The role of learning in Denmark

Dans la médicine comme dans l’amour, ni jamais, ni toujours. (Conhecido provérbio entre os médicos franceses)

O tema desenvolvido neste trabalho é a interação, via rádio, entre os médicos e os ouvintes. Por isso é importante desenvolver alguns aspectos da relação médico-paciente, que se constitui num dos capítulos mais complexos quando se fala em Medicina, prevenção, tratamento e cura. Especialistas afirmam que, para haver um mínimo de entendimento e harmonia entre médico e paciente, o médico deve

inspirar confiança, ao mesmo tempo em que o paciente, por sua vez, precisa compreender que, como qualquer outro profissional, o médico está sujeito às limitações da profissão e da sua própria condição de ser humano.

Refletindo sobre a problemática da relação do médico com o paciente, a situação sugere o nascimento de uma nova imagem profissional do médico: aquele que considera o paciente em sua integridade física, psíquica e social, e não somente de um ponto de vista biológico. (COHEN, 1996)

Segundo Gallian(2000), o médico foi se transformando num sujeito cada vez mais técnico, profundo conhecedor de exames complexos, precisos e especializados, mas, na maioria das vezes, alheio aos conteúdos humanos inerentes ao paciente que assiste. As evidências demonstram que às vezes é esquecido o ensinamento clássico que reconhece como função do médico “curar às vezes, aliviar frequentemente e confortar sempre”. A obsessão de manter a vida biológica a qualquer custo conduz à obstinação diagnóstica e terapêutica. Alguns, alegando ser a vida um bem sagrado, por nada se afastam da determinação de tudo fazer enquanto restar um débil “sopro de vida.” Documento da Igreja Católica de maio de 1980, sobre a eutanásia, assim considera a questão:

É lícito renunciar a certas intervenções médicas inadequadas às situações reais do doente, porque não proporcionadas aos resultados que se poderiam esperar ou, ainda, porque demasiado gravosas para ele e sua família. Nessas situações, quando a morte se anuncia iminente e inevitável, pode-se em consciência renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precário e penoso da vida.

Seu autor, o Papa João Paulo II, foi protagonista exemplar desta orientação quando, por vontade própria e contra sugestões médicas, desconsiderou a possibilidade de ser internado na UTI do Hospital Gemelli, em Roma, e preferiu passar seus últimos momentos de vida recolhido em seus aposentos, ouvindo as preces de uma multidão de fiéis reunidos em longa vigília na Praça de São Pedro, na cidade do Vaticano.(SIQUEIRA, 2000)

O crescimento do uso da tecnologia em Medicina foi sendo assimilado de maneira inadequada na prática profissional, pois originalmente complementares, transformaram-se em procedimentos essenciais, deixando a condição de súditos para assumirem a posição de soberanos nas tomadas de decisões clínicas. Atrofiou- se enormemente a destreza em realizar anamneses elucidativas e o exame físico

detalhado transformou-se em exercício cansativo e desnecessário diante da grande precisão das informações fornecidas pelos equipamentos. O que era complementar transformou-se em essencial. (SIQUEIRA, 2000)

Conforme Gallian(2000), um outro entrave pode ser apontado na relação de uma pessoa enferma com seu médico: a antiga relação médico-paciente foi, agora, substituída pela relação entre a instituição médica e a doença, já que, de um lado, o médico passou a ser um “funcionário” de um órgão maior - o hospital ou o Plano de Saúde - e, de outro, o paciente foi deixado em segundo plano, devido à maior atenção dada à sua enfermidade que à pessoa.

