Plano A
Para prevenir a desidratação no domicílio
Plano B
Para tratar a desidratação por via oral
Plano C
Para tratar a desidratação grave
Explique as três regras para o manejo adequado da diarréia no domicílio: 1. Dar mais líquido do que habitual- mente, para prevenir a desidratação: • O paciente deve tomar líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, chás, sucos e sopas) ou sais de rei- dratação
• Oral (SRO), após cada evacuação diarréica
2. Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição: • Continuar o aleitamento materno • Se a criança não mamar, continuar com leite habitual
• Manter a dieta normal para as crianças maiores de 4 meses, que comem alimentos sólidos, e também para os adultos
1. Administrar SRO
Quantidade aproximada de SRO para as primeiras 4 horas:
• A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente • O SRO deverá ser dado continuamen- te, até que desapareçam os
sinais de desidratação
• Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber 50 a 100ml/kg no período de 4 a 6 horas
2. Observar o paciente continua mente durante a reidratação e ajudar a família a dar soro oral
3. Durante a reidratação, reavaliar o paciente. Usar o “quadro para avaliação do estado de hidratação do paciente”: • Se não apresentar sinais de desi- dratação, use o Plano A
• Se continuar desidratado, repetir o Plano B por mais 2 horas e reavaliar o paciente
Tratamento para pacientes menores de 5 anos
Fase rápida
Solução (1:1) Volume total administraçãoTempo de
Metade de soro glicosado a 5% e metade de soro fi siológico
100ml/kg 2 horas
Avaliar o paciente continuamente, assim que puder beber, iniciar o SRO, mantendo a hidra-
tação por via venosa.
Fase de manutenção e reposição
Volume para manutenção (SG a 5%) 4:1 (SF) 100ml/kg/24 horas + + Volume para reposição (SG a 5%) 1:1 (SF)50ml/kg/24 horas + + KCL a 10% 2ml/100ml
Secretaria de Vigilância em Saúde Sinais de perigo • Piora da diarréia • Recusa de alimentos • Vômitos repetidos • Febre • Muita sede • Sangue nas fezes
Os pacientes devem receber soro oral (SRO) no domicílio se:
•Estiverem desidratados e receberem alta •Não puderem voltar ao serviço de saúde •Vierem de áreas afetadas por cólera
Plano C
4. Aproveitar a permanên- cia do paciente ou acom- panhante no serviço de saúde para ensinar a: • Reconhecer os sinais de desidratação
• Preparar e administrar o SRO
• Praticar medidas de hi- giene pessoal e domiciliar
1º Soro fi siológico 30ml/kg 30 minutos 2º Ringer lactato
ou solução polie-
letrolítica 70ml/kg
2 horas e 30 minutos Avaliar o paciente continuamente. Se não estiver melhorando, aumentar a velocidade de infusão
Fase de manutenção
• Quando o paciente puder beber (geralmente em 2 a 3 horas), iniciar o SRO mantendo-se a hidrata- ção por via endovenosa com 20ml/kg/dia • Observar o paciente durante, pelo menos, 6 horas
• Retirar a via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir o SRO sufi ciente para man- ter-se hidratado
• A quantidade de SRO necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações
• Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida é maior nas primeiras 24 horas do tratamento, es- pecialmente nos pacientes com desidratação grave • Como orientação, considerar a quantidade média de SRO necessária para estes pacientes, entre 250- 500ml (SRO/kg de peso/24horas)
Idade
Quantidade de (SRO) que deve ingerir após cada evacuação diarréica Quantidade de (SRO) para levar ao domicílio Os pacientes desidrata- dos deverão permanecer na unidade de saúde até
Os pacientes desidratados deverão permanecer no serviço de saúde até que não haja risco de Menores
de 1 ano 50 – 100ml
1 envelope por dia
• Em caso de desnutrição, iniciar a reidratação e após encaminhar a um serviço de saúde. • Entregar ao responsável
• Marcar a volta do paciente após 5 dias: Se continuar a diarréia, mande-o a um serviço de saúde;
Se a diarréia parou, orientar o responsável para continuar com a alimentação habitual e dar uma refeição adicional ao dia, até que o paciente recupere o estado nutricional
Verifi car temperatura
Se a temperatura for de 39°C ou mais: • Investigar outras causas além da diarréia, por exemplo, pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção urinária, malária em áreas endêmicas e tratar apropriadamente conforme as normas
Uso de medicamento em crianças com diarréia
• Antibióticos devem ser usados somente para casos de diarréia com sangue (desinteria) e comprometimento do estado geral, ou em casos de cólera grave
Em outras condições são inefi cazes e não devem ser prescritos
• Antiparasitários devem ser usados somente para:
- Amebíase, quando o tratamento da desinteria por Shiguella fracassou, ou em casos que se iden- tifi caram nas fezes trofozoítos de E. histo litica englobando hemácias
A observação dos sinais e sintomas é fundamental para classifi car o paciente quanto ao seu estado de hidratação no decorrer da diarréia de qualquer etiologia, inclusive a cau- sada pela cólera, com a fi nalidade de identifi car o grau de desidratação e decidir o plano de reposição. O paciente que inicia seu tratamento com reposição venosa, devido à gravidade da desidratação, ao passar para a hidratação oral deve fi car sob constante avaliação clínica, considerando, inclusive, a possibilidade de seu retorno à reidratação endovenosa.
