abordados na seção subseqüente.
3.5 Dimensões e Subdimensões do Desempenho Hospitalar Influenciadas pelas Práticas da Acreditação
Os estudos sobre o impacto causado pela Acreditação no desempenho hospitalar revela-se heterogênea em termos de resultados obtidos e das dimensões e subdimensões de desempenho afetadas (JAAFARIPOOYAN et al., 2011).
Schmaltz et al. (2011), ao comparar indicadores de uma amostra de 154 hospitais dos EUA, observou que hospitais Acreditados demonstraram desempenho superior ao de hospitais não Acreditados, apresentando melhores resultados em 13 de 16 indicadores avaliados. A dimensão de desempenho significativamente mais afetada pelas práticas de Acreditação, segundo os autores, foi a de Efetividade quanto às subdimensões Segurança (erros de medicação, incidência de reação adversa a medicamentos, taxa de infecção) e Eficácia (taxa de mortalidade, taxa de reinternação, taxa de alta em 48 horas).
Os mesmos autores destacam, ainda, que a Acreditação gera como impacto- chave, no desempenho hospitalar, a realização de ações de preservação da segurança dos usuários (gestão de riscos), como mapeamento de riscos e eventos adversos dos serviços, uso de dispositivos de gestão à vista (pulseiras, carimbos, placas e identificação de leitos, etc.), uso de protocolos (procedimentos documentados) de prevenção de riscos e eventos adversos, uso de registros de ocorrência de eventos adversos, etc. Essas ações melhoraram, conseqüentemente, o desempenho da subdimensão Segurança da dimensão Efetividade.
A melhoria do desempenho hospitalar quanto à Efetividade, por meio das práticas de Acreditação, foi observada por Braithwaite et al. (2011), Jardali et al. (2008), Lopes (2007), Nishikuni e Minuci (2006), Smits et al. (2007) e Daucourt e Michel (2003).
Para Braithwaite et al. (2011) o principal impacto produzido pela Acreditação ao desempenho hospitalar é a geração de melhorias na segurança dos usuários quanto à gestão de riscos e eventos adversos que prejudiquem a saúde e a integridade física desses indivíduos. Jardali et al. (2008) a dimensão Efetividade apresentou diferenças estatísticas significativas independentes do porte dos 59 hospitais libaneses da amostra ( p< 0,04), especialmente quanto às subdimensões Eficácia (reinternações) e Continuidade do Tratamento.
Lopes (2007), em um survey com 224 profissionais de um hospital Acreditado e 144 profissionais de um hospital não Acreditado, observou que a dimensão Efetividade (especialmente quanto à subdimensão Segurança) apresentou a segunda maior diferença estatística em termos de impacto gerado pela Acreditação no desempenho hospitalar, sendo superada apenas pela Eficiência Operacional. Smits et al. (2007) em um survey com 402 hospitais franceses observou que a dimensão Efetividade (subdimensão Eficácia) apresentou a segunda maior diferença estatística dentre as dimensões (Eficiência, Efetividade, Financeira, Orientação aos Clientes e Outcomes) atrás apenas da Dimensão de Orientação aos Clientes.
Nishikuni e Minuci (2006) avaliaram o desempenho da dimensão Efetividade de 146 hospitais brasileiros, comparando os resultados dos indicadores desta dimensão e os da dimensão Orientação ao Pessoal de hospitais com selo CQH (Compromisso da Qualidade
Hospitalar) e sem este selo. Nos resultados dos indicadores de Efetividade, os hospitais com selo obtiveram desempenho significativamente melhores, especialmente quanto à reinternações, taxa de mortalidade e taxa de infecção. Daucourt e Michel (2003) reforçam tal conclusão em survey realizado por meio da análise de relatórios com os resultados dos indicadores de 100 hospitais franceses. Tal análise revelou resultados estatisticamente significativos para Efetividade em relação às subdimensões Eficácia e Segurança.
A Dimensão de Eficiência Operacional do desempenho hospitalar é tida na literatura como a mais influenciada pelas práticas da Acreditação. Tal tendência foi observada nos trabalhos de Campos, Gastal e Couto (2008), Jardali et al. (2008), Macinati (2008), Lopes (2007), Nishikuni e Minuci (2006), Suraratdecha e Okunade (2006) e Dilber et al. (2005).
Nishikuni e Minuci (2006) ao analisarem uma amostra de 133 hospitais brasileiros, comparando-os, quanto à Eficiência Operacional desses hospitais, antes e depois da obtenção do selo CQH, obtiveram evidências estatisticamente significativas de que instituições, após a adoção do selo, passaram a apresentar melhores resultados. Esses autores afirmam que as principais diferenças observadas foram tempos médios de internação significativamente menores e taxas de rotatividade de leitos significativamente maiores.
