DEL II: TEORI
4. EMPIRISKE STUDIER
4.1 S TUDIER MED FLERE SEKTORER INKLUDERT
Com o advento da ecocardiografia Doppler e seu uso mais sistematizado, no final da década de 80, registraram-se os primeiros relatos de pacientes em FRA com coréia e/ou artrite, apresentando ausculta cardíaca, eletrocardiograma e radiografias de tórax normais, mas com este exame evidenciando a presença de regurgitações mitral e/ou aórtica não fisiológicas, sendo os pacientes considerados como portadores de valvite reumática subclínica. Steinfeld et al (1986)73 foram os primeiros a descrever a cardite silenciosa, demonstrando que de 14 crianças com FRA, cinco apresentavam evidências de insuficiência mitral apenas ao Doppler com ausência de sopros ao exame clínico. A valvite subclínica não é reconhecida como critério para definição de cardite, dentro da clássica visão dos critérios de Jones. Na fase crônica, esta condição de lesão valvar sem dados auscultatórios correspondentes é chamada de valvopatia reumática crônica subclínica.
Cardite subclínica é relativamente comum, sendo que prevalência na literatura varia amplamente de 0 a 53%, provavelmente decorrente de diferenças na população estudada, critérios, metodologia utilizada e experiência dos examinadores74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81,82. Meta análise de 20 estudos publicados, envolvendo mais de 1700 casos de FRA, realizada por
Carapetis et al (2007)83, demonstrou prevalência de 16,8% (intervalo de confiança 95%) e que, após aplicação dos critérios ecocardiográficos estabelecidos pela OMS em 2001, aumentou para 18,1% (intervalo de confiança 95%). A tabela 3.4 apresenta os achados de diversos estudos a respeito da prevalência da cardite subclínica.
Tabela 3.4 Prevalência de cardite subclínica no primeiro episódio de
febre reumática em diversos estudos no periodo entre 1983 e 2011.
Casos Cardite Clinica Cardite Subclínica Estudos Ano País
n n (%) n (%) Vardi et al 84 1983 Israel 26 18 (69%) 1 (4%) Veasy et al 17 1987 USA 74 53 (72%) 14 (19%) Folger et al 85 1992 Qatar 22 12 (55%) 8 (36%) Abernethy et al 86 1994 N. Zelândia 34 15 (44%) 5 (15%) Vasan et al 53 1995 India 63 35 (56%) 0 (0%) Maheu et al 87 1995 França 100 50 (50%) 30 (30%) Hoffman et al 88 1997 USA 27 21 (78%) 2 (7%) Eltohami et al89 1997 Qatar 86 37 (43%) 24 (28%) Agarwal et al90 1998 India 10 6(60%) 4 (40%) Bavdekar et al91 1999 India 42 27 (64%) 2 (5%) Elevli et al92 1999 Turquia 22 5 (23%) 9 (41%) Silva et al 42 1999 Brasil 786 396 (50%) 144 (18%) Hilário et al 93 1999 Brasil 22 8 (36%) 5 (23%) Figueroa et al 80 2001 Chile 35 15 (43%) 11 (31%) Voss et al94 2001 N. Zelândia 59 35 (59%) 11 (31%) Chehab et al95 2001 Líbano 49 27 (55%) 10 (20%) Ozkutlu et al 96 2001 Turquia 40 ---- 40 (100%) Karaaslan et al97 2003 Turquia 104 51 (49%) 23 (22%) Lanna et al98 2003 Brasil 40 28 (70%) 2 (30%) Panamonta et al99 2004 Tailândia 44 17 (39%) 3 (7%) Ishwarappa et al100 2005 India 452 164 (36%) 88 (41,3%) Rayamajhi et al50 2007 Nepal 51 40 (78,4%) 5 (9,8%) Beg et al 77 2008 Paquistão 30 9(30%) 21 (70%) Kobtby A. 101 2008 Egito 1732 1039 (60%) 207 (12%) Ozdemir et al 102 2011 Turquia 80 39 (48,7%) 25(31,3%)
A evolução destes pacientes é pouco conhecida. Meta análise realizada pelo mesmo grupo citado, envolvendo estudos evolutivos, demonstrou prevalência de persistência ou piora das lesões encontradas, em 3 a 23 meses após o diagnóstico, em 44,7% e parece confirmar a hipótese de que a cardite subclínica persiste em proporções similares à da cardite leve. Mas este acompanhamento não foi uniforme e foram incluídos apenas 99 pacientes, em 11 estudos. Além disso, a definição de piora da lesão, detalhes da profilaxia em curso e se houve aparecimento de sopro não foram bem esclarecidos.