Qualquer pessoa que tenha passado por algum consultório médico nos últimos tempos, sobretudo os usuários dos planos de saúde, poderá perceber a rapidez com que os médicos especialistas atendem os seus pacientes , a profusão de exames solicitados e a bateria de remédios prescritos. Os médicos, agora funcionários das grandes empresas de serviços, recebem por produção e a média de duração de uma consulta são longos cinco minutos. O atual modelo biomédico baseia-se em três premissas básicas: “o corpo é uma máquina, a doença é uma avaria em alguma de suas peças e a tarefa do médico é consertá-la”. A partir daí é que se determina a prática médica atual, a organização da assistência à saúde e a formação dos recursos humanos nessa área.(GALLIAN, 2000)

Na Grécia Antiga, Hipócrates, chamado Pai da Medicina, definiu aquelas que, para ele, deveriam ser as qualidades imprescindíveis para o bom médico. Hipócrates chegou a escrever que:

Aquele que está destinado a adquirir conhecimentos reais de Medicina tem que reunir as seguintes condições: inclinação natural, conhecimento, lugar favorável, instrução desde a infância, amor ao trabalho, muita aplicação (...) É preciso também consagrar muito tempo ao trabalho, a fim de que o ensinamento, deitando profundas raízes, dê frutos bons e abundantes. (SALEM, 2002, p.48).

Etimologicamente, o substantivo médico é de origem erudita, do latim medicus, e este é originado de mederi, “ter cuidado de (alguém). Na linguagem médica passou a ser usado no sentido de “dar remédio a”, “tratar da doença(de alguém). Do adjetivo medicus, medica, medicum criou-se medicina, “arte médica” e medicinalis. Os romanos, muito inclinados a divinizar as forças da natureza, inventaram a Meditrina, a ”deusa das curas”, e lhes tributavam festas, as

Meditrinalia. Usou-se também entre os romanos a expressão clínicus médicus ou clínicus, “médico que visita os doentes”, de origem grega klinikós.(GUÉRIOS, 1979)

Segundo Scliar(2001), para que se realize uma consulta, o paciente marca um horário para o atendimento; paga uma quantia conhecida como “honorário” - um pagamento simbólico, já que a mágica não tem preço - à secretária do médico, já que este não se envolve com dinheiro; e a pessoa recebe o nome de “paciente”, termo que semanticamente sugere “submissão”.

O vestuário também compõe o quadro: o médico recebe o paciente com avental branco, de pé, com um firme aperto de mão para denotar firmeza, segurança; elabora um questionário verbal, contendo perguntas de praxe (anamnese); faz um detalhado exame físico; requisita exames de laboratório e, mais tarde, vem a hora do diagnóstico e do prognóstico. O médico expressa-se corporalmente com gestos estereotipados, graves, autoritários, intimidantes; mantém livros de aparência elegante nas prateleiras - aqueles que já não se leem, pois estão ultrapassados. Normalmente, não deixa à vista os manuais simples que costuma consultar - os bulários - nem as listas dos valores dos exames de laboratório: “espera-se que o mágico conheça tudo!” Vale lembrar aqueles médicos que fazem questão de sair à rua vestidos de branco, fora de seu expediente - sabem que chamam a atenção e, talvez, por pura vaidade assim o façam. (SCLIAR, 2001)

Outro símbolo importante para a “cerimônia” da consulta é a “letra do médico”. De um lado, há a hipótese de que eles não se fazem entender por uma simples questão de “poder”, ou seja, não precisam se fazer entender, pois “são os outros, os pacientes, que precisam se familiarizar com a caligrafia médica”. Existe sempre a possibilidade de os médicos escreverem como escrevem devido à pressa em atender a dezenas de pacientes num pronto-socorro, por exemplo - mas esta hipótese já não cabe na tranquilidade de um consultório particular num bairro nobre. “A pessoa que olha o médico escrevendo sua receita não está apenas testemunhando um exercício de má caligrafia: está vendo uma mão poderosa, ainda que falível, traçando parte de seu destino. Sempre ilegível - como a letra dos médicos”. (SCLIAR, 2001, p.23-25).

A medicina oficial necessita de legitimidade além do diploma. O profissional precisa falar, escrever, andar e vestir-se “como” um profissional de saúde.

