Segundo a American Dental Association, o termo disfunção temporomandibular é um termo coletivo que serve para designar uma série de doenças que comprometem a articulação
temporomandibular, os músculos que movimentam a mandíbula e as estruturas associadas. Também para Ash, Ramfjord e Schmidseder (2007) e Barros e Rode (1995), as disfunções temporomandibulares compreendem uma vasta gama de condições clínicas, freqüentemente justapostas, que podem envolver as articulações temporomandibulares ou o sistema neuromuscular associado às funções mandibulares. Elas são conceituadas por Maciel (1996) como um conjunto de manifestações clínicas objetivas e subjetivas associadas a comprometimento nos tecidos articulares e/ou musculares.
Quanto à etiologia, Sonis et al. (1996) afirma que a grande maioria das disfunções das ATMs são de caráter funcional e resultam de uma interação complexa entre diversas variáveis, incluindo estresse psicológico, bruxismo, espasmo muscular, desarmonia da oclusão e agressão iatrogênica. Até o momento, não há identificação de uma causa universal e não ambígua da DTM. Por essa razão, a maioria dos fatores discutidos não é causal provada, mas sim, que têm associação com as disfunções. Os fatores que aumentam o risco da DTM são denominados predisponentes; aqueles que causam sua instalação, são chamados de iniciação; e aqueles que interferem na cura ou aumentam a progressão da mesma, são denominados perpetuantes (ASH, RAMFJORD e SCHMIDSEDER, 2007; LEEUW, 2010).
Segundo Okeson (1998; 2008), um em cada quatro indivíduos de uma população geral terá consciência de algum sintoma de DTMs. Este autor relata estudos epidemiológicos que encontraram média de 40% a 60% da população com pelo menos um sinal detectado relacionado com DTM, que atinge principalmente indivíduos com idade entre 20 e 40 anos. Steenks e Wijer (1996), em pesquisas realizadas na Finlândia, chegaram à conclusão de que as manifestações das disfunções ocorrem em todos os grupos etários, que não existem diferenças quanto à freqüência entre os sexos e que os sinais são mais freqüentes do que se admite até então. Os sinais e sintomas também são observados em crianças e adolescentes, porém com menor frequência (LERESCHE, 1997). Na visão de Seger (1998), as mulheres costumam procurar mais ajuda profissional que os homens quando apresentam os sintomas, o que pode erroneamente apontar uma prevalência no sexo feminino.
Vários sinais e sintomas podem ser vistos em pacientes que apresentam DTM, mas, classicamente, a dor facial ou cervical, movimentos mandibulares limitados ou assimétricos, dor nas ATMs e/ou nos músculos mastigatórios e sons anormais (estalidos e crepitação) são os mais comuns (STEENKS e WIJER, 1996; OKESON, 1998). Para Minori (1995) e Ash, Ramfjord e
Schmidseder (2007), a dor é o sintoma de maior incidência, ela acomete de 70% a 80% de todos os pacientes - em geral, localizada nos músculos da mastigação, área pré-auricular e/ou articulação temporomandibular. Okeson (2008) descreve que essas disfunções geralmente seguem uma trajetória de eventos progressivos, que vão desde a articulação normal saudável até chegar a uma doença articular degenerativa, passando por um desenrolar contínuo de sinais, onde encontramos condições que permitem um desvio do disco no côndilo, hiperatividade muscular (ocasionando uma tração ântero-medial do disco e afinamento de sua borda posterior), alongamento crescente dos ligamentos retrodiscais inferiores e do disco, deslocamento funcional deste e retrodiscite (inflamação dos tecidos retrodiscais).
As condições patológicas da articulação temporomandibular podem ser conseqüência de fatores genéticos, congênitos ou adquiridos. Os distúrbios adquiridos podem ser devidos a eventos traumáticos, infecções, neoplasias e radiações. Porém, existem distúrbios onde a origem não se relaciona com nenhum desses fatores - são descritos como alterações miofuncionais da articulação temporomandibular (MONGINI, 1998). Além desses fatores, há outros contribuintes anatômicos, sistêmicos, fisiopatológicos e psicossociais que podem reduzir suficientemente a capacidade adaptativa do sistema mastigatório e causar disfunções temporomandibulares (ASH, RAMFJORD e SCHMIDSEDER, 2007; LEEUW, 2010).
