Como apontado na metodologia (ver 4.5.1.3 Efectividade medida pela mortalidade, por doente), para o indicador de efectividade medida pela mortalidade, ao nível do doente, considerou-se o resultado do tratamento e o seu risco de morte individual. Em seguida, foi construída uma variável dicotómica, que distinguia entre os casos em que o doente faleceu tendo um risco de morte reduzido (inferior a 26,712%), o que foi interpretado como um sinal de falta de efectividade (pior efectividade medida pela mortalidade) e os restantes casos.
Dos 88.907 episódios em estudo, 7.172 foram considerados no grupo de pior efectividade medida pela mortalidade, representando 8% do total de casos (Figura 3).
Figura 3 – Distribuição dos episódios por nível de efectividade medida pela mortalidade (MORT_EFECT)
Devido aos critérios de definição do próprio grupo, nos doentes com pior efectividade medida pela mortalidade (MORT_EFECT) a taxa de mortalidade foi 100%, enquanto nos restantes foi 7,5% (valores apresentados no Quadro XXI).
Em termos médios, os doentes com piores resultados tinham um risco de morte de 15,2% (6,6%), enquanto nos restantes casos esse valor foi 14,9% (17,0%). O grupo aqui definido como “melhor efectividade medida pela mortalidade” continha quer doentes que sobreviveram quer que faleceram durante o tratamento. Refira-se que quando se comparou o grupo de piores resultados apenas com os restantes doentes que faleceram, por definição da variável, o risco de morte foi menor no grupo considerado de pior MORT_EFECT (15,2%6,6% e 53,6%22,7%) (ver Anexo III).
6. Resultados 6.1 Mortalidade e custos
123
Como seria de esperar dada a forma de definição das variáveis, no grupo de pior MORT_EFECT registou-se um excesso de óbitos face ao esperado (6.084 óbitos), enquanto no grupo dos restantes episódios se observou o inverso (-6.080 óbitos que o esperado).
Quadro XXI – Taxa de mortalidade observada, esperada e diferença (O-E), por nível de MORT_EFECT Melhor
MORT_EFECT
Pior
MORT_EFECT
Total (nº) 81.735 7.172
Taxa de mortalidade observada (%) 7,5% 100,0% Taxa de mortalidade esperada (%)
MédiaDP 14,9%17,0% 15,2%6,6% Percentil 5 0,0% 4,8% 1º quartil 4,3% 9,9% Mediana 9,5% 14,9% 3º quartil 19,7% 20,7% Percentil 95 48,8% 25,6% Diferença O – E
(O-E) Taxa de mortalidade -7,4% 84,8% (O-E) Número de óbitos -6.080 6.084
Procurou-se conhecer a relação entre a efectividade medida pela mortalidade e os atributos dos hospitais em estudo e período, pelo que se utilizou a regressão logística com a medida de efectividade como variável dependente. Os resultados são apresentados no Quadro XXII.
Em primeiro lugar, registou-se que os resultados na mortalidade não foram sensíveis ao ano em estudo, pelo que se entende ter existido uma consistência na relação entre os atributos dos hospitais e os resultados na mortalidade ao longo do período. Por outro lado, os resultados dos doentes tratados em hospitais sem / com neuroradiologia, tendo em conta as restantes variáveis, não foram significativamente diferentes, uma vez que esta variável também não constou do modelo final.
As variáveis volume de episódios, número de NEU_E e MED-INT_E têm OR bastante próximos de 1, pelo que a sua variação teve um impacte diminuto sobre os resultados na mortalidade. Considerando uma determinada situação de partida, o tratamento num hospital com mais 100 episódios (com todas as restantes variáveis constantes) implicou uma diminuição do risco de ter um pior resultado na mortalidade para 99,1% do inicial. O impacte foi ainda mais contido quando se tratou do número de MED-INT_E. Da mesma forma, considerando uma determinada situação de partida, o tratamento num hospital com mais 1 MED-INT_E implicou uma redução do risco para 99,6%. Em sentido inverso, mas também com um impacte reduzido, encontrou-se o número de NEU_E, cujo aumento em 1 unidade implicou o aumento do risco em 2,9%.
6. Resultados
6.1 Mortalidade e custos
124
As variáveis que mais influenciaram os resultados na mortalidade foram o tipo de hospital, a unidade de AVC e a região.
Os doentes tratados nos hospitais do tipo 4 são os que tiveram os piores resultados, uma vez que os doentes tratados nos hospitais dos tipos 2 ou 3 tiveram um menor risco de piores resultados, para além de que foi relativamente semelhante entre si (0,664 e 0,678 respectivamente).
Quando o hospital de tratamento dispunha de uma unidade de AVC de nível A, o risco do pior resultado era 61,8% do registado nos doentes tratados em hospitais sem unidade de AVC. No entanto, este comportamento registado no nível A não foi consistente nos níveis B e C. Quando o hospital dispunha de uma unidade de nível B, o risco de um pior resultado na mortalidade era semelhante ao dos doentes tratados em hospitais sem unidade de AVC (0,996). O comportamento que mais contraria o esperado foi o registado nos episódios tratados em hospitais com unidade de AVC de nível C, uma vez que o seu risco de piores resultados na mortalidade era superior ao dos tratados em hospitais sem unidade de AVC (1,274).
Observou-se ainda uma disparidade regional considerável. Os doentes tratados em hospitais situados na região R3 tiveram os resultados mais favoráveis, comparativamente às restantes regiões (ambas com OR > 1). Em particular, é de assinalar o comportamento da R1, onde o risco de constar do grupo de piores resultados na efectividade medida pela mortalidade foi 39,2% superior ao da R3.
