Disseny dels instruments d’avaluació

• Coletar as amostras com assepsia e em condições de segurança para o técnico res- ponsável.

• Acondicionar as amostras em recipientes limpos, de preferência esterilizados e her- meticamente fechados. Caso seja amostra de alimento contida em uma embalagem, não transferir para outro recipiente, coletar todo o conjunto.

• Quando a amostra estiver contida em frascos de vidro ou similares que podem que- brar durante o transporte, protegê-los com auxílio de algodão, tiras plásticas com bolhas de ar, caixas de papelão próprias para o envio de pequenas amostras ou outro dispositivo. Vedar ou tampar o recipiente que contém a amostra, garantindo que não ocorrerá vazamento do produto.

• Conservar e transportar as amostras sob refrigeração a 4ºC-8ºC, pois a toxina bo- tulínica é termolábil, podendo ser inativada em temperaturas acima da ambiental. Importante: a única exceção cabe aos casos de botulismo por ferimento, cujas amos- tras devem ser enviadas em temperatura ambiente. O tempo de transporte não deve ultrapassar 48h.

• Todas as amostras devem ser enviadas ao laboratório identifi cadas com os seguintes dados: nome do paciente, tipo de amostra (soro, fezes, alimento, etc.) e fi nalidade do exame (determinação de toxina botulínica, cultura). Cada amostra deve ter um formulário de encaminhamento, determinado por cada laboratório central de saúde pública.

• O laboratório deve ser avisado do envio da amostra, que deverá ser recebida de ime- diato, inspecionada e armazenada de forma adequada até o seu encaminhamento para o laboratório de referência de botulismo.

C 6

CÓLERA

CID 10: A00

Características clínicas e epidemiológicas

Doença infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae. Pode se apresentar de forma grave, com diarréia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e cãibras. Esse quadro, quando não tratado prontamente, pode evoluir para de- sidratação, acidose e colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insufi ciência renal. Entretanto, freqüentemente a infecção é assintomática ou oligossintomática, com diarréia leve. A acloridria gástrica agrava o quadro clínico da doença. A infecção produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado (em torno de seis meses).

Agente etiológico

O Vibrio cholerae O1, biotipo clássico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogi- ma) e o O139, também conhecido como Bengal. Bacilo gram-negativo, com fl agelo polar, aeróbio ou anaeróbio facultativo, produtor de endotoxina.

Acreditava-se que entre todos os sorogrupos conhecidos apenas o O1 era patogênico. Em março de 1993, contudo, o Vibrio cholerae O139 foi identifi cado como responsável por uma epidemia no sul da Ásia. Sorogrupos não O1 do Vibrio cholerae já foram identifi ca- dos em todo o mundo, sabendo-se que podem ocasionar patologias extra-intestinais ou diarréias com desidratação severa semelhante à cólera. No entanto, só estavam associados a casos isolados ou surtos muito limitados. O Vibrio cholerae O139 foi o primeiro Vibrio cholerae não O1 identifi cado como responsável por grande epidemia, com considerável mortalidade. As enterotoxinas elaboradas são similares para o grupo e ocasionam quadros clínicos muito semelhantes. A resistência do biotipo El Tor é maior, o que lhe dá condições de sobreviver por mais tempo no meio ambiente. Multiplica-se melhor e mais rápido em meios de cultura, além de apresentar menor susceptibilidade aos agentes químicos e maior tendência à endemização.

Reservatório

água, pelo manuseio ou por moscas. A elevada ocorrência de assintomáticos (portador sadio), em relação aos doentes, torna importante seu papel na cadeia de transmissão da doença. A contaminação pessoa a pessoa é também importante na cadeia epidemiológica. A variedade El Tor persiste na água por muito tempo, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmissão e circulação. Alguns autores demonstraram, para a produção de infecção, a necessidade de inóculo igual ou maior que 103 _{vibriões em alimentos e maior do}

que 106 _{na água.}

Período de incubação

Pode variar de algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, de 2 a 3 dias. Período de transmissibilidade

Ocorre enquanto houver a eliminação do Vibrio cholerae nas fezes, o que geralmente acontece até poucos dias após a cura. Para fi ns de vigilância, o padrão aceito é de 20 dias. Alguns indivíduos podem permanecer portadores sadios por meses ou até anos, o que os reveste de particular importância porque podem ser responsáveis pela introdução da doen- ça em área indene.

Alguns doentes tornam-se portadores crônicos, eliminando o Vibrio cholerae de for- ma intermitente por meses e até anos.

Susceptibilidade e imunidade

A susceptibilidade é variável e aumenta com fatores que diminuem a acidez gástrica (acloridria, gastrectomia, uso de alcalinizantes e outros). A infecção produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado – em torno de seis meses. Em áreas endêmicas, as repetidas infecções tendem a incrementar a produção da IgA secretora e produzir constantes estímulos à resposta imunológica, capaz de manter a imunidade local de longa duração. Esse mecanismo pode explicar a resistência demonstrada pelos adultos nessas áreas.