Continua obscura a importância destes achados, bem como sua evolução a longo prazo e seu papel diante de recorrências, mas confirma a hipótese de que o coração pode ser acometido em estágio muito precoce da doença na fase aguda, sem exteriorização das manifestações clínicas. A respeito deste tipo de envolvimento cardíaco algumas questões são observadas:
1. Seu diagnóstico não seria imprescindível, uma vez que não está provado que o uso do corticóide nesta situação mudaria o prognóstico, não estando este indicado.
2. Não está bem estabelecido se o prolongamento da profilaxia secundária nestes casos mudaria o curso da doença até o momento. A duração desta é avaliada pela presença de cardite clinica.
3. Não está bem estabelecido o comportamento das lesões subclínicas a longo prazo e nem se estas seriam agravadas por recidivas.
Apesar das controvérsias, esta entidade é importante e está sendo estudada por diversos pesquisadores ao longo das ultimas três décadas (tabela 4). Há consenso de que a impossibilidade de realização deste exame de imagem não deva atrasar a abordagem terapêutica e nem profilática. Alguns autores defendem sua utilização para definição de um grupo especial de pacientes cuja vigilância deve ser reforçada, especialmente em países com alta prevalência de FR. Outros baseiam a importância na definição do tempo de duração da profilaxia secundária e na possibilidade de ocorrer piora da lesão valvar diante de recidivas não evitadas pela instituição ou manutenção
de profilaxia secundária. Muitos temem a utilização rotineira do ecocardiograma devido a possibilidade de superestimar diagnósticos de cardiopatia reumática, o que é rebatido por outros, alegando que o risco de não diagnóstico em áreas de alta prevalência de doença é maior que o risco de diagnóstico excessivo. Ainda nos dias atuais, a controvérsia continua. O maior obstáculo encontrado para utilização sistemática da análise ecocardiográfica Doppler, além do custo e da necessidade de examinador experiente, é a grande prevalência de regurgitações fisiológicas em indivíduos normais e a necessidade de critérios bem estabelecidos quanto à definição de aspectos indicativos de anormalidade, tanto do ponto de vista morfológico quanto da análise Doppler. Em diversos estudos, a prevalência de regurgitação mitral fisiológica na população normal varia de 1,8 a 45%, da regurgitação tricúspide de 6,3 a 78% e de regurgitação pulmonar de 21,9 a 92%. Entretanto, o achado de regurgitação aórtica fisiológica, relatado ser em torno de 0 a 33%, é incomum na infância74, 103, 104, 105, 106. A tabela 3.5 apresenta os resultados de alguns estudos que avaliaram a frequência de regurgitações valvares em indivíduos normais.
Tabela 3.5 Estudos sobre incidência de regurgitações valvares em indivíduos
normais
Estudos Ano N (anos) Idade Regurgitação Aórtica Regurgitação Mitral Regurgitação Tricúspide Regurgitação Pulmonar
Kobstucki et al.105 1986 25 15-48 33,0% 40,0% 44,0% 92,0% 40 6-9 0,0% 45,0% 78,0% 88,0% Yoshida et al.106 1988 47 10-19 0,0% 45,0% 66,0% 64,0% Berger et al.107 1989 100 23-89 1,0% 21,0% 50,0% 31,0% 867 0≥80 3,0% 19,0% 17,0% 5,0% Choong et al.108 1989 308 0-19 0,3% 3,0% 8,0% 4,0% Brand et al.109 1992 1360 0-14 0,0% 2,4% 6,3% 21,9% Thomson et al.110 2000 329 3-18 0,3% 1,8% - - Ayabakan et al.111 2003 174 0-18 2,0% 13,0% 50,0% 24,0%
Em 2001, a Organização Mundial de Saúde10 estabeleceu um consenso para diagnóstico ecocardiográfico de cardiopatia reumática subclínica, baseado na detecção de regurgitação valvar através de análise Doppler das valvas cardíacas. Critérios para graduar a gravidade das regurgitações bem como diferenciar as regurgitações não fisiológicas (“patológicas”) das fisiológicas foram incluídos. Ainda assim, a distinção entre regurgitações fisiológicas e lesões reumáticas mínimas permanece difícil. Vários autores aplicaram critérios Doppler ecocardiográficos em estudos anteriores a esta recomendação. Minich et al74 observaram que quando se aplica todos os critérios, houve detecção de regurgitação mitral não fisiológica com especificidade de 94% e valor preditivo positivo de 93%:
1- Comprimento do jato ao color Doppler > 1 cm;
2- Demonstração do jato ao color Doppler em pelo menos dois planos; 3- Jato color Doppler em mosaico (fluxo caótico) e
4- Persistência de onda Doppler, pulsado ou contínuo, durante toda sístole.