A hospitalização prolongada é desnecessária e deve ser evitada. Os pacientes em rei- dratação oral podem receber alta desde que a ingesta seja sufi ciente para repor as perdas. No momento da alta, os pacientes devem ser providos com dois ou mais envelopes de SRO e devidamente instruídos com pertinência ao seu preparo e uso, alimentação adequada e ingestão de líquidos.
A experiência demonstra que alguns pacientes que não apresentavam sinais e sinto- mas de desidratação no momento da primeira avaliação, mas mesmo com história de diarréia aquosa e abundante eram liberados para o domicílio após receberem os envelopes de SRO, retornavam ao serviço após 3 a 4 horas apresentando desidratação grave. Assim, deve-se iniciar a administração da solução de SRO na própria unidade de saúde, por um período mínimo de 4 horas antes da liberação. Esses casos devem ser avaliados cuidadosamente, tanto na história clínica quanto no exame físico.
Aspectos epidemiológicos
Até 1991, o Brasil era uma área indene para cólera. A epidemia que atingiu o país, a partir daquele ano, faz parte da progressão da sétima pandemia iniciada em 1961, com um foco epidêmico em Sulawesi, ex-Célebes (Indonésia), que se espalhou por países da Ásia, Oriente Médio, África e regiões da Europa, com eventuais achados nos Estados Unidos, desde a década de 1970. O biotipo El Tor, isolado por Gotschlich, em 1906, advindo de pe- regrinos provenientes de Meca, examinados na estação de quarentena de El Tor, no Egito, é o responsável pela atual pandemia de cólera. Essa pandemia atingiu o continente sul-ame- ricano pelo litoral do Peru, em janeiro de 1991, estendendo-se, em seguida, por todo aquele país e para o Brasil, atingindo finalmente 14 países da América do Sul.
Esta doença, apesar de todo o conhecimento acumulado, continua impondo desafi os não apenas em função das características de seu agente mas, principalmente, pela vulnera- bilidade de grande parcela da população mundial, sobrevivendo em condições de pobreza extrema.
A introdução da cólera em nosso país aconteceu pela selva amazônica, no Alto Soli- mões. A partir daí, alastrou-se progressivamente pela região Norte, seguindo o curso do rio Solimões/Amazonas e seus afl uentes, principal via de deslocamento de pessoas na região. Posteriormente, atingiu as regiões Nordeste e Sudeste, através dos principais eixos rodoviá-
C 6 rios. Sua chegada em áreas indenes e com precárias condições de vida teve quase sempre ca-
racterísticas explosivas. Desde então, passou-se a observar uma alternância de períodos de silêncio epidemiológico e recrudescimento da epidemia. Atualmente, o comportamento da cólera sugere um padrão endêmico, defi nido pela ocorrência regular de casos e fl utuações cíclicas de maior ou menor gravidade, na dependência de condições locais que favoreçam a circulação do Vibrio cholerae.
