2. Statsstøttereglene
2.2. Rettsutviklingen vedrørende kompensasjon for offentlige tjenester
Quando comparadas as características maternas como idade, paridade e tipo de parto entre os grupos percebem-se valores bastante aproximados segundo os critérios de inclusão estabelecidos no estudo. Pode ser observado um aumento do sobrepeso e obesidade ao final da gestação. Tal fato foi notado em estudo realizado no Brasil em regiões diversas que a cada 4 gestante acima do peso apenas 1 encontra-se com baixo peso (NUCCI et al, 2001). Corroborando a atual transição epidemiológica e nutricional em que se encontra o Brasil, caracterizada por uma mudança entre as duas tendências de sentindo opostos: declínio da desnutrição concomitante à emergência do sobrepeso/obesidade, representando um problema relevante em ascensão na gravidez (ANDRETO et al, 2006).
A saúde das gestantes e do recém-nascido depende de uma nutrição adequada materna. A nutrição na gestação é, portanto, decisiva para o curso gestacional e na formação de reservas para a lactação. Durante a gestação sintomas como náuseas, vômitos e azia podem provocar a diminuição da ingestão de alimentos. Normalmente as gorduras não são bem toleradas, e são ingeridos preferivelmente alimentos com baixo teor de gordura, que causam menos desconforto (PADILHA et al, 2007; SILVA et al, 2007). A diminuição desta ingestão pode ocasionar a redução no consumo de α-TOH, tornando-se importante, observar se a mãe encontra-se com concentrações plasmáticas nutricionalmente adequadas.
Segundo Sauberlich (1999), a concentração de α-TOH do soro deve ser maior ou igual a 697 µg/dL. Baseado nestes valores de referência o estudo apresentou concentração média considerada aceitável em relação aos parâmetros de α-TOH no soro. Concentrações semelhantes foram encontradas nos estudos de Dimenstein et al (2010), Garcia et al (2009) ,Papas et al (2003), Rodriguez et al (2002).
Ao analisar individualmente as lactantes, 6,6% apresentaram estado nutricional baixo para α-TOH, prevalência esta, diferente da encontrada nos estudos de Lira (2012), realizado na mesma maternidade que denota um percentual de 12% de suas mulheres com deficiência de α-TOH. Tal diferença pode ser justificada pela participação de adolescentes no grupo amostral (Dimenstein et al, 2010).
A concentração de α-TOH no colostro na 0h (Tabela 4) dos três grupos encontra-se dentro do esperado quando comparados com os trabalhos realizados no Brasil e em diversas partes do mundo.
Os estudos de Scheweigert (2004) e Quiles et.al. (2006) mencionam para o colostro valores 27% e 43% maiores do que os encontrados no respectivo estudo, enquanto Ahmed (2004) apresenta valores 43% inferior.
A baixa concentração encontrada por Ahmed (2004) em Bangladesh pode ser justificada por ser um país em desenvolvimento, onde a população tem baixas condições socioeconômicas, com alimentação pouco diversificada. Enquanto, em países desenvolvidos como a Espanha e a Alemanha cujos estudos demonstram elevadas concentrações de α-TOH, têm uma dieta rica em óleos vegetais polinsaturados, principalmente o azeite, grãos de cereais, sementes oleaginosas e peixes, que segundo Debier; Larondelle (2005) são as principais fontes dietéticas de vitamina E.
Tokusoglu, Ö e Özcan, C. (2008), afirmam que as concentrações de α-TOH no leite estão diretamente relacionadas com a dieta materna, sendo assim a melhor forma de possuir quantidades adequadas de α-TOH no colostro é o consumo de alimentos fonte de α-TOH. Espera-se que mães em condições saudáveis e com dieta balanceada, forneçam α-TOH suficiente ao recém-nascido, entretanto estudos como o de Maras et.al (2004) indicam que o consumo de tocoferol na dieta de adultos são inferiores as recomendações atuais. Sendo assim, a utilização de
ESTUDO LOCAL AMOSTRA
(n)
TOH (µg/dL)
Presente estudo1 Brasil 109 1618,1± 122
DIMENSTEIN et.al, 2011 Brasil 30 1155,4 ± 8112
LIRA et.al, 2011 Brasil 103 1124,1 ± 551,3
DIMENSTEIN et.al, 2010 Brasil 72 1363,2 ± 727,9
DIMENSTEIN et.al, 2010 Brasil 30 1603,4 ± 911
GARCIA, et.al, 2010 Brasil 73 1206 ± 858,52
GARCIA et.al,2009 Brasil 32 1236,1 ± 202,4
ORHON et.al, 2009 Turquia 20 1326,6 ± 68,92
QUILES, et.al, 2006 Espanha 15 2454,9± 844
CAMPOS, et.al, 2005 Brasil 18 1313,9 ± 798,7
SCHWEIGERT et.al,2004 Alemanha 21 2200,9 ±1339,5
AHMED et.al, 2004 Bangladesh 105 919,1 ± 364,8
GOSSAGE, et.al, 2002 EUA 21 1335,2 ± 198,1
MACIAS; SCHWEIGERT, 2001 Cuba 21 1180 ± 630
1Média de TOH ( µg/dL) em 0h. 2Dados retirados do grupo controle.
alimentos enriquecidos α-TOH e suplementos de vitamina E podem acarretar o aumento do α-TOH no leite materno. Contudo, adverte-se que até o momento, não foram encontrados estudos que verifiquem a resposta à suplementação com α-TOH em leite humano.