Constatou ainda que quando se associa o critério de jato regurgitante mitral com a direção posterior (excêntrica) do mesmo, houve aumento da especificidade para próximo de 100%. Outros estudos acrescentam o critério de velocidade máxima do fluxo regurgitante, definida como > 2,5 m/s ao Doppler pulsado ou contínuo. O pico de velocidade do jato regurgitante é resultado da diferença de pressão entre duas câmaras. Na regurgitação mitral, baseando-se na equação modificada de Bernoulli, esta diferença de pressão pode resultar em pico de velocidade de jato regurgitante > 4 m/s. Berger et al107 explica o fato de se registrar baixas velocidades de fluxo nas regurgitações fisiológicas de duas formas:
1- Baixas velocidades foram observadas devido ao fraco sinal ao Doppler pulsado ou contínuo devido a pouca intensidade do fluxo regurgitante;
2- A equação modificada de Bernoulli não pode ser aplicada a orifícios regurgitantes pequenos, presente nos indivíduos normais, com
regurgitações fisiológicas. Esta segunda teoria parece ser mais provável, se acrescentado os achados de Holen et al112 que demonstrou que o diâmetro do orifício < 1,5 mm, pode resultar em pico de velocidade menor que o esperado.
O quadro 3.5 sumariza dados recomendados pela OMS e diversos autores para distinção entre regurgitações mitral e/ou aórtica não fisiológicas e cita os achados morfológicos anormais das valvas mitral e/ou aórtica na cardite reumática ou valvopatia reumática crônica.
Quadro 3.5 Critérios Doppler ecocardiográficos para definição de regurgitação mitral ou aórtica não fisiológica e possíveis achados anormais na morfologia das valvas mitral e/ou aórtica na cardite reumática ou valvopatia reumática crônica10
ALTERAÇÕES AO DOPPLER PULSÁTIL E CONTÍNUO E MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES Jato regurgitante >1 cm de comprimento além do plano valvar
Jato regurgitante visto em pelo menos dois planos ecocardiográficos Jato de fluxo em mosaico (fluxo caótico)
Velocidade de pico do jato regurgitante maior que 2,5 m/s
Sinal de regurgitação que persiste durante toda sístole p/ valva mitral ou toda diástole p/ valva aórtica
Direção posterior do jato regurgitante mitral ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DA VALVA MITRAL
Prolapso de folhetos
Falha de coaptação dos folhetos
Espessamento do folheto anterior (>4 mm)
Redução da mobilidade dos folhetos, especialmente do posterior. Nódulos : aspecto de rosário na borda dos folhetos
Ecogenicidade irregular dos folhetos Dilatação do anel valvar
Aspecto de deformidade (“dogleg”) do folheto anterior da valva mitral Calcificações
Alongamento ou ruptura de cordoalhas
Aumento da ecogenicidade do aparelho subvalvar mitral ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DA VALVA AÓRTICA
Prolapso de folhetos
Espessamento regular ou irregular dos folhetos Redução da mobilidade dos folhetos
Calcificações OUTROS
Derrame pericárdico
Dilatação de câmaras atriais ou ventriculares
Disfunção miocárdica (quase sempre associada a grave regurgitação valvar) Sinais indicativos de hipertensão pulmonar
As recomendações atuais da American Heart Association (AHA) sobre o diagnóstico de cardite incluem apenas manifestações clínicas113. Assim, em um paciente que preenche critérios para o diagnóstico de FRA não seria necessário realizar Doppler ecocardiograma ao diagnóstico. Este exame é citado nas recomendações para quantificação da gravidade da valvite ou da valvopatia, na avaliação de critérios para indicação cirúrgica de plastia ou troca valvar e na época da suspensão da profilaxia secundária. O objetivo seria poupar custos com este exame e valorizar os achados clínicos, especialmente em se tratando de doença que acomete pessoas de países pobres. Porém, grande parte dos serviços realiza este exame desde no surto inicial, em todos os pacientes com FRA.
3.6.3 Uso da ecocardiografia Doppler para diagnóstico da cardite indolente