O registro de casos é maior nos períodos mais secos do ano, quando a baixa do vo- lume de água nos reservatórios e mananciais proporciona a concentração de vibriões. Em algumas áreas, as condições socioeconômicas e ambientais favorecem a instalação e rápida disseminação do Vibrio cholerae. Assim, a defi ciência do abastecimento de água tratada, destino inadequado dos dejetos, alta densidade populacional e carências de habitação, hi- giene, alimentação e educação favorecem a ocorrência da doença.
Nas áreas epidêmicas, o grupo etário mais atingido é o de maiores de 15 anos. Nas áreas endêmicas, a faixa mais jovem. A incidência predomina no sexo masculino, por maior exposição à contaminação ambiental. Os indicadores de morbidade, mortalidade e letalida- de são diferenciados de acordo com as condições socioeconômicas, densidade populacio- nal, meios de transporte, acesso aos serviços de saúde e outras situações de risco.
Desde a sua introdução no país, em 1991, os coefi cientes de incidência de cólera aumentaram progressivamente até 1993, ano em que apresentou o maior valor (39,8 ca- sos/100 mil habitantes), com 670 óbitos e letalidade de 1,11%. A partir de então, observou- se sensível redução do risco, principalmente após 1995, sugerindo a tendência de endemi- zação da doença. No período de 1991 a 2001 atingiu todas as regiões do país, produzindo um total de 168.598 casos e 2.035 óbitos, com registro de grandes epidemias na região Nordeste.
Apesar da intensidade com que a doença atingiu principalmente a região Nordeste, entre os anos de 1992 a 1994, os esforços do sistema de saúde conseguiram reduzir dras- ticamente esses valores a partir de 1995, com o registro, em 2001, de somente sete casos confi rmados (quatro no Ceará e um em Pernambuco, Alagoas e Sergipe). Em 2002 e 2003 não foram detectados casos confi rmados. Em 2004 a cólera recrudesceu no país, com a confi rmação de 21 casos no agreste de Pernambuco, em abril (Figura 1).
A taxa de letalidade, em casos graves de cólera sem tratamento adequado, pode atingir 50%; porém, quando este é instituído correta e precocemente, pode cair para menos de 2%. No período de 1991 a 2004 a letalidade oscilou em torno de 1,3%, apresentando maiores percentuais desde então. Este aumento observado, no entanto, não parece estar ligado a uma deterioração do atendimento ao paciente, mas a uma subnotifi cação importante de
O envolvimento das equipes técnicas de vigilância epidemiológica e ambiental dos três níveis de governo é vital para o desenvolvimento das atividades de prevenção e controle, com a realização da investigação de casos suspeitos, envolvendo a coleta de amostras clíni- cas e da água e do meio ambiente, principalmente nos mananciais que abastecem os siste- mas de captação da água para consumo humano. A monitorização das doenças diarréicas agudas (MDDA) representa a mais importante estratégia para a detecção precoce de casos de cólera. A manutenção do sistema de vigilância epidemiológica integrado e o fortaleci- mento do sistema de vigilância de controle da qualidade da água para consumo humano são as principais ações para garantir que a doença se mantenha sob controle no país.
Vigilância epidemiológica
Objetivos• Reduzir a incidência e a letalidade.
• Impedir ou difi cultar a propagação da doença. • Controlar surtos.
Defi nição de caso Suspeito
Em áreas sem evidência de circulação do V. cholerae patogênico (sorogrupos O1 e O139):
• qualquer indivíduo, independente de faixa etária, proveniente de áreas com ocor- rência de casos de cólera, que apresente diarréia aquosa aguda até o décimo dia de sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o período máximo de incubação da doença);
• comunicantes domiciliares de caso suspeito, defi nido de acordo com o item anterior, que apresentem diarréia;
• qualquer indivíduo com diarréia, independente de faixa etária, que coabite com pes- soas que retornaram de áreas endêmicas ou epidêmicas há menos de 30 dias (tempo correspondente ao período de transmissibilidade do portador somado ao dobro do período de incubação da doença);
• todo indivíduo com mais de 10 anos de idade que apresente diarréia súbita, líquida e abundante. A presença de desidratação rápida, acidose e colapso circulatório reforça a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade operacional do sistema de vigilância epidemiológica permitam, esse limite deverá ser modifi cado para maiores de 5 anos (especifi camente áreas de risco ainda sem casos).
