entre adolescentes (Mccarthy et al, 2003; Moreno et al, 2005; Li et al, 2006; Mccarthy e Ashwell, 2006; Wardle et al, 2006; Singhal et al, 2010; Janssen et al, 2011).

Os principais fatores associados a este aumento expressivo da obesidade são os de causa ambiental, incluindo a maior dependência de alimentos processados, a alimentação fora do lar, aumento no consumo de alimentos ricos em açúcares simples e gordura, redução da prática de atividades físicas (Popkin et al, 2012), ingestão de bebidas alcoólicas e estresse (Despres et al, 2008). Combinados a estes, outros fatores etiológicos são a idade, distúrbios neuroendócrinos, hormônios esteroides e fatores genéticos (Despres et al, 2008; Wagner et al, 2013).

Apesar da distribuição da gordura corpórea ser um relevante fator de risco para o aparecimento de doenças, independentemente da quantidade de gordura corporal total, deve- se considerar a limitação de pontos de corte ainda não estabelecidos para adolescentes (Pereira, 2008). Pontos de corte para perímetro da cintura foram propostos por Taylor et al (β000) (≥percentil 80) para a faixa etária de γ a 19 anos na Nova Zelândia, por McCarthy et al (β001) (≥percentil 85: sobrepeso; ≥percentil 95:obesidade) para a população de 5 a 16 anos na Grã-Bretanha e por Fernandez et al (2004) (≥percentil 90) para a população americana de β a 18 anos.

Por sua vez, a Federação Internacional de Diabetes propõe ≥percentil 90 de perímetro da cintura (da própria população, específico por sexo e idade) para classificação da obesidade abdominal, em adolescentes de 10 a 16 anos. Para aqueles com idade ≥16 anos, os pontos de corte recomendados são os mesmos para adultos, sendo perímetro da cintura ≥80 cm para o

Classificação % Gordura Corporal

Feminino Masculino

15 sexo feminino e ≥94 cm para o masculino (International Diabetes Federation, 2007). De Ferranti et al (2004) propõem um ponto de corte mais sensível para diagnóstico da obesidade central, utilizando o perímetro da cintura ≥percentil 75 (da própria população, específico por idade e sexo).

A utilização do perímetro da cintura ajustado pela estatura permite o uso da RCE ≥0,50 como proposta de diagnóstico do excesso de gordura abdominal em todas as idades (>5anos) e em ambos os sexos, independentemente da raça/etnia. As vantagens do emprego da RCE é o uso de um ponto de corte único, com a mensagem educativa ―mantenha a sua cintura a menos da metade da sua estatura‖ (McCarthy e Aswhell, β006).

A demanda por instrumentos capazes de avaliar e melhor definir a obesidade tem crescido na área da saúde, devido ao aumento epidêmico da obesidade e do risco de morbidades associadas (McCarthy et al, 2014).

Os efeitos adversos da obesidade iniciam-se na infância e adolescência e incluem desde puberdade precoce, distúrbios psicossociais, problemas ortopédicos, distúrbios dermatológicos, apneia do sono, até alterações metabólicas, como resistência à insulina, diabetes tipo 2, dislipidemias, doença gordurosa hepática não alcoólica e hipertensão arterial (Manna et al, 2006; Lamounier et al, 2009).

Segundo a Federação Internacional do Diabetes (IDF, 2007), a presença da obesidade abdominal e de pelo menos mais dois fatores de risco cardiometabólico, compreendendo hipertrigliceridemia, baixos níveis de HDL, hipertensão arterial e hiperglicemia, caracteriza a síndrome metabólica, a qual já vem sendo apresentada por crianças e adolescentes, com aumento do risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares.

Outros autores também consideram a gordura abdominal, principalmente do tipo visceral, um fator de risco independente para a síndrome metabólica (Bergmanet al, 2007). Um dos mecanismos que explicam o papel desta localização de gordura como geradora de maior risco é que os adipócitos desta região são mais resistentes ao efeito antilipolítico da insulina. Além disso, estão mais próximos da circulação portal, liberando maiores concentrações de ácidos graxos livres, que resulta em maior síntese pelo fígado de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL), aumento na gliconeogênese e diminuição no clearance de insulina, favorecendo a ocorrência de hiperinsulinemia e resistência à insulina, as quais se associam a um perfil inflamatório e trombogênico (Freedman et al, 1995; Oliveira et al, 2004; Desprese Lemieux, 2006; Despres et al, 2008; Reyes et al, 2011; Tsuriya et al, 2011). A hiperatividade do sistema nervoso simpático em obesos pode também contribuir

16 para a liberação excessiva de ácidos graxos na circulação portal e aumentar a resistência à insulina nos tecidos hepático e muscular (Bergman et al, 2007).

