Russland som ”en del av” problemet

O serviço social caracteriza-se como uma profissão interventiva na realidade social, mas em que consiste o trabalho do assistente no campo da saúde? Por que o serviço social está sendo convidado a compor uma equipe multiprofissional no campo da saúde cujo objetivo é produzir o cuidado?

Conforme abordamos inicialmente neste texto, a partir da adoção de uma concepção ampliada na saúde, da difusão do paradigma da produção social da saúde, que passou a ser compreendido não apenas como a ausência de doença, mas um processo que envolve múltiplos aspectos objetivos e subjetivos, o trabalho em saúde passou a ser reconhecido como um campo de intervenção multiprofissional e, isto, transformou o cuidado em um objeto de diferentes profissões.

A incorporação dessa dimensão cuidadora ao trabalho do assistente social, como diz Castro e Castro (2007, p. 145), consiste em

[...] optar por uma abordagem ampliada e qualificada do problema de saúde e de suas determinações, a partir do cotidiano dos usuários, é possibilitar a abertura de canais de escuta e comunicação propiciando a democratização das informações, a efetivação da educação em saúde e dos princípios do SUS, e a busca pelo fim da supremacia de uma profissão sobre a outra.

Essa dimensão cuidadora faz emergir a natureza multiprofissional do trabalho em saúde e a constituição de um campo comum a todos os profissionais que precisa ser resgatada. A complexa realidade que se apresenta como demanda aos serviços de saúde demonstra que

[...] assim como a questão do sofrimento não deve se restringir à área sanitária, tendo em vista que muitos de seus determinantes estão diretamente relacionados à conjuntura socioeconômica e política, a discussão da integralidade na atenção e no cuidado desses sujeitos também implica uma abordagem interdisciplinar (LACERDA; VALLA, 2005, p.92).

De acordo com Rodrigues (1999, p. 15), a intervenção do assistente social é uma dimensão da prática profissional objetivada pela sua intencionalidade de transformação social que dá às ações originalidade e uma forma específica de abordar os problemas na realidade social. Tais ações, desenvolvidas junto aos usuários e equipes de trabalho em diversas instâncias institucionais, em seus aspectos objetivos e subjetivos “[...] operam os significados, os rumos, as mediações, a intencionalidade da ação profissional, revelando, assim, os valores morais, éticos e políticos”.

Apesar de ser constitutiva da prática do assistente social, essa perspectiva da ação profissional podemos estender aos demais trabalhadores no campo do cuidado à saúde, considerando que este objeto, o cuidado, é atravessado pelas concepções de saúde e de doença, da visão de homem e de mundo, das intencionalidades existentes no encontro entre quem cuida e quem é cuidado.

Foi possível perceber que o cuidado em saúde estava profundamente articulado aos princípios do SUS e, neste sentido, ao contrário de sua interpretação reduzida e biologicista, tinha um sentido abrangente e nos remetia a questões filosóficas do “ser” humano nas relações sociais e, dessa forma, vinha ao encontro dos principais pressupostos teórico-metodológicos do serviço social em sua formação e exercício profissional.

Ou seja, o assistente social na saúde trabalha na defesa dos direitos dos seus usuários no que tudo isto implica, tanto na dimensão individual

quanto coletiva, ouvindo e buscando atender necessidades dos usuários. Vários estudos têm apontado as habilidades da profissão nessa direção e, podemos dizer, inclusive, que a valorização profissional está vinculada à sua capacidade de percorrer caminhos dentro e fora da instituição em que trabalha, contribuindo para viabilizar o atendimento em direção à integralidade.

O sentido de cuidado que estamos utilizando é aquele que extrapola a dimensão biológica ao procurar identificar e atender as necessidades dos usuários dos serviços de saúde, buscando recuperar e/ou promover sua autonomia.

Essa perspectiva de cuidado parte do entendimento de que nem todos os problemas de saúde podem ser curados, mas podem ser cuidados para diminuir o sofrimento e/ou diminuir o impacto das doenças de forma compartilhada com os usuários e familiares, tornando-os co-participantes na construção de alternativas de enfrentamento de seus problemas.