Em áreas com evidência de circulação do V. cholerae patogênico (V. cholerae O1) já isolado em pelo menos cinco amostras de casos autóctones ou de amostras ambientais:
C 6
Confi rmado
Critério laboratorial – indivíduo com diarréia, que apresente isolamento de Vibrio cholerae nas fezes ou vômitos.
Critério clínico-epidemiológico
Em áreas sem evidência de circulação do Vibrio cholerae:
• qualquer indivíduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de área com cir- culação de Vibrio cholerae, que apresente diarréia aquosa aguda até o décimo dia de sua chegada. Este caso será considerado caso importado para a região onde foi atendido, desde que tenha sido afastada laboratorialmente outra etiologia, e autóctone para a região da qual procedeu.
Figura 1. Cólera. Número de casos confi rmados de cólera e coefi ciente de letalidade. Brasil, 1991-2004* Fonte: Coveh/CGDT/Devep/SVS/MS *Dados preliminares 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0 2.103 37.572 60.340 51.324 4.954 1.017 3.044 2.745 4.759 733 7 21 1,57 1,23 1,11 1,06 1,94 2,52 1,77 1,42 1,95 2,73 - - - - % Casos Letalidade 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 Número de casos - -
Observação
paciente adulto, proveniente de área de circulação do Vibrio cholerae, com apenas um exame laboratorial negativo para esta bactéria e sem isolamento de outro agente etiológico, não descarta o caso por se dever considerar a intermitência na eliminação do Vibrio cholerae e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte inadequado da amostra.
O critério clínico-epidemiológico é da maior importância para a vigilância epidemio- lógica, pois permite avaliar a magnitude do evento, monitorar e adotar medidas de controle da doença, conferindo maior agilidade ao processo diagnóstico, aumentando a sensibili- dade do sistema de detecção de casos, diminuindo os custos operacionais do laboratório e liberando-o para o desempenho de outras atividades.
Esse tipo de diagnóstico é feito por meioda avaliação de um caso suspeito, no qual são correlacionadas variáveis clínicas e epidemiológicas capazes de defi nir a confi rmação do caso sem diagnóstico laboratorial. Nessa situação, um exame laboratorial com resultado negativo para cólera não descarta o caso, a menos que tenha sido identifi cado outro agente etiológico.
Descartado – serão considerados descartados todos os casos que não se enquadrem nas defi nições de confi rmados.
Em áreas onde há evidência de circulação do Vibrio cholerae não se faz necessária a coleta de material para exame de laboratório de todos os casos suspeitos. Esses exames são feitos por amostragem (de acordo com a situação epidemiológica local). Nessa situação, cabe ao laboratório monitorar a circulação do Vibrio cholerae, avaliar a resistência aos antibióticos e detectar a introdução de novos sorotipos em casos autóctones ou importados.
Importado – é o caso em que a infecção ocorreu em área diferente daquela onde foi diagnosticado, tratado ou teve sua evolução. Essa situação muda o fl uxo da notifi cação, que deve ser feita para o local de procedência, acompanhada de fi cha de investigação epidemio- lógica já iniciada, para ser completada no que se refere à(s) fonte(s) de infecção e outras informações epidemiológicas relevantes.
Do ponto de vista da vigilância epidemiológica, o caso importado somente merece ser especifi cado como tal em áreas de risco silenciosa ou de baixa incidência, pela pouca pro- babilidade de se contrair a doença nesse local ou por se tratar de caso índice, o qual exige investigação especial para a implantação das medidas de controle.
Portador – indivíduo que, sem os sinais e sintomas ou com forma subclínica, elimina o vibrião por determinado período. É de particular importância para a vigilância epidemio- lógica porque, muitas vezes, é o responsável pela introdução da epidemia em área indene e manutenção da endemia.