Com relação ao surgimento de especialidades em excesso e a consequente substituição do clínico geral, muitos médicos são os primeiros a apontar uma crescente despersonalização nos tratamentos - além da solicitação de muitos exames complementares que substituem exames clínicos mais acurados e que encarecem ainda mais o tratamento de determinada enfermidade.(DINIZ, 1997)

Por ocasião de uma consulta médica, o componente sagrado também se faz presente - ainda que somente na concepção do paciente, desejoso de encontrar alguém que lhe devolva o bem-estar. Aqui, novamente, seria oportuno fazer lembrar do vestuário médico - sendo toda a roupa ou somente um avental, o branco impressiona pela ausência de mácula, contribuindo para a imagem de um ser acima do normal das pessoas. Curiosa e interessante é a simbologia do “branco” nas variadas culturas espalhadas pelo mundo. A primeira lembrança é a de uma tonalidade que seria ora a ausência, ora a soma de todas as cores. Chevalier e Gheerbrant (1982) escrevem que, em muitas sociedades, é a cor da “passagem”, da mudança de estado e, sob esse ponto de vista, o branco da mulher que se casa não simboliza apenas sua pureza, mas a mudança de estado civil e de vida propriamente dita. Em outras culturas, pode simbolizar o “silêncio absoluto”, a quietude, a ausência de agitação e dinamismo que caracterizam a vida nas grandes cidades. Estes autores escrevem ainda que a pureza do branco pode denotar, com sua neutralidade, que “nada foi realizado ainda e daí a ligação com a virgindade e com o que não foi manchado pelo pecado”. (1982, p.144). “Em muitas culturas, o branco é a cor essencial da Sabedoria e, em irlandês, na Idade Média, ‘find’ significava, ao mesmo tempo, ‘branco’ e ‘santo’”. (1982, p.145).

Romano (1997, p.20) ressalta as carências financeiras e educacionais da maioria da população brasileira como elemento criador de um abismo entre o médico e o enfermo. Conclui o seu ponto de vista citando o seguinte desabafo de Lima, em um artigo de 1994: “...os pacientes submeteram-se às mais sofisticadas técnicas de tratamento, mas não sabem consultar o relógio para saber a que horas devem tomar seu medicamento” (apud Romano, 1997, p.20).

Hipócrates é considerado o Pai da Medicina, e o estudante dessa ciência sabe que, ao deixar a Faculdade, o fará sob a égide do juramento hipocrático.

O juramento data, provavelmente, do século IV a.C. e, além de ser um tributo aos mestres, é uma menção à obrigação de ensinar. Scliar ressalta “que o juramento também realça e demonstra que o espírito corporativista da profissão já existia à época dos templos de Aselepius” (SALEM, 2002, p.28).

Juro por ApoIo, médico, por Esculápio, por Hygieia e Panacea, e tomo por testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir, segundo meu poder e minha razão, a promessa que se segue: estimar, tanto quanto a meus pais, aquele que me ensinou essa arte; fazer vida comum e, se necessário for, com ele compartilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes essa arte se eles tiverem necessidade de aprendê-Ia, sem remuneração nem compromisso escrito; fazer meus filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos participarem dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, segundo os regulamentos da profissão, e apenas esses.

Aplicarei os regimes para o bem do doente, segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém. A ninguém darei com prazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza à perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substância abortiva.

Conservarei imaculada minha vida e minha arte. Não praticarei a talha, mesmo em alguém que realmente tenha cálculos; deixarei essa operação aos práticos que disso cuidam.

Em toda casa que eu vá, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de todo o dano voluntário e de toda sedução, sobretudo longe dos prazeres do amor, com as mulheres ou com os homens livres ou escravizados.

Aquilo que, no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei inteiramente secreto.

Se eu cumprir esse juramento com fidelidade, que me seja dado gozar felizmente da vida e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se eu dele me afastar ou infringí-Io, que o contrário aconteça! (SALEM, 2002, p. 17-18).

