N a m aioria das vezes, trata-se de afasia da linguagem fluida.
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F ig . 2.6. F r a g m e n to d e u m a c a r ta e s c rita p o r u m p a c ie n te a c o m e tid o d c a fa s ia d e W e rn ic k e . O p a c ie n te e x p r im e s e u d e s e s p e r o d e p o is d e q u o b r a r o s ó c u lo s b ifo c a is . J a rg o n a g ra fia .
As a fa s ia s 41 I I A a fa s ia d e W e r n ic k e p r o p r ia m e n t e d ita
Essa afasia está ligada a um a lesão da área de W erniçke (consultar supra), e é denom inada afasia de W ernicke do tipo I na classificação de Roch-Lecours C Lherm itte, afasia sensorial na classificação de W ernicke, afasia sensorial central (G oldstein), afasia sensorial e afasia acusticom nésica (cujos sinais são menos intensos) na classificação de Luria.
Iíssa afasia não é acom panhada de hem iplegia e, em geral, associa-se a um a hem ianopsia lateral hom ônim a. Não existe nenhum distúrbio da realização fonética, nem redução da linguagem . Ao contrário, a expressão oral é ca racterizada por logorréia e por inúm eras parafasias. N orm alm ente a logorréia é tanta que é difícil interrom per o sujeito, canalizá-lo e, portanto, interrogá- lo; ela é sustentada por um a anosognosia do distúrbio. As parafasia re cheiam não só a linguagem espontânea, com o tam bém as tentativas de deno m inação ou de repetição. Elas são de todos os tipos, podem associar-se a um a assintaxia e, quando são m uito num erosas, fazem com que a linguagem perca o valor inform ativo, atingindo um verdadeiro jargão. A com preensão é m uito atingida com elem entos m ais m arcados ou m enos m arcados de surdez verbal. Pode ser difícil, nos pedidos de execução de gestos, distin guir o que pode ser um a apraxia ou um distúrbio da com preensão (Fig.
2.6) .
U m a alex ia e um a ag rafia afásica com pletam o q uadro nas form as in te n sas.
Certas afasias de W ernicke caracterizam -se por um a predom inância dos dis- lúrbios que afetam a linguagem escrita (afasia de W ernicke do tipo III) que podem os associar à síndrome alexia-agrafia descrita por Hecaen, que reúne
um distúrbio do reconhecim ento das palavras, mais do que das letras, um d éficit da com preensão da linguagem escrita, um a perda da estratégia perceptiva da leitura que pode, algum as vezes, com eçar pelo meio ou pelo fim das palavras, e um a agrafia. Essa síndrom e corresponde a uma lesão parietal (giro angular) (Fig. 2.7).
I Ç ,C .O p r tJ L ( k jÀ d s -
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i iii .7. A g r a fia (e s c r ita c o p ia d a ) n u m s u je ito c o m a fa s ia d e W e rn iç k e .
( 'crias afasias de W erniçke são acom panhadas de um modo elocutório redu zido que pode surgir de im ediato ou caracterizar um processo evolutivo que coincida com um a regressão da anosognosia.
42 ,4s a fa sia s
□ A fa s ia s a m n é s ic a s o u a n ô m ic a s
Vfasia am nésica
v/k afasia am nésica de Pitres caracteriza-se por um a faita da palavra, com definição pelo uso, sem distúrbio da com preensão e sem parafasia. Pode cons titu iro modo de apresentação das afasias progressivas e, sobretudo, tumorai.s, com o o modo evolutivo de um a afasia de W ernicke,'’
A afasia am nésica surge por lesões em vários lugàres^A s afasias am nésicas m ais puras são observadas quando há lesões tem porais e, particularm ente, lesões no giro tem poral inferior (Goodglass), sendo que as afasias am nésicas ligadas a um a lesão do giro angular acrescentam , ao déficit de evocação da palavra, um déficit sem ântico que altera a com preensão do sentido do pala v ra/n e sse caso, a afasia anôm ica é, constantem ente, associada a um a alexia e gruma agrafia, até m esm o a um a síndrom e de G ertsm ann. No entanto, n falta de palavras pode ser observada com o conseqüência de lesões em vári os outros lugares, com o as lesões frontais esquerdas acom panhadas de uma afasia transcortical m otora, ou ainda lesões do hem isfério direito.
• O u tro s aspectos d as an o m ias
A anom ia afásica é um a incapacidade de acesso à seleção lexical e deve ser distinguida da anom ia ligada a um déficit do tratam ento perceptivo ou associativo das inform ações sensoriais (consultar capítulo 7). O déficit de denom inação dos afásicos existe, qualquer que seja a m odalidade sensorial de apresentação das inform ações (a visão, o tato, a audição): dizem os que a anom ia afásica independe do canal usado. Entretanto, excepcionalm ente, podem os observar afasias específicas de um a m odalidade sensorial, com o um a afasia táctil ou um a afasia óptica que são consideradas, preferencialmente, com o síndrom es de desconexão (consultar capítulo 7) entre o tratam ento associativo das inform ações sensoriais e as áreas da linguagem . No mesm o cam po das desconexões, existe a anom ia para as cores. As lesões do corpo caloso podem provocar anom ias tácteis esquerdas por desconexões inter hem isféricas (consultar capítulo 15).
