7.5.3. 7.5.3.
7.5.3. 7.5.3. Exames LaboratoriaisExames LaboratoriaisExames LaboratoriaisExames LaboratoriaisExames Laboratoriais
Embora sinais clínicos como circunferência do pescoço aumentada, úvula alongada, palato mole flácido, hipertrofia tonsilar, somados ao quadro de sintomas característicos na SAOS, sejam importantes predictores para a SAOS, a avaliação laboratorial do sono é indispensável para documentar a presença e a gravidade do suposto quadro de DRS 12.
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7.5.3.1. P7.5.3.1. P
7.5.3.1. P7.5.3.1. Polissonografiaolissonografiaolissonografiaolissonografiaolissonografia
A polissonografia nos fornece dados claros sobre o número e o tipo de evento respiratório, o grau de dessaturação da oxi-hemoglobina durante esses eventos, a intensidade de fragmentação do sono, a presença e o tipo de arritmias cardíacas e sua relação com os estágios de sono, e ainda evidencia outras desordens que podem afetar o controle e futuro tratamento da SAOS 70 (Fig. 6).
FIGURA 6 - Hipnograma
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Embora a polissonografia seja atualmente o exame padrão para o diagnóstico dos DRS, pela sua natureza, infelizmente ainda tem custo elevado, requer pessoal altamente treinado, equipamentos sofisticados, e toma uma ou mais noites inteiras de gravação, o que muitas vezes dificulta e atrasa o diagnóstico 62. Uma das grandes vantagens desse
exame é que faz o diagnóstico diferencial entre SAOS e outros distúrbios de sono com quadros clínicos semelhantes, como apnéia central, síndrome dos movimentos periódicos dos membros e narcolepsia 1.
Através da polissonografia podemos registrar múltiplas variáveis fisiológicas durante o sono. Um típico exame de polissonografia geralmente, inclui o registro das seguintes variáveis: 1) Eletrooculograma para monitorar os movimentos oculares, tanto horizontais como verticais durante o sono; 2) Pelo menos dois canais de eletroencefalograma para estadiamento do sono; 3) Eletromiografia do mento; 4) Eletromiografia do músculo tibial anterior direito e esquerdo; 5) Eletrocardiograma para se avaliar a freqüência e o ritmo cardíacos; 6) Cinta toráxica e abnominal para detecção dos movimentos respiratórios; 7) Termistor ou cânula nasal, para avaliação do fluxo aéreo; 8) Oximetria de pulso para detecção das variações na saturação da oxi-hemoglobina 33,71.
7.5.3.2. T
7.5.3.2. T7.5.3.2. T
7.5.3.2. T7.5.3.2. Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnéticaomografia Computadorizada e Ressonância Magnéticaomografia Computadorizada e Ressonância Magnéticaomografia Computadorizada e Ressonância Magnéticaomografia Computadorizada e Ressonância Magnética
A introdução de avaliações da língua e da via aérea através da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM) representa um avanço significativo na avaliação dessas estruturas 72,73.
A TC apresenta como vantagens menor custo em relação a RM, natureza não invasiva da técnica, possibilidade de reconstrução sagital e ser o exame usualmente solicitado pelo otorrinolaringologista para o estudo dos seios da face, podendo-se, a critério clínico, solicitar o estudo até a hipofaringe. Suas desvantagens são a não realização de aquisição sagital, registro por um curto período de tempo, presença de artefatos metálicos dentários e apresentar radiação ionizante 73,74.
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verificarmos a luz da faringe, mas também de estudarmos com precisão o volume da língua e estruturas adjacentes 24,72.
A reconstrução gráfica computadorizada da via aérea e da língua mostra uma descrição detalhada em três dimensões da relação entre essas duas estruturas. Em contraste com outras técnicas radiográficas tradicionais, a TC permite a visualização de pequenas variações de densidade dos tecidos 75.
A RM é pouco utilizada na clínica diária dos pacientes com DRS, devido ao seu alto custo proveniente da alta complexidade tecnológica que envolve esse tipo de exame. Tem como vantagem alta resolução espacial, a identificação de tecido gorduroso depositado ao longo da via aérea, comumente encontrado em pacientes com DRS; realiza cortes em todos os planos e não emite radiação, possibilitando a observação da faringe em tempo real. Como desvantagem a impossibilidade de se fazer um registro de uma noite inteira de sono, o sono teria que ser induzido com medicamentos e o alto ruído do aparelho provavelmente atrapalharia o sono do paciente, além disso, é contra-indicada para pacientes claustrofóbicos, com peso muito elevado (> 140kg) com clipes de aneurismas e marca-passos 73,74.