A partir desses dados, os mesmos autores afirmam que a adoção do CQH produz melhorias significativas na dimensão Eficiência Operacional dos hospitais. Tal estudo, porém, restringiu-se à análise da evolução dos indicadores dessa dimensão ao longo do tempo, comparando os resultados antes e depois da adoção do selo do CQH.
Assim, o trabalho realizado nesta tese difere-se do estudo de Nishikuni e Minuci (2006) na medida em que busca avaliar o impacto da Acreditação sobre as dimensões que compõem o desempenho hospitalar, sem focalizar apenas uma delas, aferindo para tal, por meio de um questionário estruturado em escala Likert, a percepção dos gestores hospitalares a respeito das melhorias produzidas a partir da obtenção da Acreditação pelo hospital, em comparação ao período em que a instituição não possuía tal certificado.
Jardali et al. (2008), Macinati (2008), Suraratdecha e Okunade (2006), Campos, Gastal e Couto (2008) e Dilber et al. (2005) destacam, ainda, outras melhorias decorrentes da Acreditação associadas à Dimensão de Eficiência Operacional, como aumento da produtividade (número de atendimentos por dia, rotatividade de leitos, etc.) e redução de tempo de ciclo (taxa de cancelamento de cirurgias, tempo médio de internação, etc.). Já Lopes (2007) obteve diferenças significativas, quanto à redução de desperdícios para custos e medicamentos, entre hospitais com Acreditação e sem Acreditação.
Outra dimensão influenciada pelas práticas de Acreditação é a de Orientação aos usuários. Tal influência foi observada por Braithwaite et al. (2011), Jaafaripooyan et al. (2011), Macinati (2008) e Lopes (2007) os quais identificaram diferenças estatísticas significativas, especialmente, quanto à subdimensão de satisfação dos usuários. Para Macinati (2008), a Acreditação melhora a satisfação dos usuários e a capacidade do hospital em determinar e atender as necessidades e expectativas dos usuários, por meio da identificação do perfil da comunidade atendida. Isso ocorre, pois a Acreditação permite a definição do perfil epidemiológico da instituição no qual mapeia-se o perfil dos atendimento prestados (tipos de doença mais atendidos, faixa etária de usuários mais atendida, gênero, etc.).
A dimensão Financeira do desempenho hospitalar, por sua vez, não sofre interferência das práticas de Acreditação (SCHMALTZ et al., 2011; MACINATI, 2008; CAMPOS; GASTAL; COUTO, 2008). Schmaltz et al. (2011) comparou indicadores financeiros em um survey com hospitais Acreditados e não Acreditados e não identificou diferenças estatísticas significativas entre os hospitais. Macinati (2008) observou que as subdimensões da dimensão Financeira são as de menor correlação com as práticas de Acreditação, não havendo relação estatística significativa entre ambas.
Já para Campos, Gastal e Couto (2008), o desempenho financeiro de um hospital não é afetado diretamente pela Acreditação, mas sim por fatores como tipo de propriedade (pública, privada, lucrativa, não lucrativa, etc.), acesso a fontes de financiamento, tipo de procedimentos (predomínio de casos clínicos ou cirúrgicos), severidade dos casos atendidos, metodologia de custeio utilizada, sistema de informação dos usuários, poder de precificação do SUS e das operadoras de planos de saúde, etc.
Por fim, Orientação ao Pessoal é outra dimensão do desempenho hospitalar não afetada pelas práticas da Acreditação, conforme observado por Braithwaite et al., (2011), Jardali et al. (2008), Lopes (2007) e La Forgia e Couttolenc (2009). Neste caso, Braithwaite et
al. (2011) concluem que a relação entre tal dimensão e a Acreditação não é estatisticamente significativa (p= 0,110). Jardali et al. (2008) e La Forgia e Couttolenc (2009) não observaram diferenças estatísticas significativas apresentadas pelos indicadores associados à Dimensão Orientação ao Pessoal (absenteísmo, satisfação e rotatividade de pessoal).
Lopes (2007), ao comparar a gestão de um hospital Acreditado com a de um hospital não Acreditado, concluiu que as diferenças estatísticas nos resultados obtidos para ambos os hospitais na dimensão de Orientação ao Pessoal não foram significativas. Para o autor, esta dimensão apresentou os resultados mais inferiores à mediana, evidenciando mudanças pouco significativas no desempenho de tal dimensão antes e depois da obtenção do
certificado de Acreditação, especialmente quanto às subdimensões de satisfação dos profissionais, comprometimento e envolvimento, proposição de sugestões de melhoria.