A hiperinsulinemia também tem importante papel na ativação do sistema renina- angiotensina, aumentando a angiotensina II, que eleva o ácido úrico plasmático tanto pela reabsorção de urato como pelo aumento de sua síntese a partir do metabolismo das purinas (Mota et al, 2009).

As concentrações elevadas de triglicerídeos também estão relacionadas à hiperuricemia, devido ao aumento do dinucleotídeo fosfato de nicotinamida-adenina (NADPH) necessário na síntese de ácidos graxos, aumentando a produção de ácido úrico (Braga, 2006).

O ácido úrico, em elevadas concentrações, induz o fator nuclear Kappa B e a proteína quimioatrativa de monócitos, envolvidos no processo inflamatório presente na resistência à insulina e na aterosclerose (Mota et al, 2009). Em crianças obesas, têm-se observado maiores concentrações de ácido úrico quando comparadas às eutróficas (Saad et al, 2006). Ademais, valores aumentados de RCQ foram associados positivamente com as concentrações de ácido úrico em crianças e adolescentes de 6 a 17 anos (Gillum, 1987).

Estudos clínicos e epidemiológicos apontam que a obesidade, principalmente a abdominal, consiste em um fator de risco para diversas alterações metabólicas e doenças associadas. Por outro lado, tem sido proposto que o depósito de gordura na região periférica constitui fator de risco inverso e independente para desfechos de morbidade e mortalidade. Em estudo de base populacional foi observado que o papel protetor do quadril excedeu a associação positiva do perímetro da cintura com fatores de risco cardiometabólico e diabetes tipo 2 em adultos (Lissner et al, 2001). Noutro estudo semelhante, o perímetro do quadril apresentou associação oposta com diabetes, dislipidemias e hipertensão não diagnosticadas em ambos os sexos, mesmo após ajuste por idade, IMC e perímetro da cintura (Snijder et al, 2004). O perímetro do quadril também foi associado inversamente e de forma independente com distúrbios aterotrombóticos e diabetogênicos em mulheres com excesso de peso, sendo tal relação mediada pelo tecido adiposo gluteofemoral e pela massa muscular da coxa (Rocha et al, 2008). Em adolescentes do sexo feminino de 10 a 16 anos, o tecido adiposo femoral avaliado por ressonância magnética, foi inversamente associado às concentrações de triglicerídeos (r=0,51; p<0,05) e de lipoproteína de baixa densidade (LDL) (r=0,56; p<0,05) (Caprio et al, 1996).

A estatura explica parcialmente as associações protetoras do quadril (Snijder _{et al,} 2004). As outras hipóteses incluem que o tecido adiposo desta região é mais sensível ao

17 estímulo antilipolítico, quando comparado ao tecido adiposo visceral. Tal diferença, combinada à maior atividade da lipase lipoproteica nos adipócitos desta região, promove a captação de ácidos graxos da circulação, protegendo o fígado, pâncreas e músculos do acúmulo ectópico de gordura (Ravussin et al, 2002). Os resultados enfatizam a importância do perímetro do quadril associado ao da cintura na predição da síndrome metabólica, devendo ser utilizados em estudos epidemiológicos (Snijder et al, 2004).

Em função das várias desordens metabólicas relacionadas à obesidade, a duração da mesma constitui importante fator de risco. O excesso de adiposidade, acompanhado pelos fatores de risco para doenças cardiovasculares, tende a persistir desde a tenra idade até a vida adulta, levando a maior ocorrência de morbidade e mortalidade nesta fase (Sinaiko et al, 1999).

Portanto, a identificação precoce da obesidade abdominal deve ser recomendada nas políticas de saúde pública e utilizada na prática clínica, ao mesmo tempo em que a avaliação da gordura periférica parece ser de interesse, diante do exposto anteriormente.