Certas anom ias são específicas ou relativam ente específicas de um a catego ria lexical. Com os déficits de categoria verbal tratados anteriorm ente (p. 3 1), elas permitem fazer um esboço do vasto problem a de organização das catego rias do conhecim ento, que é sugerida pela constatação de alteração das cale gorias, dissociadas do conhecim entos (Shallice, 1988): as anom ias podem estar tanto associadas a um distúrbio da categoria da com preensão verbal, portanto, do saber sem ântico (ver supra), como podem ser “puras” , isto é, ligadas unicam ente ao déficit da categoria da seleção lexical. Podem os, as sim , observar anom ias para as partes do corpo, para os objetos fam iliares de um a parte da casa ou consultório, para os itens anim ados (ou biológicos) com preservação dos itens inanim ados ou m anufaturados ou m anipulável1, ou, ainda, dissociações inversas. Do m esm o modo, existem dissociações en tre a denom inação das figuras dos objetos (nomes), em geral m ais preserva da, e da denom inação de figuras de ações (verbos) m ais alterada i i u \ agram atism os, sendo que dissociações sem elhantes ou inversas podem sei
<4s a fa s ia s 43
observadas nas afasias am nésicas ou sensoriais (K rem in, 1990). Tam bém existe anom ia para os nom es próprios (nom es de pessoas, nom es de pontos geográficos) que derivam de lesões, topograficam ente variáveis, do hem is férios esquerdo, sendo que as localizações im plicadas podem ser, sem cer teza absoluta, a parte anterior do lobo central (área 38) e o tálam o esquerdo (Sem enza). A im plicação de estruturas profundas, com o o caráter ainda provisório dos lim ites das categorias, pode ser ilustrada com a observação Icita por Crosson de um caso de anom ia lim itada aos term os m édicos de pois de um a hem orragia que afetou o pulvinar (C rosson et a i, 1997).
A afasia de condução ou afasia m otora aferente (Luria) ou afasia central
(G oldstein) caracteriza-se por im portantes perturbações da linguagem es pontânea e, sobretudo, por repetições, que é encontrada em inúm eras parafasias fonêm icas e verbais m orfológicas, sendo que não existe desinte gração fonética e a com preensão é norm al. A consciência do distúrbio é preservada, com o provam as tentativas de autocorreção da linguagem , da escrita espontânea e ditada, sendo que a escrita copiada é preservada. Essa afasia pode ser definida com o um déficit isolado da seleção e da ordenação de fonem as (2a articulação da linguagem ). Na m aioria das vezes, ela está ligada a um dano na substância branca subcortical do giro supramarginal
(área 40), lesando o feixe arqueado e provocando, com o postulou W ernicke, um a dissociação entre o córtex têm poro-parietal e o terceiro giro frontal. Tam bém podem resultar num a afasia de condução, as lesões estendidas da área de W ernicke (podendo evocar um a responsabilidade da com preensão pelo outro hem isfério) que interrom pem o feixe arqueado na sua origem , bem com o as lesões das áreas auditivas prim árias e secundárias (áreas 41 e 42), lesões da ínsula e da substância branca subadjacente que interrom pem o feixe arqueado mais acim a ou mais profundam ente. Tam bém foi postula da a existência de duas vias de produção da palavra (Fig. 2.8): uma, passi va, transfere diretam ente as entradas auditivas para o tratam ento fonológico, a o u tra e x e c u ta um tratam e n to se m â n tic o q u e p rec ed e o tratam e n to fonológico. Só o prim eiro procedim ento é atingido pela afasia de condu ção, o que poderia explicar por que ás frases que necessitam de um trata mento sem ântico ativo sejam m ais bem repetidas do que as frases em que a aluação da função sem ântica não é solicitada. A ssim , um afásico de condu ção pode não conseguir repetir a palavra mágico, mas poderá m elhorar seu desem penho se essa palavra estiver incluída num a frase, ao pedirm os que ele decida se a frase tem sentido ou não. Por exem plo: “O hom em que afoga um coelho na cartola é um m ágico.” N a afasia de condução, tam bém pode ser observado um déficit da m em ória auditiva-verbal de curto prazo, cuja codificação é fonológica, ao contrário da m em ória auditiva-verbal de longo prazo, cuja codificação é sem ântica (consultar capítulo 14).
• A lasia tra n sc o rtic a l sen so rial
' /H uma afasia definida pelo contraste entre as perturbações da com preensão e íi integridade da repetição com tendência ecolálica durante um a afasia, aliás sem elhante, no plano da linguagem falada, a um a afasia de W ernicke (afasia de W ernicke do tipo II). Essa afasia perm ite dissociar anatom icam ente a área
44 A s a fa s ia s
F ig . 2 .8 . A s d u a s v ia s d e p r o d u ç ã o d a p a la v ra .
1. V ia d ire ta ou p a s s iv a (le s a d a na a fa s ia d e c o n d u ç ã o ). 2. V ia a tiv a (le s a d a n a a fa s ia tra n s c o rtic a l m o to ra ) (s e g u n d o M c C a rth y e W a rrin g to n . B ra in . 19 84 ; 7 0 7 /4 6 3 -4 8 5 ).
de W ernicke, concebida com o um a área de decodificação fonêm ica de uma zona de integração sem ântica, cuja alteração obstrui a com preensão, preser vando um a repetição que passa a ser psitacismo (Fig. 2.9).
A afasia transcortical sensorial está tipicam ente ligada às lesões têm poro parietais posteriores à area de W ernicke, na zona lim ítrofe e, particularm en te, no nível das áreas 37 (área de transm issão têm poro-occipital) e 39 (giro angular), sendo que as lesões podem estender-se ao lobo occipital, particu larm ente no nível das áreas visuais associativas 18 e 19.
A afasia transcortical sensorial, excepcionalm ente, pode sen acom panhada de um a preservação (relativa) da denom inação (Fig. 2 .1 0 )./: