8.1.1. 8.1.1.
8.1.1. 8.1.1. INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
A qualidade de vida do homem moderno é dependente de fatores sócio- econômicos, culturais e da saúde. A doença, além de afetar o estado psíquico emocional do indivíduo, compromete a renda familiar, acarretando prejuízos para a educação, habitação e sua vida relacional.1,2
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma completa ou parcial obstrução da via aérea superior durante o sono, principalmente em nível de orofaringe, com repetidas e prolongadas pausas da respiração, dessaturação da oxi-hemoglobina, seguida por despertar e retomada da respiração3,4. SAOS está associada a um aumento
no tecido adiposo na orofaringe, hipertrofia tonsilar, macroglossia e anomalias estruturais como a estenose de orofaringe e retrognatia. Os sintomas diurnos dessa síndrome incluem hipersonolência, comprometimento da memória e atenção. Tem sido sugerido que a SAOS pode levar entre outras possibilidades, ao infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca.4
Pacientes com SAOS chegam ao consultório médico relatando indisposição para tarefas do dia a dia, irritabilidade frente a pequenos contra tempos e falta de interesse sexual. O relato do cônjuge, que na maioria das vezes acompanha o paciente, quase sempre consiste de reclamações sobre o ronco alto, paradas respiratórias seguidas por despertares bruscos e agonizantes. Um grande número de pacientes com SAOS não tem consciência do ocorrido durante o sono, relatando apenas o cansaço e hipersonolência diurna. O relato do companheiro de quarto, associado ao quadro clínico, conduz a suspeita diagnóstica de SAOS, o qual é confirmado pela polissonografia4,5.
A SAOS desorganiza a vida relacional do paciente, afetando sua capacidade de manter uma vida social adequada, influenciando negativamente sobre sua qualidade de vida1.
Os aparelhos intra-orais foram desenvolvidos como alternativa de tratamento da SAOS e alguns estudos mostram melhora na qualidade de vida de pacientes que utilizam sistematicamente um dispositivo intra-oral que reposiciona a mandíbula5 anteriormente
e aumenta as dimensões da região colapsável da via aérea6-8.
Além dos citados reposicionadores mandibulares, outros tratamentos
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Os aparelhos reposicionadores mandibulares intra-orais (ARMs) vêm desempenhando um papel importante no tratamento de pacientes com quadro de SAOS leve a moderada – Índice de Apnéia-Hipopnéia (IAH) de até 30 eventos por hora de sono4,11-13. Sendo assim, uma indicação correta desses dispositivos, pode trazer um
grande benefício ao paciente, restabelecendo sua saúde de uma maneira menos agressiva, com custos baixos e sem as complicações inerentes ao procedimento cirúrgico. Por essa razão, empreendemos o presente estudo para avaliar o efeito de um reposicionador mandibular na qualidade de vida de pacientes com SAOS14.
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Onze pacientes do sexo masculino, com SAOS, entre 34 a 63 anos de idade (média de 49 anos) e com indicação médica para uso de reposicionador mandibular baseado em prévio estudo polissonográfico que mostrou um IAH abaixo de 30 eventos por hora, participaram deste estudo.
Nós usamos o Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index (Calgary SAQLI) – um questionário de qualidade de vida doença-específica – no qual todos os itens que influenciam a qualidade de vida dos pacientes com SAOS foram identificados15-16.
O Calgary SAQLI contém 35 questões organizadas de forma a avaliar cinco domínios funcionais: rotina diária (RD), interações sociais (IS), estado emocional (EE), sintomas (S) e efeitos colaterais (EC), para registrar os possíveis impactos negativos do tratamento.
O Calgary SAQLI foi aplicado em cada paciente na sua primeira visita ao consultório odontológico. Uma vez confeccionado e instalado o aparelho reposicionador mandibular, o paciente era instruído a usar o reposicionador mandibular durante 4 semanas, e então o questionário era reaplicado.
Os ARMIOs foram confeccionados em resina acrílica de autopolimerização e consistiam uma placa desta resina para cobertura oclusal da arcada superior e outra placa oclusal para cobertura da arcada inferior. As placas receberam grampos retentivos para garantir a fixação e estabilização da mandíbula. As placas foram conectadas por um mecanismo em aço inox que permitiu o avanço da placa inferior em relação à placa superior em décimos de milímetros.
Após moldagens, confecção e instalação dos aparelhos, os pacientes foram mantidos sob observação semanal durante quatro semanas, recebendo avaliações e ajustes semanais, e o questionário Calgary SAQLI foi novamente aplicado no final desse período. Em uma quinta visita adicional, os possíveis impactos negativos do tratamento na qualidade de vida de cada paciente foi determinado.
8.1.2.
8.1.2. 8.1.2.
8.1.2. 8.1.2. MÉTODOMÉTODOMÉTODOMÉTODOMÉTODO
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20 9 19 19 19 19 1
Análise e Interpretação dos Dados Análise e Interpretação dos DadosAnálise e Interpretação dos Dados Análise e Interpretação dos DadosAnálise e Interpretação dos Dados
O questionário Calgary SAQLI propicia dois grupos de valores: um associado ao pré-tratamento e o outro ao pós-tratamento; a diferença entre eles (Diferença Mínima Importante = DMI) é considerada para a avaliação do procedimento. Conforme normatização, uma DMI de 1.0 no questionário Calgary SAQLI indica melhora na qualidade de vida15. Uma DMI geral e uma DMI para cada setor do questionário foi calculada.
A melhora foi graduada em pequena melhora (1,00 a 1,49), boa melhora (1,50 a 1,99) e grande melhora (acima de 2,00).
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8.1.3.
8.1.3. 8.1.3.
8.1.3. 8.1.3. RESULRESULRESULRESULRESULTTTTTADOSADOSADOSADOSADOS
Segundo o conceito da DMI, todos os pacientes desse estudo tratados com reposicionador mandibular mostraram uma melhora de pequena a excelente dentro da nossa classificação, quando avaliados através do questionário Calgary SAQLI. Como mostrado na Tabela 1, 4 (36,3%) dos 11 pacientes participantes mostraram uma pequena melhora, 2 (18,2%) boa melhora, e 5 (45,5%) grande melhora, com nenhum paciente mostrando ausência de melhora.
A melhora também foi observada no domínio da rotina diária, com 4 (36,6%) pacientes mostrando uma grande melhora, 5 (45,5%) boa melhora e 2 (18,2) deles uma pequena melhora. Mais de 80% dos pacientes obtiveram de boa a grande melhora, e nenhum dos pacientes ficou sem melhora, neste domínio.
Com relação as interações sociais, 4 (36,5%) pacientes apresentaram uma grande melhora, 3 (27,2%) apresentaram boa melhora, 3 (27,2%) pequena melhora enquanto 1 (9,1%) paciente não apresentou melhora.
Quanto ao estado emocional, 3 (27,2%) pacientes mostraram uma grande melhora, 2 (18,2%) boa melhora, e 3 uma pequena melhora (27,2%) e enquanto nenhuma melhora no estado emocional foi observada em outros 3 pacientes.
O domínio de sintomas apresentou os mais surpreendentes resultados e provavelmente foi o maior responsável pela melhora na qualidade de vida observada em todos os pacientes tratados com reposicionador mandibular no presente estudo. Uma grande melhora foi atingida por 8 ( 72,7%) pacientes e uma boa melhora por 3 (27,3%) pacientes.
Efeitos colaterais não foram relatados pelos pacientes com o uso do ARMIO durante o período estudado.
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20 9 39 39 39 39 3
8.1.4.
8.1.4. 8.1.4.
8.1.4.
8.1.4. DISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃO
Todos os pacientes do presente estudo apresentaram algum grau de melhora na qualidade de vida numa avaliação global. Apenas 3 pacientes não apresentaram melhora em domínios específicos como estado emocional e interação social, ressaltando- se, entretanto, que melhoram na pontuação global. Estes pacientes provavelmente apresentam outras condições clínicas paralelas e concorrentes a SAOS como depressão, ansiedade, insônia, PLMS (Periodic Leg Movements in Sleep), que não foram objeto de investigação no presente estudo4. Com respeito ao domínio de sintomas, a excelente
melhora observada neste grupo de pacientes pode ter sido devido a acentuada redução no IAH como resultado do uso do ARMIO10.
