Em sentido lacto torna-se possível caracterizar o SNS como uma estrutura organizada, que produz cuidados de saúde a partir da integração de bens intermédios, sejam estes serviços de saúde, medicamentos, ou outros fornecimentos e serviços de menor especificidade. Trata-se de uma consideração genérica, que acomoda o pressuposto que existe um benefício associado a esta integração, conferindo-lhe maior benefício do que a produção separada dos mesmo cuidados de saúde, em unidades funcionais dotadas de identidade jurídica autónoma. O decisor político criou o SNS fundado numa estrutura com comando centralizado, ainda que com capacidade de gestão descentralizada, visando a maximização do estado de saúde da população em condições de maior equidade, sujeito a uma restrição de equilíbrio orçamental (Simões e Dias 2010).
Do pressuposto enunciado decorre o reconhecimento que o SNS cumpre as condições para ser tratado como uma “firma”, nos termos em que este é reconhecido na literatura (ver por exemplo em Tirole 1988, ou Cabral 2000), sendo de menor importância que não seja premiado o desiderato de maximização do lucro, desde que se lhe reconheça uma exigência de eficiência. Assume-se assim, que há no governo do SNS um conjunto de restrições e decisões comuns a outras organizações tipificáveis como “firmas”.
Vem a este propósito uma referência à exigência de definição dos limites do corpo organizado de prestação de cuidados de saúde constituído pelo SNS. Na literatura esta decisão é retratada segundo duas dimensões de sentido divergente. De um lado vem a dimensão “horizontal” que procura caracterizar a amplitude das linhas de serviços prestados pela organização. Por contraste, a uma dimensão “vertical” que remete para a identificação dos bens e serviços que são produzidos dentro de casa, por oposição daqueles que serão comprados a entidades terceiras, externas aos limites da firma, e com quem se estabelecem relações coordenadas ditadas por transacções.
Nesta acepção é entendido que o SNS materializa decisões, que serão retratadas nestas duas dimensões, nas relações contratuais com unidades privadas de saúde. A
decisão, onde se coloca a extensão da fronteira segundo um eixo vertical. De facto, cada um deste serviços por si só não é determinante na maximização do nível de saúde do utente do SNS, antes fornece elementos críticos para a atitude terapêutica do médico assistente do doente ligado por regra a Centros de Saúde.
Por oposição, vem a prestação de serviços nefrológicos adquiridos a unidades de hemodiálise privadas no âmbito da convecção para a diálise, onde é lícito argumentar que estão em causa decisões relativas ao limite da extensão horizontal do SNS. No âmbito da relação contratual com unidades privadas de saúde é estabelecida uma delegação de competências com um médico afecto a unidades de saúde sem relação de propriedade com o SNS, que passa a assumir de modo compreensivo a responsabilidade pela manutenção dos níveis de saúde de doentes insuficientes renais crónicos, por meios que não se esgotam na simples prestação de serviços de hemodiálise. Inscreve-se na unidade de hemodiálise convencionada uma função produção, que tem como fim último maximizar o estado de saúde do doente insuficiente renal crónico terminal, socorrendo-se para isso da integração de factores de produção por si escolhidos e que concorrem para a sua função custos. De entre os diversos factores de produção de uma unidade de hemodiálise, importa destacar a utilização de ACD e de medicamentos que serão num tempo e modo ditado pelo médico nefrologista da unidade privada de saúde convencionada.
O escrutínio sobre os limites de uma firma em geral, ou de um sistema de cuidados de saúde, ou mesmo do SNS em particular, não é naturalmente o tema central deste ensaio académico. Embora se reconheça a importância e complexidade do núcleo temático, está excluído do âmbito deste trabalho o debate sobre a bondade de uma organização de cuidados de saúde pública, verticalizada, como é o caso do SNS, que por opção estratégica, ou pela “força das circunstâncias”, interage e transacciona com unidades prestadoras de serviços de saúde de propriedade privada (com e sem fim lucrativo), havendo para este efeito literatura com contributos relevantes enriquecedoras de um debate tecnicamente sustentado (Palmer e Mills 2006; Silva 2010 e Oliveira 2010).
