□ A a fa s ia t r a n s c o r t ic a l m o to r a
A afasia transcortical m otora (ou afasia frontal dinâm ica, segundo Lurin) caracteriza-se pelo contraste entre um a redução intensa da linguagem cs pontânea (que pode chegar num m utism o) e a preservação da capacidade de repetição, que pode ser até ecolálica. A com preensão auditiva-verbal r norm al ou bastante preservada, bem com o a leitura em voz alta e a com pre ensão da linguagem escrita. A denom inação m ostra uma falta da palavra de intensidade variada, espontaneam ente m elhorada pelo esboço oral. lissn afasia, caracterizada por um déficit da iniciação elocutiva, está ligada .1
lesões situadas à frente ou acim a da área da Broca, que pode estar parcial m ente envolvida: tam bém pode se tratar de lesões da área m otora suple m entar na face interna do hem isfério esquerdo, em particular por ocasiíui de um infarto da artéria cerebral anterior: 0 m utism o, total inicialm enle m elhora secundariam ente ou coexiste com um a restauração da repctiçíio U m a agrafia não apráxica está, em geral, associada. Enfim , parece que .1
lesões da substância branca do lobo frontal, situadas acim a e fora do corno frontal, tam bém causam um a afasia transcortical m otora, cujo denom ina dor com um poderia ser representado por um dano da própria área inoloin suplem entar e da área de Broca. A área m otora suplem entar é, efetivnineii te, a estrutura m ais alta de um todo funcional (Fig. 2.11) responsável peln iniciação elocutiva e que, além disso, com porta, de cim a a baixo, o giro ilii cíngulo, o núcleo reticular do tálam o e a substância branca periaqucducliil as lesões de qualquer dessas estruturas provocam um m utism o, sendo qur 11
seu estím ulo provoca um a vocalização. Esse sistem a está ligado pelo nim do cíngulo a inúm eras estruturas lím bicas, cujas influências se reúnem 1111
nivel da área m otora suplem entar, ela própria conectada à area de Brocn /\ afasia transcortical m otora tam bém é sinal de supressão das influêiicliih lím bicas, nas áreas cerebrais responsáveis pela expressão da linguagem
□ A fa s ia tr a n s c o r t ic a l m is ta
A afasia transcortical m ista (com suspensão da linguagem e incapaeklinli da com preensão) apresenta 0 quadro de um a afasia global com presei viiviln
A s a la s ia s 49 flubítâncla limnra (lontnl Aiw i de Broca (7) Outras estruturas Giro do cíngulo (3) i--- do sistema
límbico (5) Núcleo reticular do tálamo (2)
Área motora suplementar (4)
Substância cinzenta periaqueductal (1)
M g . 2.11. O s is te m a d e c o n tr o le d a in ic ia ç ã o e lo c u tiv a (1, 2 , 3 , 4 ) e a lo c a ii- z n ç ã o d a le s ã o r e s p o n s á v e l p e la a fa s ia tr a n s c o r tic a l m o to r a (4, 6 ).
da repetição. Tam bém denom inada de síndrom e de isolm ento da área da lin guagem , ela está ligada a grandes lesões da coroa perissilviana (consultar Fig. 2.10) e pôde ser observada nas intoxicações pelo óxido de carbono, nos infartos juncionais depois de oclusão carotídea e nos grandes infartos fronto- parietais internos do território da artéria cerebral anterior. Se a capacidade de repetição persistir depois de um a lesão sim ultânea do feixe arqueado, é pos sível que reflita um a atividade do hem isfério direito.
1 1 A fa s ia s s u b c o r tic a is
As afasias subcorticais podem estar ligadas aos seguintes danos: - da substância branca periventricular e subcortical,
- do tálamo,
- da região cápsulo-estriada.
• A f a s ia s p o r le s ã o d a s u b s tâ n c ia b r a n c a p e r i v e n t r i c u l a r e s u b c o r t ic a l
As lesões periventriculares resultam num quadro de afasia transcortical m o tora, m ais pura ou menos pura (consultar supra). U m a lesão no istm o tem po ral pode causar um distúrbio de com preensão ou até apresentar um quadro sem elhante à afasia transcortical sensorial: um a lesão do istm o frontal, sob o opérculo frontal, pode acarretar um quadro de afasia de condução.
• A f a s ia s ta l â m i c a s e c á p s u lo - e s t r ia d a s
Às vezes parecidas com as afasias transcorticais por causa da preservação da repetição, elas oferecem um a sem iologia variada e deve-se suspeitar da sua existência quando:
- um a afasia sem elhante a um a afasia de W ernicke é acom panhada de um a hem iplegia direita,
I
- distúrbios ártricos ou um a redução da fluência verbal associam -se a para fasias verbais,
- existem parafasias “extravagantes” , perseverações e incoerência do discui so (espigas de milho —» liames de juntura fixa em genuflexão; gaifo —> c
uma coisa que assume ares de “milhões". Pergunta: “Em que se parecem o
ar e a água?” Resposta: “...um dos meios para se fa zer uma arma cortan
te").