Esse direcionamento do trabalho está vinculado a uma noção de cuidado que diz respeito ao modo como os profissionais articulam seus conhecimentos e saberes em benefício dos usuários, ou seja, a uma postura ou atitude de respeito às diferenças na perspectiva do cuidado humanizado.

De acordo com Deslandes (2007), o cuidado humanizado é mais que um valor, refere-se a um ethos de cuidado e diz respeito a “[...] uma ética definidora de práticas e identidades”, ou seja,

[...] 1) uma postura/atitude em relação ao outro, em relação a si mesmo como cuidador e a própria relação terapêutica; 2) mobiliza um certo nível de conhecimentos disponíveis, além de 3) envolver um conjunto de disposições organizacionais relacionadas às condições de produção desse cuidado. (DESLANDES, 2007, p. 392).

As dimensões apontadas pela autora reforçam os eixos de análise que vêm sendo explorados no campo da Saúde Coletiva, os quais transitam no campo filosófico, político, das tecnologias de trabalho e das condições institucionais da produção do cuidado. Nesse sentido, a relação do serviço social

com o cuidado não está estabelecida e/ou ainda não ganhou visibilidade para si e para a equipe de saúde, mas pode ser identificada e/ou construída mediante o desenvolvimento de uma postura crítica, frente aos conhecimentos de que dispõe e a prática que desenvolve.

Ainda que a formação e a prática do assistente social estejam fortemente apoiadas em princípios ético-políticos que direcionam suas ações nas diversas áreas de atuação profissional, cabe salientar que

[...] a adoção de uma postura e conhecimentos críticos não se resume na simples acolhida ideológica de um pensador ou de uma vertente de pensamento; não significa tampouco, um tipo de exercício pluralista circunscrito a um mesmo eixo de compreensão político-filosófica [...]. Propõe, antes, reaprender a pensar produzindo um ruptura com o pensamento linear, causal e simplificado (RODRIGUES, 1999, p.113).

Tendo em vista produzir um cuidado na perspectiva da integralidade da saúde, a proposta da inclusão de novos profissionais nos processos de trabalho na saúde tem sido abordada sob diferentes aspectos, mas a ideia de Linhas de Cuidado94 e Projetos Terapêuticos possibilitam compreender melhor a inserção do serviço social nesta área. Linha de cuidado é um termo criado para romper práticas desumanizadas, desarticuladas, fragmentadas, centradas em procedimentos e na doença que caracterizam o atual modelo de saúde, para outro pautado nas necessidades dos usuários.

94_{Para Franco e Franco (2012), “linha do cuidado é uma imagem pensada para expressar os fluxos}

assistenciais seguros e garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde. É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma rede de saúde incluindo segmentos não necessariamente inseridos no sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades comunitárias e de assistência social” (p...).

[...] Projeto Terapêutico é o “conjunto de atos assistenciais pensados para resolver determinado problema de saúde do usuário, com base em uma avaliação de risco. O risco não é apenas clínico, é importante enfatizar isto, ele é também social, econômico, ambiental e afetivo, ou seja, um olhar integral sobre o problema de saúde vai considerar todas estas variáveis na avaliação do risco. Com base no risco é definido o Projeto Terapêutico e a partir dele o trabalhador de saúde vai orientar o usuário a buscar na rede de serviços os recursos necessários ao atendimento à sua necessidade” (FRANCO; FRANCO, 2012).

Tal modelo sustenta-se na proposta de uma clínica ampliada, no trabalho em rede95, na multiprofissionalidade, na interdisciplinaridade, na intersetorialidade, na integralidade, operacionalizados a partir do comprometimento, na responsabilização institucional e dos profissionais com o cuidado dos usuários no campo da saúde.

Essas linhas são acionadas a partir de um projeto terapêutico, cujo sentido não se reduz ao conceito de terapia utilizado no sentido biomédico, de tratamento de enfermidades. Trata-se de uma construção coletiva com a participação de trabalhadores e usuários conforme suas necessidades identificadas pela equipe. Mas, como ressalta Feuerwerker (2011), identificar necessidades exige que o profissional saiba escutar o usuário, pois,

[...] há uma expectativa de ser cuidado, de poder contar com trabalhador / equipe que o conheça ou venha a conhecer, que o escute, que se interesse, que o informe, que ajude a diminuir seu sofrimento, que tenha disposição e ferramentas para vincular-se e responsabilizar-se, juntamente com o usuário, pela construção de um plano de cuidados. Esse é um plano crítico (no sentido de muito importante), no qual se constroem as relações de confiança e que interfere de modo significativo na efetividade do encontro, nas possibilidades de haver benefício para o usuário em relação à sua saúde.