No entanto, importa reconhecer que a definição das fronteiras de uma firma “está
longe de ser um problema bem definido com uma resposta bem definida”17 (Cabral 2000,
pag. 42), embora este autor se atreva a propor uma taxonomia de decisão dada por custos e incentivos. Nestes termos, enquanto para a definição dos limites horizontais concorre a capacidade de gerar contenção de custos, na integração vertical está em causa um saldo, entre os incentivos à dotação de capital para investimentos muito específicos e incentivos ao desempenho. A este propósito, Tirole (1988) evoca investigação empírica para sustentar,
17
Tradução a partir da frase: “The definition of the boundaries of the firm is far from being a well- defined problem with a well-definied answer”.
que a integração vertical se torna mais provável quando é maior a especificidade do investimento, ou quando aumentam significativamente os custos de transacção.
Na óptica exclusiva das considerações sobre o limite vertical da firma, importa ponderar os custos de transacção e a possibilidade de ocorrência de comportamentos oportunistas. Os custos de transacção têm associados a si as incompletudes contratuais de diversa ordem, que são ditadas em primeiro lugar, pela incapacidade de antecipar todas as contingências futuras momento da assinatura do contrato. E mesmo quando é possível prever, poderá ser inviável verter de forma exaustiva todas as eventualidades para o contrato a subscrever pelas partes, seja pelo número excessivo de incertezas impossível de particularizar, ou por não existir uma resposta óbvia para essas contingências futuras, não se pretendendo colocar em risco a solução negocial em nome de um risco futuro. Verifica-se ainda, que a monitorização dos contratos não está isenta de consumo de recursos, que nem sempre se revelam justificáveis face ao benefício gerado. Por último, vem a imposição legal das consequências jurídicas dos contratos, que é também produtora de custos relevantes.
De facto, a separação de unidades produtivas numa cadeia vertical de produção, introduz encargos marginais resultantes das transacções entre o comprador e o produtor de um factor de produção, pelo que uma integração vertical antevê a possibilidade de se gerar neste caso uma eficiência.
Acresce, que o produtor tende a colocar-se em posição de ter que conduzir investimentos específicos, que têm como único destino a solicitação que lhe é gerada pelo comprador. O nível de especificidade tende a gerar um comportamento oportunista no momento subsequente ao investimento, pois o comprador perde capacidade de escoar a sua produção quando o comprador deixar de lhe adquirir a produção. Num sentido literal o prestador de serviços de saúde ACD fica sem porta de saída, ditado pela especificidade dos investimentos que conduziu e pela inexistência de um mercado efectivo fora da relação contratual com o SNS. Todavia, não é aqui o propósito deste trabalho inflectir para a esfera das relações negociais que se estabelecem entre o SNS e os prestadores de serviços de saúde no âmbito das convenções, (para revisão desta literatura sugere-se, por exemplo, Barros e Martinez-Giralt 2008; Barros e Martinez-Giralt 2005).
Recorre-se agora a um exercício formal que procura ilustrar o essencial da realidade
evocada18 para as relações contratuais entre o SNS e o sector convencionado. Tome-se a
existência de uma relação vertical ditada por investimentos específicos e por um contrato incompleto, que como se viu são duas características atribuíveis ao sector convencionado, onde à especificidade tecnológica se junta a existência de um contrato com múltiplas fragilidades, conforme foi ilustrado na secção anterior e que o regulador revê de modo ainda
mais exaustivo (ERS 2006 e ERS 2008b). De seguida considera-se um investimento 𝑥 por um comprador (leia-se o SNS) e um investimento 𝑦 por um vendedor (leia-se uma empresa convencionada) de um bem intermédio (leia-se ACD). O valor do produto final do SNS será
dado pela função 𝑏 𝑥 , tal que 𝑏′ 𝑥 ≡ 𝜕𝑏 𝑥 𝜕𝑥 > 0 e a função custo do convencionado
na produção do bem intermédio é dada por 𝑐 𝑦 , tal que 𝑐′ 𝑦 < 0.