C 6 Notifi cação
A ocorrência de casos suspeitos de cólera requer imediata notifi cação e investigação por ser potencialmente grave e poder se manifestar sob a forma de surto, o que impõe a adoção de medidas imediatas de controle. Por se tratar de doença de notifi cação interna- cional, os primeiros casos de uma área devem ser prontamente comunicados por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente − a maioria dos casos (sem desidratação ou com de- sidratação leve a moderada) pode ser tratada no nível ambulatorial. Os casos graves deve- rão ser hospitalizados. Os pacientes com fatores de risco associados (diabetes, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, crianças com desnutrição grave, dentre outros), idosos, gestantes, desacompanhados, residentes em locais distantes, e aqueles sem tolerância oral plena, devem permanecer em observação até a remissão do quadro. Se necessário, realizar a internação.
Qualidade da assistência − o diagnóstico e o tratamento precoce dos casos de cólera são fatores fundamentais para a recuperação do paciente. Além disso, contribuem para a redução da contaminação do meio ambiente e identifi cação dos comunicantes. Assim, os profi ssionais da vigilância devem verifi car se as equipes de assistência estão capacitadas para realizar estes procedimentos corretamente e se as unidades de saúde dispõem de insu- mos para todos os casos. O início da terapêutica independe dos resultados de exames labo- ratoriais. O paciente suspeito, ou com cólera confi rmada, deverá obrigatoriamente iniciar seu tratamento no local onde receber o primeiro atendimento.
Proteção individual − seguir as normas de precauções entéricas para casos hospita- lizados ou ambulatoriais, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário, roupa de cama e desinfecção terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vômitos no domicílio.
Confi rmação diagnóstica − a equipe de vigilância deve orientar ou coletar material para o diagnóstico laboratorial, de acordo com os procedimentos constantes no Anexo I.
Proteção da população − em situações de surto, iniciar imediatamente a distribuição de sais de reidratação oral, hipoclorito de sódio a 2,5%, quando indicado para tratamento da água no nível domiciliar, bem como ações de educação em saúde para alerta à população.
Investigação − é o passo seguinte à notifi cação do caso suspeito e deve ser feita o mais rápido possível. O tempo decorrido entre a notifi cação e a investigação deve ser medido
A investigação de todos os casos suspeitos e confi rmados só deve ser realizada em áreas silenciosas, ou por ocasião do início da epidemia. Com a progressão do processo epidêmi- co e o conseqüente aumento do número de casos, a investigação epidemiológica completa deve ser feita na medida em que os limites operacionais o permitam, sendo imprescindível, contudo, a coleta dos dados clínicos e epidemiológicos mínimos, para caracterização dos casos e monitoramento ambiental.
Identifi cação do paciente − preencher todos os campos da fi cha de investigação epi- demiológica do Sinan relativos a dados gerais, notifi cação individual e residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos Para confi rmar a suspeita diagnóstica
• Caracterizar clinicamente o caso: evolução dos sintomas; características da diarréia e do vômito; grau de desidratação. Deve-se observar se teve início a reidratação oral com líquidos habitualmente disponíveis no domicílio do paciente, com soro caseiro ou sais de reidratação oral industrializado.
• Se indicada a investigação laboratorial, coletar e encaminhar a amostra de fezes ao la- boratório, caso este procedimento ainda não tenha sido efetuado por profi ssionais da unidade de saúde (verifi car se as amostras estão sendo adequadamente coletadas). Para identificação da área de transmissão
• Verifi car a história dos pacientes, com ênfase nos deslocamentos efetuados para áre as atingidas pela cólera, locais de alimentação e condições de saneamento no trabalho e ambiente domiciliar.
• Reconstituir as atividades dos pacientes nos 10 dias que precederam o início dos sintomas: história de deslocamentos no município (urbano/rural), estado e país, e tempo de permanência. Verifi car se a área de estadia dos casos é de ocorrência de cólera.
• História de contato com caso compatível com cólera.
• Realizar levantamento das fontes de abastecimento de água e qual o tratamento dis- pensado.
• Verifi car a situação da disposição dos dejetos e lixo. Para determinação da extensão da área de transmissão
• Realizar levantamento de diarréia, no local de ocorrência de casos suspeitos de có- lera, visando verifi car se há aumento da incidência, principalmente nos maiores de cinco anos.
• Busca ativa nas áreas de provável procedência
❯ em áreas atingidas: no domicílio (contatos), na comunidade (quarteirão, bairro,