Examinando-se com cuidado o juramento que até hoje é feito por médicos recém formados, nota-se com clareza a preocupação de Hipócrates com a dignidade da profissão e com a imagem do médico. De um relato de proibições e condutas a serem seguidas, tem-se que a Medicina era vista pelos hipocráticos como um conjunto de técnicas que poderiam ser adquiridas e postas em prática por aqueles que se propusessem a curar ou pelo menos aliviar a dor dos que padeciam de males até então considerados como castigos divinos.

Desde Hipócrates, tenta-se eliminar da mente do paciente a idéia de que o medico é capaz do impossível. Afinal, foi com o médico grego que a Medicina começou a se desvincular do excessivo misticismo que a rondava e com o qual

estava envolvida. Hipócrates afirmava que a natureza das doenças poderia ser conhecida por meio de uma observação contínua dos doentes - isso tudo com o uso da razão e do bom senso por parte do médico e pela particularidade de o ser. Faz- se necessário refletir mais intensamente sobre as concepções que fundamentam o modelo biomédico, inclusive porque referido modelo é o mais utilizado e é também o que é financiado pelo recurso público.

Quanto aos padrões de comunicação verbal e não-verbal, assim como a variedade de padrões comunicacionais, são muitos os problemas que surgem na relação médico-paciente:

a ) a incompreensão, por parte do médico, das palavras utilizadas pelo paciente para expressar a dor;

b) a incompreensão, por parte do paciente, das palavras utilizadas pelo médico para explicar a doença;

b ) a dificuldade do paciente na adesão ao tratamento. (HELMAN, 1994). Em muitos países, ainda hoje, médicos não informam suficientemente aos pacientes sobre o seu estado de saúde e sobre as possibilidades de tratamento, tendo um relacionamento do tipo paternalista, no qual o paciente é dependente do julgamento e das idéias do médico. Nos Estados Unidos, Canadá e em alguns países europeus, a partir das reivindicações dos movimentos a favor dos direitos dos pacientes e também pela política de mercado, ao considerar que o médico é um prestador de serviço e o paciente um consumidor, tentou-se superar este tipo de postura paternalista dos médicos por outro modelo chamado informativo. Neste modelo, o paciente é informado do diagnóstico da própria doença, das dificuldades de cura, cabendo a ele, a partir dessa informação, a decisão final sobre o tratamento (EMANUEL & EMANUEL, 1992). Com este padrão comunicacional, estão de acordo juristas, docentes de bioética e alguns médicos por admitirem que o paciente tem direito à informação correta e a decidir-se pelo próprio tratamento.

Entretanto, neste modelo informativo, vejo o médico como um simples técnico, apenas informando. A superação dos modelos paternalista e informativo significa a necessidade de assumir um processo de comunicação que implique na passagem de um modelo de comunicação unidirecional a um bidirecional, que vai

além do direito à informação. Segundo os autores Emanuel & Emanuel (1992), esse terceiro modelo, intitulado comunicacional, exige mudança de atitude do médico, no intuito de estabelecer uma relação empática e participativa que ofereça ao paciente a possibilidade de decidir seu tratamento. Ao retirar o médico de seu consultório e levá-lo a uma cidade satélite de Brasília, entendo que o profissional se permitiu entrar no mundo do paciente e entender o que a doença representa para ele. Quando o médico não consegue atingir o universo do paciente, lida apenas com uma doença, mas não consegue chegar ao paciente, que é onde a doença existe, personalizada em alguém. Esta compreensão do fenômeno da doença exige do médico uma metodologia que requer novos paradigmas de abordagem do paciente (STANGE, MILLER, McWHINNEY, 2000). Entendo também que o grande desafio do profissional médico, ao ser entrevistado na Rádio Maria, foi o de fazer chegar a qualidade técnica até o ouvinte em linguagem inteligível.