6. Resultados 6.1 Mortalidade e custos
125
Quadro XXII – Relação entre níveis de EFECT_MORT e atributos dos hospitais (regressão logística) Coef. Sig. OR
Tipo de hospital1 0,000
2 -0,410 0,000 0,664
3 -0,389 0,000 0,678
Volume de episódios (unid:100) -0,009 0,000 0,991 Nº de NEU_E 0,029 0,000 1,029 Nº de MED-INT_E -0,004 0,000 0,996 Unidade de AVC2 0,000 Nível A -0,481 0,000 0,618 Nível B -0,004 0,916 0,996 Nível C 0,242 0,000 1,274 Região3 0,000 R1 0,331 0,000 1,392 R2 0,161 0,000 1,174 Constante -1,966 0,000 0,140 Variável dependente Efectividade medida pela
mortalidade (0 melhor, 1 pior) Variáveis independentes não incluídas Disponibilidade de
neuroradiologia, ano.
N 85.341
-2LL 46.996,141
H-L 22,497 (0,004)
1. Comparativamente ao tipo de hospital 4.
2. Comparativamente à inexistência de unidade de AVC. 3. Comparativamente à região R3.
6.1.2 Custos
6.1.2.1 Caracterização dos valores observados e esperados
O Quadro XXIII contém o valor médio (±DP) dos custos observados e esperados, tanto a nível global como para os grupos de episódios em estudo.
A nível global, o custo de tratamento dos episódios de doença cerebrovascular em estudo foi €2.273. Observaram-se custos de tratamento mais elevados em diversos tipos de prestadores, em particular nos hospitais com unidade de AVC de nível A (€2.976; estando os restantes entre €1.818 e €2.193) e maior número de NEU_E (€2.914; estando os restantes entre 1.916 e €1.982). Em menor escala, podem apontar-se os hospitais de tipo 2 (€2.788), com maior número de MED-INT_E (€2.703), com neuroradiologia (€2.629) e de elevado volume (€2.492). Pela razão inversa, destacaram-se principalmente os hospitais com unidade de AVC de nível C (€1.818; estando os restantes entre €1.926 e €2.976).
6. Resultados
6.1 Mortalidade e custos
126
Ao longo do tempo, o custo de tratamento conheceu uma redução progressiva, embora ligeira. O valor mais elevado registou-se em 2005 (€2.306 ± 2.360) e o mais reduzido em 2007 (€2.230 ± 2.336).
Para além da mortalidade, o Coded Disease Staging possui também escalas para a previsão do consumo de recursos, com base na mesma informação já utilizada para a mortalidade (Thomson Medstat, 2005). Estes valores foram depois recalibrados aos dados portugueses (ver 4.5.3.2 Custo esperado), pelo que em consequência deste processo o custo médio observado e esperado são coincidentes quando se considera o total da população em estudo (€2.273 ± 2.305 e €2.273 ± 1.518).
Os custos esperados mais elevados registaram-se nos episódios tratados em hospitais com unidade de AVC de nível A (€2.779; estando os restantes entre €1.935 e €2.105) e maior número de NEU_E (€2.735; estando os restantes entre €2.019 e €2.074). Pelo motivo inverso, destacaram-se os hospitais com unidade de AVC de nível C (€1.935) e hospitais do tipo 4 (€1.964; estando os restantes entre €2.037 e €2.668)
6. Resultados 6.1 Mortalidade e custos
127
Quadro XXIII – Custo médio (±DP) observado e esperado por atributos do hospital de tratamento e ano Nº de episódios Custo médio observado (± DP) (€) Custo médio esperado (± DP) (€) Todos 76.669 2.273 ± 2.305 2.273 ± 1.518 Tipo de hospital Tipo 2 28.919 2.788 ± 3.138 2.668 ± 2.184 Tipo 3 45.006 1.951 ± 1.523 2.037 ± 824 Tipo 4 2.744 2.117 ± 1.454 1.964 ± 522 Volume de episódios 660 – 1254 9.798 2.084 ± 1.518 2.057 ± 751 1358 - 1649 14.579 2.234 ± 1.830 2.111 ± 1.000 1686 - 2665 20.788 2.056 ± 2.165 2.212 ± 1.376 2718 - 5620 31.504 2.492 ± 2.735 2.455 ± 1.912 Número de NEU_E <= 1 11.783 1.971 ± 1.477 2.074 ± 688 2 – 3 16.607 1.982 ± 1.512 2.019 ± 811 4 – 8 22.626 1.916 ± 1.550 2.038 ± 870 >= 10 25.653 2.914 ± 3.265 2.735 ± 2.291 Número de MED-INT_E <= 24 12.957 2.176 ± 1.783 2.088 ± 851 25 – 38 19.846 2.001 ± 1.562 2.049 ± 922 39 – 48 19.211 2.067 ± 1.779 2.161 ± 1.097 >= 50 24.655 2.703 ± 3.184 2.637 ± 2.227 Neuroradiologia Sem neuroradiologia 40.581 1.956 ± 1.525 2.030 ± 782 Com neuroradiologia 36.088 2.629 ± 2.904 2.545 ± 2.016 Unidade de AVC A 21.459 2.976 ± 3.388 2.779 ± 2.376 B 18.299 2.193 ± 1.817 2.105 ± 1.095 C 7.677 1.818 ± 1.471 1.935 ± 809 Sem unidade de AVC 29.234 1.926 ± 1.527 2.094 ± 841 Região R1 34.305 2.374 ± 2.280 2.234 ± 1.396 R2 16.778 2.132 ± 1.781 2.169 ± 1.032 R3 25.586 2.229 ± 2.615 2.393 ± 1.888 Ano 2005 25.933 2.306 ± 2.360 2.306 ± 1.421 2006 25.856 2.281 ± 2.218 2.281 ± 1.493 2007 24.880 2.230 ± 2.336 2.230 ± 1.635