A m etade dos casos de afasia subcortical form a o quadro de “afasias dissi
dentes" de Puel e seus colaboradores, associando um a hipofonia, um a re
dução do volum e verbal, parafasias verbais, em geral estranhas e até extra vagantes, perseverações que chegam a palavras incoerentes e um a com preensão da linguagem oral totalm ente ou bastante preservada. Essas afasias correspondem , na m aioria das vezes, a afasias talâm icas, quer se trate de hem orragias ou de infartos concernentes ao território tubero-talâm ico (ou polar anterior) ou, m ais excepcionalm ente, concernentes ao território pa- ram ediano. Há um a associação de um déficit im portante da m em ória verbal. O s distúrbios da linguagem ligados a um infarto do território da artéria corióidea anterior esquerda tam bém apresentam o quadro de um a afasia talâm ica. As afasias estriado-caudadas por hem orragia ou infarto das arté rias lentifo-estriadas resultam em afasias que se aproxim am das afasias clás sicas de B roca ou de W ernicke, em afasias globais ou transcorticais m istas em caso de lesões extensas, em dissidentes com ou sem distúrbios ártricos. Produções verbais prolixas, extravagantes, ricas em perseverações e em escorregões sem ânticos que fazem perder “o fio do discurso” que passa a ser incoerente, contam inando, tam bém , a expressão gráfica, podem consti tuir o elem ento essencial de certas afasias lentiform es-caudadas ou lim ita das ao núcleo caudado. Elas podem ser enriquecidas de “sinais frontais” (com portam ento de preensão, perseverações nas séries gestuais). Lesões estritam ente putam inais podem resultarem perturbações do m odo de articu lar as palavras com pseudo-gagueira e palilalia, isoladas ou associadas a um a redução da fluência e um a falta da palavra.
50 /4s a fa s ia s
E studos isotópicos do débito sangüíneo ou do consum o de oxigênio conse guiram objetivar, por ocasião de afasias subcorticais, um déficit fun-cional m ais ou m enos extenso do córtex e as experiências de estim ulação co n fir m am a hipótese de um papel específico dos núcleos cinzentos centrais na im p lem entação das capacidades da linguagem : esse papel seria exercido por um a m ultidão de circuitos córtico-estriado-pálido-talâm icos, cujas le sões causariam distúrbios, segundo Cam bier, na dinâm ica da atenção e da intenção na com unicação, na escolha lexical e na coerência sem ântica, na execução da palavra, nos seus aspectos vocais e articulatórios. A ssim , segundo C rosson, a program ação m otora e a form ulação lexical d epende riam das áreas têm poro-parietais que exerceriam , além do m ais, um pré- controle nas áreas anteriores, em razão das influências facilitadoras ou inibidoras dos núcleos cinzentos centrais e do tálam o.
A s a fa sia s 51 I I / \ l , i ’i!a d o s c a n h o to s e d o s a m b id e s tr o s
No canhoto e no am bidestro existe, mais freqüentem ente e de modo mais ncdntuado do que no destro, um a dom inância “partilhada” na linguagem . Acontece que um a afasia pode sobrevir tanto depois de um a lesão direita, (|mmto de um a lesão esquerda: são afasias em geral m oderadas e regressivas, com perturbações da com preensão, na m aioria das vezes não m uito intensas
i i A l.is ía s c r u z a d a s
( 'om esse term o, designam os as afasias causadas por lesão do hem isfério direito no destro, com a condição de que não haja nenhum canhotism o fam i liar c que a integridade do hem isfério esquerdo possa ser solidam ente docu mentada. A freqüência desse tipo de afasia é de 1%. O quadro considerado mais habitual é o de um a afasia de expressão com redução do volum e verbal,
1'Nlcreotipias, parafasias, sobretudo fonêm icas, agram atism os, com expres-
sílo escrita agram ática ou jargonagráfica, sendo que a com preensão é poupa da ou m odestam ente atingida. Os distúrbios associados podem m isturar os sinais de um dano do hem isfério maior (com certos elementos de um a síndrome t li • ( ierlsmann) com o do hem isfério menor (sobretudo com perturbações visuo- f.paciais). As lesões subcorticais são consideradas freqüentes. Entretanto, esse quadro está m uito longe de ser constante: de fato, observam os afasias de H mca e afasias de W ernicke com os mesmos sérios distúrbios de com preen são observados nos seus hom ólogos hem isféricos esquerdos, afasias de con- dtiçfio, surdez verbal e até afasias globais. Do m esm o modo, a reputação de benignidade evolutiva das afasias cruzadas está longe de ser constante. A sem iologia das afasias pode ou não corresponder com as localizações das IrsOes: uma lesão anterior pode resultar num a afasia não fluente, até m esm o numa de "B roca”, e tam bém pode resultar num a afasia fluente com parafasias. Tnls alipicidades acontecem em torno de um terço dos casos.
líssns constatações sugerem que as dom inâncias hem isférica direita para a linguagem e hem isférica direita para a m ão possam ser dissociadas; tam bém sugerem que a lateralidade direita da linguagem pode ser m ais ou m e nos com pleta, o que pode explicar o caráter m ais ou m enos benigno da idiisia cruzada. Se a assim etria das inform ações anatôm icas e, em particular um m aior desenvolvim ento do plano tem poral esquerdo (que pode ser e v i denciado desde a 31a sem ana de gestação) tenha sido invocado com o fun dam ento da dom inância hem isférica esquerda, nada prova que um a as sim etria inversa exista, no caso de afasia cruzada. E, além do m ais, um a assim etria anatôm ica com parável à de um “destro” pode ser observada.