Alguns estudos realizados utilizando RM durante o sono mostraram obstrução e estreitamento de vários sítios da via aérea nos pacientes com SAOS, em decorrência da perda dos mecanismos compensatórios essenciais que mantêm o tônus muscular da via aérea durante o sono 76-79. Deve-se ressaltar que do nosso conhecimento somente no
trabalho realizado por Ykeda et al.(2001) o sono dos pacientes participantes foi espontâneo sem ajuda de medicamentos, porém, dos 19 participantes do estudo, 13 foram excluídos por não conseguirem conciliar o sono, devido ao ruído do equipamento, por fim avaliação foi feita com os 6 remanescentes 79. Está demonstrado na literatura que, em pacientes
com SAOS, o diâmetro da via aérea é menor que em pessoas normais e a via aérea é de forma mais elíptica. Embora questionável, estes estudos sugerem que o exame realizado em paciente acordado pode auxiliar na detecção do sítio da obstrução das vias aéreas e auxiliar na conduta terapêutica 39,79,80.
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FIGURA 7 - Morfologia da Via Aérea na Ressonância Magnética
Como as alterações significativas no diâmetro da via aérea podem ocorrer em diferentes momentos do ciclo respiratório, faz-se necessário que tanto a TC como a RM, sejam realizadas em seqüências dinâmicas que cubram todo este ciclo 80.
Apesar da grande relevância desses exames de imagem possibilitados pelo avanço tecnológico, é importante ressaltar que eles, por si só, não fazem diagnóstico
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7.5.3.3. Análise Cefalométrica
7.5.3.3. Análise Cefalométrica7.5.3.3. Análise Cefalométrica
7.5.3.3. Análise Cefalométrica7.5.3.3. Análise Cefalométrica
O traçado cefalométrico é obtido apartir do cefalograma que se divide em duas etapas principais na sua construção, sendo a primeira o desenho das estruturas anatômicas feito ao negatoscópio em papel de acetato colocado sobre a radiografia, e a segunda o traçado de linhas e planos que permitirão efetuar as medições angulares e lineares de importância 81.
Enquanto a Ortodontia utiliza a análise cefalométrica para avaliar crescimento ósseo, displasias esqueletais e posicionamento dos elementos dentários nos arcos e a relação entre eles, a Medicina do Sono pode ter na análise cefalométrica uma ferramenta acessória bastante prática, de baixo custo, de grande utilidade no planejamento do tratamento dos DRS, e que nos possibilita, de maneira rápida, o dimensionamento do corredor aéreo e das estruturas moles adjacentes, apontando os possíveis segmentos da via aérea que possam sofrer colabamento durante o sono 82,83.
Pela sua praticidade e baixo custo, tem se tornado instrumento de avaliação em vários estudos em pacientes com SAOS 84-89.
A análise cefalométrica permite observarmos com facilidade e clareza as principais alterações morfológicas comuns em pacientes com SAOS, como estreitamento do corredor aéreo, o volume aumentado do palato mole, posicionamento inferior do osso hióide, hipertrofia de tonsilas, assim como a falta de crescimento e o retro- posicionamento da mandíbula e maxila, e o quanto essas estruturas se distanciam dos padrões normais em cada paciente. A análise cefalométrica possibilita não só o planejamento cirúrgico, mas também permite uma boa análise dos pacientes com SAOS candidatos ao tratamento com aparelho intra-oral 73.
Ao longo desses anos de pesquisa, inúmeros modelos de análises cefalométricas para SAOS têm sido propostos, inclusive em diferentes tomadas radiográficas 16,84,85,89-96.
Especificamente, para o tratamento da SAOS com aparelhos intra-orais, é bastante justificável que se faça o estudo cefalométrico em dois tempos, uma tomada radiográfica com o paciente em Máxima Intercuspidação (M.I.C.) e outra tomada com o paciente em máxima protrusão madibular. Nas duas tomadas, o ideal é que seja feito um bochecho e deglutição de um contraste, como o sulfato de bário, para evidenciar as estruturas moles, que são de grande interesse no estudo cefalométrico para SAOS 97.