Aspectos clínicos e laboratoriais

Doença infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, mani- festa-se de forma variada, desde infecções inaparentes até diarréia profusa e grave. Além da diarréia, podem ocorrer vômitos, dor abdominal e, nas formas graves, cãibras, desidratação e choque. A febre não é manifestação comum. Nos casos graves mais típicos (menos de 10% do total) o início é súbito, com diarréia aquosa, abundante e incoercível, com inúmeras de- jeções diárias. A diarréia e os vômitos, nesses casos, determinam uma extraordinária perda de líquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora. Esse quadro, quando não tratado

C 6 prontamente, pode evoluir para desidratação, acidose, colapso circulatório, com choque hi-

povolêmico e insufi ciência renal. Mais freqüentemente, a infecção é assintomática ou oligos- sintomática, com diarréia leve. A acloridria gástrica agrava o quadro clínico da doença.

Complicações

As complicações na cólera decorrem, fundamentalmente, da depleção hidrosalina imposta pela diarréia e pelos vômitos e ocorrem mais freqüentemente nos indivíduos ido- sos, diabéticos ou com patologia cardíaca prévia. A desidratação não corrigida levará a uma deterioração progressiva da circulação, da função renal e do balanço hidreletrolítico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em conseqüência, sobrevém choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalemia (levando a arritmias), hi- poglicemia (com convulsão e coma em crianças). O aborto é comum no 3º trimestre de gestação, em casos de choque hipovolêmico. As complicações podem ser evitadas com ade- quada hidratação precoce.

Diagnóstico diferencial Com todas as diarréias agudas. Diagnóstico laboratorial

O Vibrio cholerae pode ser isolado a partir da cultura de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomáticos. A coleta do material pode ser feita por swab retal ou fecal, fezes in natura ou em papel de fi ltro. O método de coleta de amostras biológicas pode ser visto no Anexo I. O diagnóstico laboratorial da cólera só deve ser utilizado para a investiga- ção de todos os casos suspeitos quando a área for considerada livre de circulação do agente. Em outra situação, deverá ser utilizado em conjunto com o critério clínico-epidemiológico, que correlaciona as variáveis clínicas e epidemiológicas dos casos de diarréia, sendo capaz de defi nir o diagnóstico, sem investigação laboratorial.

Tratamento

O tratamento fundamenta-se na reposição rápida e completa da água e eletrólitos per- didos pelas fezes e vômitos. Os líquidos deverão ser administrados por via oral ou parente- ral, conforme o estado do paciente.

Formas leves e moderadas – hidratação oral com soro de reidratação oral (SRO). Formas graves – hidratação venosa e oral + antibioticoterapia.

/MS

Perguntar se tem sangue nas fezes

Em caso positivo e com comprometimento do estado geral:

• Tratar o paciente durante 5 dias com Sulfame- toxasol (SMX) com Trimetropim (TPM); crianças: 50mg SMX/kg de peso dividido em duas doses, a cada 12 horas

Adultos: 800mg de SMX a cada 12 horas • Ensinar ao responsável pelo paciente como administrar líquidos e manter a alimentação descrita no Plano A

• Controlar o paciente após 2 dias

• Se houver sangue nas fezes, após 2 dias de tra- tamento com SMX, troque a medicação para ácido nalidixico:

Crianças: 60mg/kg/dia a cada 6 horas durante 5 dias Adultos: 1g, a cada 8 horas, durante 5 dias • Em áreas endêmicas de amebíase, se persistir sangue nas fezes após o tratamento acima, substi- tuir a medicação para Metronidazol

Crianças: 30mg/kg dia divididos em doses a cada 8 horas, durante 5 dias

Adultos: 750mg a cada 8 horas, durante 5 dias (para os casos mais graves, continuar o tratamento até completar 10 dias)

Perguntar quando começou a diarréia

Quando tiver pelo menos 14 dias de evolução: • Referir o paciente ao hospital:

- Se é menor de seis meses

- Se apresentar desidratação, neste caso hidrate-o primeiro e, em seguida, refi ra-o ao hospital • Quando não tiver condições de referência, ensi- nar ao responsável como administrar os líquidos e continuar alimentando o paciente conforme o Plano A

• Garantir a ingestão calórica dando, se possível, seis refeições ao dia

• Marcar a volta do paciente após 5 dias: Se continuar a diarréia, mande-o a um serviço de saúde

Se a diarréia parou, oriente ao responsável para: continuar com a alimentação habitual e dar uma refeição adicional ao dia, até que o paciente recu- pere o estado nutricional

A B C 1. Observe Estado geral Olhos Lágrimas Sede Bem alerta Normal Presentes Bebe normal Irritado, intranqüilo Fundos Ausentes

Sedento, bebe rápido e avidamente

Comatoso, hipotônico Muito fundos e secos Ausentes

Bebe mal ou não é capaz de beber

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