Tendo a questão social como base de sua fundamentação, o assistente social se insere em processos de trabalho no desenvolvimento de linhas

de cuidado, uma vez que a intervenção no processo saúde-doença-cuidado requer

conhecimentos sobre um contexto interligado em que vivem seus usuários, que incluem os determinantes sociais, econômicos, culturais, religiosos, ambientais, suas relações familiares e o meio onde vive etc, denominadas como condições de

vida.

95 _{Numa perspectiva macropolítica, o conceito de rede refere-se ao sistema de atenção à saúde}

como “[...] uma malha que interconecta e integra estabelecimentos e serviços de saúde de determinado território, organizando-os sistemicamente para que os diferentes níveis e densidades tecnológicas de atenção estejam articulados e adequados para o atendimento ao usuário e para a promoção da saúde” (SILVA; MAGALHÃES JÚNIOR, 2008, p.81). Do ponto de vista micropolítico, o conceito de rede baseia-se na ideia de que os trabalhadores de saúde “[...] através do trabalho vivo em ato, fazem rizoma, operando com base em fortes conexões entre si, onde a ação de alguns complementa a ação de outros e vice-versa. Há um dinâmico e rico cruzamento de saberes e fazeres, tecnologias, subjetividades, e é a partir desta configuração do trabalho, como um amálgama, que os atos de saúde se tornam produtivos e realizam o cuidado” (FRANCO, 2006).

Essa perspectiva de análise fundamenta-se na ideia de que a

produção do cuidado vincula-se às diferentes dimensões tecnológicas que os

profissionais/trabalhadores de saúde podem acionar no atendimento às necessidades dos usuários conforme o problema de saúde apresentado.

Compartilhamos ainda com Malta e Merhy (2010) quando observam a importância de repensar os condicionantes e determinantes do processo saúde doença e a intervenção na cadeia de produção de saúde em todos os níveis da assistência (promoção, prevenção, vigilância, assistência e reabilitação), articulando redes macro e microinstitucionais, ou seja,

a linha do cuidado (LC) passa a ser desenhada também no campo da gestão, articulando intervenção nos determinantes sociais, em medidas de regulação e legislação, equacionando-se tecnologias, instrumentos, dentre outros, capazes de impactarem o processo saúde-doença, porém partindo do lugar do singular no ato do cuidado, que só o trabalho vivo pode dar conta (MALTA; MERHY, 2010, p. 594).

Isto quer dizer que a efetivação do cuidado é essencialmente relacional, fruto de processos de trabalho vivo em ato e, portanto, depende dos sujeitos que o realizam. Numa perspectiva micropolítica, o trabalho vivo96 em ato

faz rizoma, pois a ação dos trabalhadores de saúde realiza-se pela complementaridade e conexões entre si, configurando uma rede (FRANCO, 2006). De acordo com o autor,

o trabalho vivo em ato é autogovernável e, portanto, passível de subverter a ordem e a norma, e abrir linhas de fuga em que ele possa se realizar com maiores graus de liberdade, mostrando sua potência criativa. E isso, quando os trabalhadores de saúde desejam, eles fazem e operam nas suas relações outros fluxos de conexão com suas equipes, outras unidades de saúde e principalmente com os usuários. Nesses casos o cuidado vai se produzir na rede que se formou e não na estrutura que permanece rígida sob o império da norma (FRANCO, 2006, p. 461).

Apesar de compreender que essa característica do trabalho na saúde não seja especifica de nenhuma profissão, pois qualquer trabalhador pode e

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A expressão trabalho vivo, já explicada no capítulo II, se refere a uma dimensão constitutiva do trabalho em saúde cujo processo produtivo se dá no encontro entre o trabalhador de saúde e o usuário. Envolve o objeto, ferramentas, organização, saberes tecnológicos, o trabalho em si e o produto. (MERHY, 2002).

atua dessa forma conforme suas necessidades, essa prática nem sempre é valorizada e muito menos está presente nos indicadores de avaliação oficiais, mas pode ser considerada como uma atitude profissional, constitutiva de determinadas profissões e contextos institucionais que, no caso, são os serviços de saúde.