O sistema de classificação para diagnóstico das DTMs está em constante desenvolvimento e atualização, foi desenvolvido pela American Academy of Orofacial Pain (MCNEILL, 1993; LEEUW, 2010) proposto em adição à Classificação e Critérios Diagnósticos de Cefaléia, Neuralgias Craniais e Dor Orofacial (OKESON, 1998; SHIFFMAN e GROSS, 2001). Pode-se visualizar então, o conjunto das disfunções temporomandibulares na classificação de diagnóstico da IHS (Internacional Headache Society) como item 11 da classificação principal - Cefaléia ou
dor orofacial associada à desordem no crânio, pescoço, olhos, orelhas, nariz, seios paranasais, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas. Conforme Okeson (1998) e Maciel (1996)
são ainda subdivididas em desordens da articulação (11.7) e desordens musculares (11.8) como podem ser observadas abaixo.
11.7 Desordens articulares da articulação temporomandibular
11.7.1 Desordens de desenvolvimento ou congênitos 11.7.1.1 Aplasia
11.7.1.2 Hipoplasia 11.7.1.3 Hiperplasia 11.7.1.4 Neoplasia
11.7.2 Desordens de desarranjo de disco
11.7.2.1 Deslocamento do disco com redução 11.7.2.2 Deslocamento do disco sem redução 11.7.3 Deslocamento da articulação temporomandibular 11.7.4 Desordens inflamatórias 11.7.4.1 Capsulite/Sinovite 11.7.4.2 Poliartrite 11.7.5 Desordens não-inflamatórias 11.7.5.1 Osteoartrite primária 11.7.5.2 Osteoartrite secundária 11.7.6 Anquilose
11.7.7 Fratura (processo condilar)
11.8 Desordens dos músculos da mastigação
11.8.1 Dor miofascial 11.8.2 Miosite 11.8.3 Mioespasmo
11.8.4 Mialgia local não classificada 11.8.5 Contratura miofibrótica
11.8.6 Neoplasia dos músculos mastigatórios
Os objetivos de tratamento das DTMs incluem a redução da dor e da sobrecarga, a restauração das funções e o retorno às atividades diárias normais (LEEUW, 2010). Para tanto, a avaliação das DTMs é realizada clinicamente, mas também são utilizados exames complementares (por exemplo, raio-x, ressonância magnética, tomografia computadorizada) para confirmação do diagnóstico, e/ou ainda, por meio de índices ou questionários, como o índice clínico proposto por Helkimo (1974). Dworkin et al. (1992) propuseram o RDC/TMD (Research
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), na qual se observa uma revisão extensa
sobre o assunto, técnicas de avaliação, classificação e especificações sobre as DTMs. Este protocolo é descrito no capítulo 3 (Material e Método) como um instrumento da presente pesquisa.
2.3 Visão
A visão é uma habilidade única do sistema sensorial capaz de prover informações estáticas e dinâmicas sobre o ambiente (próximo e distante) quase instantaneamente onde o indivíduo vive e locomove-se (PATLA, 1997). Pode-se dizer que a visão normal é o único sentido que capta informações sobre as características e localização de objetos em diferentes distâncias, mesmo inanimados. Segundo aquele autor, estimativas sobre as taxas de informação
contendo intensidade luminosa, direção, freqüência e polarização transmitidas pelo sistema visual têm amplitude entre 106 e 108 bits/segundo. E, por isso, segundo citação de Bittencourt e Hoehne (2006), a visão é considerada a grande promotora da integração do indivíduo em atividades motoras, perceptivas e mentais e a perda da mesma pode provocar marcantes alterações, diminuindo sua capacidade de adaptação na sociedade. Informações aprofundadas sobre a óptica da visão, funções receptora e neural da retina, neurofisiologia central da visão podem ser obtidas em consulta a Guyton (1992). Desta forma, este estudo enfocará essencialmente a deficiência visual total (cegueira).