É comum as pessoas associarem a interpretação da medicina tradicional com outros fatores de cunho religioso, supersticioso ou mesmo ignorarem o parecer do agente da saúde e se automedicarem. Tendo percebido esta necessidade do homem, segundo Gallian(2000), a medicina ocidental vem buscando cada vez mais falar uma linguagem mais próxima da realidade do povo ao qual se destina, criando uma tolerância aos pareceres da medicina tradicional e até mesmo tomando para si atos, meios e conhecimentos daquele para criar novas vias de acesso ao paciente. A proposta holística é um método inerente à prática antropológica, onde se busca compreender o homem e não julgá-lo ou rotulá-lo.

Em resposta a esta questão, o sociólogo Martins(2003) discorre que, de um lado, há a crise do discurso da clínica moderna de bases bio-orgânicas, que tem mais de dois séculos. De um outro lado, ocorre a penetração do capitalismo especulativo, inspirado na medicina privada, que ganha força há duas décadas também. A grande aceitação das terapias alternativas resulta da crise do discurso médico hegemônico e de sua incapacidade de dar conta da complexidade do fenômeno do mal-estar contemporâneo (e dos sintomas físicos, emocionais e psíquicos deste mal-estar).

A experiência fundamental da “medicina da percepção individual, da assistência familiar e dos cuidados em domicílio só podem encontrar apoio em uma

estrutura coletivamente controlada e que recobre a totalidade do espaço social” (FOUCAULT,1994, p.21). Daí a importância de se falar em suporte que, sob esta perspectiva, pode ser entendido como o lugar em que se forma um saber.

Anteriormente ao século XVIII, o hospital era tido apenas como uma instituição de assistência aos pobres, como também era uma clara demonstração de separação e exclusão social. Fato que poderia ser justificado por ter o pobre como agente de baixa necessidade de assistência e, especificamente, quando se encontrava enfermo ou portador de alguma doença infecto-contagiosa a qual poderia resultar em algum dano à sociedade. Por estas e muitas outras razões, especificamente nos aspectos social, discriminatório, antiético e desumano, o hospital deveria estar pronto para atender e recolher o indivíduo segregado, protegendo-se, em consequência, o equilíbrio da alta burguesia e da realeza.(FOUCAULT, 1994)

O personagem ideal, dentro da estrutura hospitalar até o século XVIII, não era o doente que necessitava de cuidados para recuperar a sua saúde, mas, sim, o pobre que estava prestes a morrer. E no intuito de que a sociedade privilegiada não vivenciasse a realidade da morte tão próxima e tão real, os hospitais serviam como uma espécie de esconderijo “oficial” para que a pessoa carente de recursos passasse pelo processo da morte sem causar incômodos ou traumas a ninguém fora de seus vínculos afetivos. (FOUCAULT, 1984).

Um dos papéis do médico, pelo seu juramento, seria o de observar o doente e a doença, desde os primeiros sintomas apresentados, para pesquisar após, o momento em que a crise emergiria. A crise era, pois, o momento em que se confrontavam, no doente, a natureza sadia do indivíduo e a enfermidade que o assolava. (FOUCAULT, 1984).

A primeira tarefa do médico é “política”, pois ele deve ser engajado na luta contra os maus governos que não valorizam uma medicina preventiva e negligenciam seu papel de zeladores da saúde da população. Foucault afirma ainda que:

Se souber ser politicamente eficaz, a medicina não será mais medicamente indispensável. E em uma sociedade finalmente livre (...), o médico terá apenas papel transitório a desempenhar: dar ao legislador e ao cidadão conselhos para o equilíbrio do coração e do corpo. (1994, p.37-38).

Mas para que possa se efetivar na prática médica esta conexão médico e paciente, diante das várias explanações apresentadas, podemos aludir que a Medicina, até o presente momento, não parece estar preparada para este novo desafio, apesar das inúmeras vertentes que estão surgindo dentro do segmento da área médica.