Não restar dúvidas de que a SAOS está associada à alterações clínicas, psicológicas e sociais, causando deterioração da saúde dos pacientes de maneira sutil, porém incisiva e duradoura, não sendo facilmente detectada. A esse respeito, o questionário Calgary SAQLI tem-se mostrado um excelente instrumento de avaliação da qualidade de vida dos pacientes com SAOS 17,18.
O tratamento da SAOS com CPAP, embora melhore parâmetros clínicos importantes, nem sempre traz um benefício subjetivo ao paciente, que muitas vezes não tolera o tratamento em si, ou as exigências e empecilhos de conviver com um equipamento estigmatizante19. Deve-se considerar ainda, quando pensamos num
tratamento global ao paciente, que pacientes com índice de apnéia-hipopnéia > 30/h, porém sem sintomas de sonolência diurna, são pouco tolerantes e aderentes ao CPAP, e fazem uso descontínuo e reduzido do referido tratamento, um fato que sugere que o
CPAP não deveria ser indicado a esses pacientes19.
A dificuldade de tratamento com CPAP, ou o subtratamento através desta modalidade, pode criar um contingente de pacientes insatisfeitos e, ainda mais importante, submetidos às conseqüências da SAOS, e falsamente protegidos por uma terapêutica potencialmente boa, mas de utilização restrita. A utilização de ARM por Yoshida14 num
estudo clínico com 256 pacientes demonstrou melhora na saturação de oxigênio, redução na duração das apnéias, aumento da eficiência de sono e redução no total de microdespertares; e a adesão ao tratamento com ARM foi de 90% mesmo depois de 2,5 anos, demonstrando claramente que o reposicionador mandibular oferece algumas vantagens sobre as outras terapias, acrescentando-se o seu baixo custo, facilidade de
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20 9 49 49 49 49 4
fabricação14 e ausência de efeitos colaterais, com excelente resultado quanto à melhora
na qualidade de vida, conforme evidenciado no presente estudo.
Alguns autores ainda criticam a pequena quantidade de trabalhos evidenciando os efeitos da SAOS sobre a qualidade de vida e da resposta ao tratamento com CPAP. Entretanto, estudos têm demonstrado que todos os aspectos da qualidade de vida, desde a saúde física à emocional e interação social, são notavelmente comprometidos pela SAOS e que o tratamento com o CPAP melhora os aspectos relacionados à vitalidade, interação social e saúde mental20,21.
Como referido anteriormente o maior problema do paciente em terapia com
CPAP talvez esteja relacionado à convivência diária com o equipamento e seus efeitos
colaterais, havendo um grande número de pacientes apresentando até 30 eventos por hora, mas com baixos índices de sonolência diurna, que seriam altamente beneficiados com o advento dos ARMs11,22. SAOS pode ser controlada por esses aparelhos em muitos
paciente, que não necessitariam obrigatoriamente de usar o CPAP, mas que utilizariam de um dispositivo mais confortável, menos invasivo, mais versátil no dia a dia e que tem menor repercussão psicológica, especialmente para os pacientes jovens, que se sentem incomodados pela dependência diária ao CPAP.
Os resultados do presente estudo sugere que o ARMIO efetivamente melhorou a qualidade de vida dos pacientes com SAOS leve a moderada. Baseada na natureza e finalidade dos tratamentos disponíveis para SAOS, estudos clínicos comparativos entre
CPAP e o ARMIO são necessários, que contemplem em seus desfechos não só o índice
de apnéia, mas também a qualidade de vida.
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20 9 59 59 59 59 5
8.1.5.
8.1.5. 8.1.5.
8.1.5. 8.1.5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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39 20
TABELA 1. Porcentagem de melhora da qualidade de vida dos pacientes portadores de SAOS com ARMIO de acordo com o questionário Calgary SAQLI.
8.1.6.
8.1.6. 8.1.6.
8.1.6.