As mulheres suplementadas tiveram um aumento na concentração de α-TOH no colostro em ambos os tratamentos. Estudos realizados em mamíferos como: éguas, porcas, ratos e vacas mostram um aumento significativo após suplementação (LINDQVIST, et al, 2011; BONDON; JESEN, 2010; SLOTS, et al, 2007; MARTINEZ; BARBAS; HERRERA, 2002).
As lactantes suplementadas com o α-TOH natural demonstraram, maiores concentrações no leite de α-TOH que as suplementadas com a forma sintética. Lindqvist, et al., 2011 e Horn, et a.l, 2010 suplementaram vacas com as formas naturais e sintéticas, que apresentaram resultados semelhantes ao que encontramos em humanos. As vacas suplementadas com all-rac-α-TOH preferencialmente discriminam os estereoisômeros 2R- α-TOH (JENSENet al., 2005;MEGLIAet al., 2006;WEISS et al., 2009).
Em seus estudos Slots, et al. (2007) verificaram baixas proporções dos estereoisômeros 2R de α-TOH (RSS, RRS, e RSR- α-TOH) de 2,4%, 2,9% e 2,1%, respectivamente. A forma natural está presente no leite com 92,6% do total de α- TOH. Nenhum dos 2S estereoisômeros foram detectados no leite antes ou depois da suplementação com a forma sintética.
A maior quantidade de RRR-α-TOH no leite é benéfica para os seres humanos, uma vez que esteisômero tem maior atividade biológica (DERSJANT-LI; PEISKER, 2010).
Em humanos os estereoisômeros 2S, não são mantidos no plasma ou nos tecidos, a diferença na atividade relativa da forma sintética em comparação com a forma natural é de 50% (IOM, 2000). Valores aproximados são encontrados neste estudo, já que a cápsula natural aumentou as concentrações de α-TOH no leite 49,6% em relação a cápsula sintética. Tais resultados levam a crer que possa existir um mecanismo de transporte do α-TOH para a glândula mamária em humanos que são dependentes da α-TTP.
O mecanismo de seleção dos estereoisômeros funciona continuamente do fígado para o plasma após o parto, segundo Lauridsen et al. (2002), a presença de
um mecanismo dependente da α-TTP na glândula mamária não pode ser excluído pois a expressão da da α-TTP pode facilitar a secreção de α-TOH no leite.
Outros receptores na glândula mamária devem ser investigados com SCARB1 uma vez que estes receptores podem estar envolvidos na captação do complexo HDL-α-TOH (DEBIER; LARONDELLE, 2005).
Mecanismos alternativos para o transporte de α-TOH também são sugeridos. O α-TOH pode chegar ao leite através de vias de receptores para LDL e/ou transportadas através de receptores SCARB1, ou pode envolver receptores de membrana e intracelulares para α-TTP no epitélio mamário (MARDONES; RIGOTTI, 2004; AZEREDO; TRUGO, 2008).
Os tocoferóis podem passar através das membranas da placenta, bem como, nas glândulas mamárias, portanto a suplementação influenciou diretamente nas concentrações de α-TOH no colostro.
Ao comparar os níveis de α-TOH no soro materno percebe-se que não houve correlação (r=0,073; p=0,440) com o leite colostro, assim como reportado por outros estudos Orhon, et. al (2009), Garcia, et.al (2009), Dimenstein, et.al (2010) e Lira, et.al (2011).
Dimenstein et al, (2010) propõem que a ausência de correlação entre essas variáveis exclui a existência de mecanismos de transferência passiva durante a passagem da vitamina E da glândula mamária para o leite, evidenciando uma “barreira” que impede a correlação entre o α-TOH plasmático e o do leite.
Não foi observada uma relação positiva entre os níveis de tocoferol no soro com a reposta a suplementação. Tal fato pode ser justificado pois no final da gravidez e início da lactação ocorre uma queda gradual nos níveis séricos de α-TOH (DEBIER et al, 2002; GAY et al, 2004). A diminuição de α-TOH no plasma pode ser consequência de um aumento na demanda de α-TOH para o colostro (LAURIDSEN et al, 2002).
Este fenômeno pode ser devido a um aumento da atividade do receptores mamáriosde LDL pela glândula mamária em torno de parto. Estudos propuseram que a concentração de α-TOH dependem da fração de lípidos no plasma,isto é, a capacidade das lipoproteínas do plasma para incorporar α-TOH determina a absorção do α-TOH pela glândula mamária (DEBIER; LARONDELLE, 2005).
Sendo assim, o α-TTP teria um papel importante na absorção da vitamina E para glândula mamária já que sua função é transferir o α-TOH para as lipoproteínas.
Baseado nos valores de referência, os grupos forneceram em média quantidades superiores as 4mg/dia. A demanda α-TOH é maior nos primeiros dias de vida e o estabelecimento da AI para lactantes de 0-6 meses foi realizada com base na concentraçãomédiado nutriente no leite maduro (2-6 meses), utilizando valores de consensode vários estudos e um volume médio deingestão de leite de 780 mL/dia (IOM, 2000).
Apesar da necessidade de α-TOH ser aumentada no primeiro mês de vida, fatores que causa variações na ingestão de nutrientes a partir do colostro como: diferenças no volume de ingestão do leite e concentração de nutrientes durante o início da lactação, foram consideradas para o estabelecimento da DRI. Sendo assim, talvez algumas mulheres apresentem baixos níveis de α-TOH no colostro para suprir as necessidades no primeiro mês de vida. A suplementação materna com α-TOH no pós-parto seria então uma importante intervenção para elevar os níveis de α-TOH no colostro aumentando o fornecimento para o recém-nascido.