Utilizando essa perspectiva de análise para compreender o trabalho do assistente social no processo de produção do cuidado, partimos do pressuposto de que sua prática profissional é fortemente rizomática, pois, independente do nível ou dimensão onde atua, opera essencialmente em rede, articulando intrasetorialmente e intersetorialmente.

Nesse sentido, o cuidado à saúde do usuário seria produzido na

rede por ele construída, tanto na dimensão individual quanto coletiva97, por meio de sua inserção na rede oficial de serviços e na rede informal98 onde se encontram a família e/ou cuidador, pessoas da comunidade e relações pessoais dos seus usuários.

O assistente social, a nosso ver, contribui para a viabilização e/ou desenvolvimento do trabalho da equipe de saúde ao trazer o contexto de vida dos usuários, de suas famílias e da comunidade local, incluindo aí questões que abrangem o relacionamento interpessoal, econômicas, culturais, religiosas e ambientais.

Ao atender necessidades de saúde dos usuários que diminuem suas vulnerabilidades sociais, o trabalho do assistente social pode (e geralmente é)

97_{Há uma diferenciação entre individual e coletivo enquanto dimensão de atendimento, no que diz}

respeito às tecnologias utilizadas ou necessárias ao cuidado da saúde, mas á importante ressaltar que os termos não são polos antagônicos nem se pretende estabelecer dicotomias entre eles, pois na perspectiva teórica deste estudo, os dois interagem e estabelecem fluxos contínuos, modificando-se mutuamente.

98_{Para Minayo e Gutierrez (2010, p. 1498), a rede oficial incorpora “o saber biomédico-científico e}

as tecnologias terapêuticas modernas, conta com amplo reconhecimento como agência produtora de cuidados. Já a rede informal, que tem na família seu principal personagem, não conta com tanto prestígio. No entanto é na e pela família que se produzem cuidados essenciais à saúde. Estes vão desde as interações afetivas necessárias ao pleno desenvolvimento da saúde mental e da personalidade madura de seus membros, passam pela aprendizagem da higiene e da cultura alimentar e atingem o nível da adesão aos tratamentos prescritos pelos serviços (medicação, dietas e atividades preventivas). Essa complementaridade se dá através de ações concretas no cotidiano das famílias, o que permite o reconhecimento das doenças, busca "em tempo" de atendimento médico, incentivo para o autocuidado e, não menos importante, o apoio emocional”.

preencher lacunas deixadas por outros profissionais e/outras políticas, contribuindo na equipe para identificar e efetivar o cuidado que o usuário necessita.

Por outro lado, embora o cuidado seja inerente à vida humana, a um “modo de ser”, a questão que se coloca é que o serviço social tem sua dimensão cuidadora desenvolvida durante a sua formação, mas não tem sustentação teórica que explique sua prática nessa perspectiva. Não temos a intenção de “enquadrar”, denominar ou atribuir uma razão instrumental às ações profissionais, mas de suscitar uma reflexão dessa prática, utilizando conceitos- dispositivos que possam dar um (novo) sentido ao que já é realizado.

Sem a pretensão de dar visibilidade a essa realidade, uma abordagem do serviço social como um produtor do cuidado no campo da saúde pode contribuir para contextualizá-lo na política de saúde e valorizar ações que são banalizadas e/ou não são reconhecidas em seu cotidiano pelos próprios profissionais, mas que são importantes para viabilizar o atendimento ou reduzir danos à saúde da população. Além disso, traz a possibilidade de se apropriar de

ferramentas e/ou instrumentos que sejam significativos para sua prática e que

ampliem o escopo de atuação nesta área.

No próximo capítulo, apresentamos o percurso metodológico da pesquisa, explicitando as opções realizadas, incluindo a perspectiva teórica para a abordagem do objeto de estudo, o contexto da pesquisa, os procedimentos metodológicos e o instrumental técnico para a coleta e análise dos dados.

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4 A Pesquisa e A Pesquisa e A Pesquisa e A Pesquisa e