8.1.6. TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA
9 8 9 8 9 8 9 8 9 8 ARTIGO 1
9 9 9 99 9 9 99 9
8.2. Artigo 2 -
8.2. Artigo 2 - 8.2. Artigo 2 -
8.2. Artigo 2 - 8.2. Artigo 2 - Comorbidades Clínicas na Síndrome daComorbidades Clínicas na Síndrome daComorbidades Clínicas na Síndrome daComorbidades Clínicas na Síndrome daComorbidades Clínicas na Síndrome da
Apnéia Obstrutiva do Sono TApnéia Obstrutiva do Sono TApnéia Obstrutiva do Sono TApnéia Obstrutiva do Sono Tratada comApnéia Obstrutiva do Sono Tratada comratada comratada comratada com
Aparelho Reposicionador Mandibula
Aparelho Reposicionador Mandibula
Aparelho Reposicionador Mandibula
Aparelho Reposicionador Mandibula
Aparelho Reposicionador Mandibularrrrr
Intra-
Intra-Intra-
Intra-Intra-Oral (ARMIO)Oral (ARMIO)Oral (ARMIO)Oral (ARMIO)Oral (ARMIO)
Marco Antonio Cardoso Machado
Luciane Bizari Coin de Carvalho
Maria Ligia Juliano
Marcel Taga
Lucila Bizari Fernandes do Prado
Gilmar Fernandes do Prado
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A instalação de dispositivos intra-orais para o tratamento da apnéia obstrutiva do sono tornou-se uma terapia importante e tem como objetivo prevenir o colapso da base da língua contra as paredes laterais e posterior da faringe durante o sono, aumentando a pressão crítica de oclusão.1,2,3 Os dispositivos intra-orais são desenhados
com a finalidade de aumentar o espaço aéreo faríngeo através da protrusão mandibular, do aumento da dimensão vertical de oclusão e o aumento do tônus muscular do músculo genioglosso em conseqüência da nova posição mandibular.1,4,5,6,7
Uma pequena abertura passiva da mandíbula provoca um aumento no tônus do músculo genioglosso através da ativação de receptores localizados na articulação têmporo-mandibular, havendo um aumento significativo nas amplitudes eletromiográficas dos músculos genioglosso e pterigoídeo lateral durante o uso de aparelhos reposicionadores mandibulares (ARMs).8,9
O reposicionamento mandibular através de dispositivo intra-oral para o tratamento da SAOS é simples, reversível, silencioso e de baixo custo. Essa modalidade de tratamento vem ganhando um espaço considerável no cenário científico, apesar de ainda hoje haver a necessidade de mais estudos no sentido de melhorar nosso entendimento de toda fisiopatologia da SAOS e da ação desses dispositivos intra-orais sobre ela.10,11
Há vários estudos na literatura relatando as causas de insucessos no tratamento da SAOS com CPAP (Continous Positive Airway Pressure), e apesar de haver estudos que citam efeitos colaterais ou complicações do uso de ARMs, há poucos estudos relatando causas de insucessos no tratamento da SAOS com ARMs. 13,14,15
Em nossa prática temos observado que alguns pacientes referem não terem melhorado clinicamente a despeito de não estarem mais roncando ou terem normalizado o índice de apnéia na polissonografia. Essa observação motivou o presente estudo no qual comparamos variáveis clínicas de dois grupos de pacientes tratados com ARMIO: um deles referiu não ter apresentado melhora clínica satisfatória, e outro que relatou que o tratamento foi altamente efetivo. A hipótese principal desse estudo é que comorbidades associadas a SAOS podem reduzir a sensação de melhora do
8.2.1.
8.2.1. 8.2.1.
8.2.1. 8.2.1. INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 ARTIGO 2
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8.2.2.1. Amostra
8.2.2.1. Amostra8.2.2.1. Amostra
8.2.2.1. Amostra8.2.2.1. Amostra
Foram recrutados 188 pacientes de ambos os sexos, no período de 1999 a 2003, com idades de 25 a 72 anos, tratados com o ARMIO por apresentarem distúrbios respiratórios do sono (Fig.1). Todos os pacientes incluídos neste estudo tinham dois ou mais estudos polissonográficos de noite inteira. Nós incluímos pacientes com distúrbios respiratórios do sono com polissonografia de diagnóstico de SAOS leve (5-15 eventos por hora), moderada (15-30 eventos por hora) e severa (mais de 30 eventos por hora) e também aqueles com ronco alto, durante o período de 1999 a 2003.