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Os diversos modelos de análises cefalométricas para DRS propostos na literatura têm como objetivo fazer uma análise dos tecidos moles da via aérea e das estruturas craniofaciais, com o intuito de se identificar predictores anatômicos para DRS, para que se possa estabelecer o prognóstico e o planejamento para tratamentos com aparelhos intra-orais e tratamentos cirúrgicos 16,84-86,93-96,98-101.
Algumas medidas lineares, além das rotineiramente utilizadas pela ortodontia, tornaram-se bastante usuais na grande maioria dos estudos publicados que utilizaram a cefalometria para estudar DRS.
O conjunto dessas medidas mostra-nos com bastante clareza, ainda que somente em duas dimensões, o contorno sagital da via aérea, e eventuais regiões de estreitamento que indicam possíveis pontos de colabamento durante o sono.
7.5.3.3.1. P
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7.5.3.3.1. P7.5.3.3.1. Parâmetros Anatômicos da Cefalometriaarâmetros Anatômicos da Cefalometriaarâmetros Anatômicos da Cefalometriaarâmetros Anatômicos da Cefalometriaarâmetros Anatômicos da Cefalometria
Na cefalometria para DRS utilizamos, algumas medidas de tecido mole para mapear o corredor aéreo e a língua, e obviamente, os pontos anatômicos, medidas lineares e angulares do tecido ósseo empregadas nas técnicas cefalométricas tradicionais.
7.5.3.3.1.a. 7.5.3.3.1.a.7.5.3.3.1.a.
7.5.3.3.1.a.7.5.3.3.1.a. Os pontosOs pontosOs pontosOs pontos: Ponto A; Ponto B; Espinha Nasal Anterior (ENA); EspinhaOs pontos
nasal posterior (ENP); Básio (BA); Condílio (Cd); Gnátio (Gn); Mentoniano (Me); Násio (N) e o ponto Sela (S) (Fig. 8).
7.5.3.3.1.b. 7.5.3.3.1.b. 7.5.3.3.1.b. 7.5.3.3.1.b.
7.5.3.3.1.b. Medidas lineares em tecido mole:Medidas lineares em tecido mole:Medidas lineares em tecido mole:Medidas lineares em tecido mole:Medidas lineares em tecido mole: 1) Comprimento do palato
mole; 2) Espessura do palato mole; 3) Comprimento da base da língua; 4) Espessura da língua; 5) Distância do osso hióide à parede posterior da faringe; 6) Espaço póstero-palatal mediano; 7) Espaço posterior da via aérea (PAS) 155 (Fig.8).
7.5.3.3.1.c. 7.5.3.3.1.c. 7.5.3.3.1.c. 7.5.3.3.1.c.
7.5.3.3.1.c. As medidas lineares esqueletais: As medidas lineares esqueletais: As medidas lineares esqueletais: As medidas lineares esqueletais: As medidas lineares esqueletais: (8) Altura facial total; (9) AFAI –
Altura facial anterior inferior; (10) ENA-ENP = Comprimento sagital da maxila; (11) Cd-Gn
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20 5 25 25 25 25 2
FIGURA 8 – Cefalometria: Pontos, Medidas Lineares e Angulares
(modificada de Sforza E et al., Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161:347-52.)
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DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Alguns estudos apontam medidas, tais como o PAS (Posterior Airway Space) menor que 5mm e a Distância do Osso Hióide ao Plano Mandibular menor que 24mm, como predictores importantes para indicar presença de DRS e o aumento no índice desses distúrbios respiratórios 92,94.
7.5.3.3.d. 7.5.3.3.d.7.5.3.3.d.
7.5.3.3.d.7.5.3.3.d. As medidas angulares: As medidas angulares: As medidas angulares: As medidas angulares: As medidas angulares: (13)SNA - Posição ântero-posterior da maxila
em relação à base do crânio; (14)SNB - Posição ântero-posterior da mandíbula em relação à base do crânio; (15)ANB - Diferença entre SNA e SNB; (16)BaSN - Ângulo da base do crânio; (17)SN-PM - Ângulo facial divergente (Fig. 8).
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20 5 45 45 45 45 4
FISIOPATOLOGIA DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
FECHAMENT FECHAMENT FECHAMENT FECHAMENT
FECHAMENTO OU ESTREITO OU ESTREITO OU ESTREITO OU ESTREITAMENTO OU ESTREITAMENTAMENTAMENTAMENTOOOOO FARÍNGEO DURANTE O SONO FARÍNGEO DURANTE O SONO FARÍNGEO DURANTE O SONO FARÍNGEO DURANTE O SONO FARÍNGEO DURANTE O SONO