O Quadro 3.2 apresenta, em síntese, os trabalhos mais relevantes, dentre os 64 artigos encontrados na revisão bibliográfica sistematizada, sobre a relação de influência entre as práticas de Acreditação e as dimensões do desempenho hospitalar, indicando o grau de influência identificado segundo diferentes autores e o método utilizado pelos mesmos.
Dimensões do Desempenho Hospitalar Grau de Influência das Práticas de Acreditação na Dimensão
Autores que Identificaram o Grau de Influência
Método Utilizado pelos Autores Eficiência Operacional Estatisticamente Significativa Braithwaite et al. (2011) Revisão bibliográfica sistematizada (42 referências) Schmaltz et al. (2011) Survey em 154 hospitais
dos EUA Nishikuni e Minuci (2006) Survey em 146 hospitais
brasileiros Lopes (2007) Survey em 2 hospitais de Portugal - 1 Acreditado (224 profissionais entrevistados) e 1 hospital não Acreditado
(144 profissionais entrevistados) Jardali et al. (2008) Survey em 59 hospitais
do Líbano Macinati (2008) Survey em 148 hospitais
da Itália Suraratdecha e Okunade (2006) Survey em 80 hospitais
da Thailandia Campos, Gastal e Couto (2008) Estudo de Casos em 4 hospitais do Brasil
Dilber et al. (2005) Surveyda Turquia em 50 hospitais
Financeira
Estatisticamente Não Significativa
Schmaltz et al. (2011) Survey em 154 hospitais dos EUA Macinati (2008) Survey em 148 hospitais da Itália Campos, Gastal e Couto (2008) Estudo de Casos em 4 hospitais do Brasil
Efetividade Estatisticamente Significativa
Braithwaite et al. (2011) Revisão bibliográfica sistematizada (42 referências) Schmaltz et al. (2011) Survey em 154 hospitais dos EUA
Jardali et al. (2008) Survey em 59 hospitais libaneses
Lopes (2007)
Survey em 2 hospitais de Portugal - 1 Acreditado
(224 respondentes) e 1 hospital não Acreditado
(144 respondentes) QUADRO 3.2. Influência da Acreditação nas Perspectivas do Desempenho hospitalar, segundo autores (Continua)
Dimensões do Desempenho Hospitalar Grau de Influência das Práticas de Acreditação na Dimensão
Autores que Identificaram
o Grau de Influência Método Utilizado pelos Autores
Efetividade Estatisticamente Significativa
Smits et al. (2007)
Estudo de Casos com 5 manuais de Acreditação (EUA, Canadá, França,
Austrália e Brasil) Nishikuni e Minuci (2006) Survey em 146 hospitais brasileiros
Daucourt e Michel (2003)
Survey por meio da análise de indicadores de
relatórios anuais de Acreditação de 100 hospitais franceses
Orientação aos
Usuários Estatisticamente Significativa
Braithwaite et al. (2011) Revisão bibliográfica sistematizada (42 referências)
Jaafaripooyan et al. (2011)
Survey em hospitais dos EUA, Austrália e Irã e
entrevistas com 25 acadêmicos dos EUA e
Reino Unido especialistas em
Acreditação Macinati (2008) Survey em 148 hospitais
da Itália Lopes (2007) Survey em 2 hospitais de
Portugal Smits et al. (2007)
Estudo de Casos com 5 manuais de Acreditação (EUA, Canadá, França,
Austrália e Brasil)
Orientação ao
Pessoal Estatisticamente Não Significativa
Braithwaite et al. (2011) Revisão bibliográfica sistematizada (42 referências) Jardali et al. (2008) Survey em 59 hospitais
libaneses Lopes (2007) Survey em 2 hospitais de
Portugal La Forgia e Couttolenc (2009) Survey em 146 hospitais
do Brasil QUADRO 3.2. Influência da Acreditação nas Dimensões do desempenho hospitalar, segundo autores
Portanto, a partir das informações apresentadas no Quadro 3.2, é possível observar o impacto das práticas da Acreditação em três dimensões do desempenho hospitalar (Eficiência Operacional, Efetividade e Orientação aos Usuários), com exceção da dimensão Financeira e de Orientação ao Pessoal.
4. MÉTODO DE PESQUISA
Este capítulo apresenta o método de pesquisa utilizado, bem como a justificativa da escolha, a técnica de pesquisa, a população de estudo, critérios para a composição e seleção da amostra e as técnicas estatísticas de análise de dados selecionadas. Em seguida, apresenta-se e descreve-se, a composição do modelo conceitual de pesquisa em termos das variáveis envolvidas, constructos e relacionamentos entre variáveis, além de descrever e especificar as hipóteses de pesquisa analisadas na tese, bem como os respectivos problemas de pesquisa envolvidos em cada uma das hipóteses propostas.