8.2.2.2. P
8.2.2.2. P8.2.2.2. P
8.2.2.2. P8.2.2.2. Polissonografiaolissonografiaolissonografiaolissonografiaolissonografia
A polissonografia foi realizada segundo técnica padrão, que em resumo compreende: eletrodos de superfície colocados em C3-A2 e C4-A1, eletrodos sub- mentonianos e eletrodos oculares esquerdo e direito foram usados para estadiar o sono, oximetria de pulso (Criticare-Systems INC Pulse 504) para verificação da saturação de oxi-hemoglobina (SaO2), eletrocardiograma contínuo registrou a freqüência e o ritmo cardíaco. Um polígrafo digital (Neurotec modelo EQSA-400-1) registrou todas as informações fisiológicas acima durante a noite.
8.2.2.
8.2.2. 8.2.2.
8.2.2. 8.2.2. MÉTODOMÉTODOMÉTODOMÉTODOMÉTODO
1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 ARTIGO 2
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8.2.2.3. Dados Clínicos
8.2.2.3. Dados Clínicos8.2.2.3. Dados Clínicos
8.2.2.3. Dados Clínicos8.2.2.3. Dados Clínicos
Com o objetivo de detectar a presença ou ausência de melhora clínica depois do final do protocolo, um dos autores não envolvido com o tratamento Lucila Bizari Fernandes do Prado (LBFP) contatou os pacientes por telefone perguntando a seguinte questão: “Sua principal queixa melhorou com o uso do ARMIO?”. Quando o paciente tinha dificuldade em entender a pergunta, a pesquisadora dava uma detalhada explicação para que o paciente pudesse entender completamente o seu estado de saúde, possivelmente decorrente da SAOS (ronco, cansaço, sonolência, dentre outros). Vinte pacientes em 188, que não melhoraram dos sintomas com os quais chegaram, constituíram nosso Grupo de Estudo (GE).
O grupo controle consistiu de 20 pacientes escolhidos dentre os 168 pacientes restantes recrutados com as mesmas características do GE, exceto pelo fato de terem reportado melhora clínica dos sintomas relacionados ao sono após o tratamento. Quando mais de um paciente preenchia os critérios para pertencer ao GC, realizamos sorteio entre os pacientes.
Os dois grupos foram pareados segundo sexo, idade, índice de massa corpórea (IMC) e Índice Apnéia e Hipopnéia (IAH) (Tabela 1).
Além de assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os dois grupos foram em casa aos questionários Johns Hopkins para diagnóstico de distúrbios do sono; Beck para depressão, IDATE para ansiedade e Escala de Epworth para sonolência excessiva diurna.16-20
Todos os pacientes deste estudo apresentaram informações sobre seu estado geral de saúde através de uma ou mais das seguintes formas: 1) ficha clínica; 2) questionário clínico enviado anexo ao questionário de sono; 3) entrevista pessoal, e 4) entrevista por telefone. Não tivemos problemas com essa etapa da pesquisa, porque pacientes que relataram melhora foram bastante positivos em sua opinião e, aqueles que sentiram que não melhoraram, também colocaram sua opinião de maneira vigorosa e tiveram a chance de se informar sobre outros tipos de tratamento disponíveis. Escolhemos o contato telefônico (feito por um dos pesquisadores [LBFP] não envolvido diretamente com o tratamento) para
1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 ARTIGO 2
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Insônia foi diagnosticada se os pacientes reportassem que tinham problema para iniciar e manter o sono no mínimo 5 dias por semana e há mais de 6 meses. Agrupamos na categoria de Doenças Gástricas aqueles pacientes com “queimação”, diagnóstico endoscópico de hérnia de hiato, gastrite, esofagite, e outras queixas gástricas relacionadas; na categoria Doenças Reumátológicas pacientes com osteoartrite (artrose) e todo tipo de doença articular degenerativa relacionada à idade, afetando principalmente joelhos, coluna lombar e articulação do quadril; na categoria Doenças Neurológicas pacientes com queixas de dor de cabeça, enxaqueca, vertigem, história de convulsão, ou epilepsia (nós não tivemos pacientes com doença degenerativa, acidente vascular cerebral, ataxia cerebelar, ou qualquer outra condição neurológica grave); e na categoria Doenças Psiquiátricas, pacientes em tratamento ou com história recente de depressão, ansiedade, síndrome do pânico ou outra condição psiquiátrica.
Variáveis como IMC, raça, nível de instrução, trabalho em turnos, tabagismo, uso de bebida alcoólica, ingestão de cafeína, medicações, sedativos, sono insuficiente entre