Assim, considerando os dois pressupostos de partida a que se junta agora que os investimentos 𝑥 e 𝑦 têm produtividades marginais decrescentes vem um jogo ditado por dois momentos. Num primeiro momento, os agentes económicos em presença estabelecem o montante dos investimentos 𝑥 e 𝑦, para num segundo instante acordarem os montantes dos valores de venda do bem intermédio ACD. Por mero expediente de simplificação formal normaliza-se a quantidade à unidade, sem com isso se comprometer a generalização do argumento.
Admite-se como pressuposto deste quadro conceptual que da negociação entre as partes resulte uma distribuição equitativa do excedente da negociação. Dado, que o excedente da negociação vai resultar da diferença entre o custo de produção 𝑐 𝑦 do convencionado e o benefício da produção de cuidados de saúde 𝑏 𝑥 do SNS, vem um preço para o ACD:
𝑝 = 𝑐 𝑦 +!
! 𝑏 𝑥 − 𝑐 𝑦 (1)
Nesta óptica o lucro do convencionado Π! é a resultante de uma equação que
pondera ainda o custo com investimentos:
Π! = 𝑝 − 𝑐 𝑦 − 𝑦 (2)
que por mero arranjo algébrico vem a partir de (1):
Π! =
!
! 𝑏 𝑥 − 𝑐 𝑦 − 𝑦 (3)
e o benefício Π!"! do adquirente dos serviços do convencionado é dado por:
Π!"! = !
! 𝑏 𝑥 − 𝑐 𝑦 − 𝑥 (4)
com a solução de equilíbrio dadas pelas condições de primeira ordem para as funções 𝑏 .
e 𝑐(. ) resulta em 𝑏! 𝑥 = 2 e – 𝑐!(𝑦) = 2.
Se for agora assumida a posição de um planeador central, ou de um regulador, equidistante dos adquirente (SNS) e do vendedor (convencionado), que promova o bem- estar da sociedade em geral e que em consequência procure maximizar os benefícios dos
dois agentes económicos. Dado que o valor 𝑝 reflecte um custo de transferência entre o
fornecedor e o comprador, vem um benefício agregado Π! reflectido na equação:
Π! = 𝑏 𝑥 − 𝑐 𝑦 − 𝑥 − 𝑦 (5)
de que resulta pelas condições de primeira ordem 𝑏! 𝑥 = 1 e – 𝑐! 𝑦 = 1.
Ora, da comparação da solução de equilíbrio anterior, com a solução de eficiência, se conclui que os valores de equilíbrio são inferiores aos valores eficientes, pois as equações são côncavas, com a primeira derivada decrescente, de que resulta um valor
maior de 𝑏′ 𝑥 com o decréscimo de x e de modo semelhante com as variações de – 𝑐′(𝑦).
Com o resultado encontrado, Cabral(1994) sustenta que a existência simultânea de um contrato incompleto e de uma especificidade de investimento é gerador de um comportamento oportunista. As partes reconhecem que o contrato é incompleto e que não permite estabelecer no longo prazo as condições que irão vigorar de venda do bem intermédio. Do mesmo modo, ambos têm conhecimento da especificidade dos investimentos, que impede ao produtor do bem intermédio de sair, pois os investimentos realizados não têm outro aproveitamento. O autor admite que a procura tenderá a fazer um bom uso desta vantagem negocial, gerando-se a partir deste ponto uma posição de equilíbrio na negociação entre as partes.
Se for ponderada numa linha de tempo com dimensão mais lacta, do que apenas dois momentos, tem lugar a referência ao benefício gerado com o crescimento marginal do investimento, seja na óptica da eficiência de processo do convencionado, seja em ganhos marginais de benefícios associados à produção do bem intermédio. Recorrendo de novo ao pressuposto, assumidamente simplificador da realidade, de distribuição de um excedente pelas partes, resulta uma divergência entre quem paga o investimento marginal e quem recolhe o benefício marginal determinado pelo investimento. Esta dissidência remete invariavelmente para o intervalo de incerteza, entre a solução de equilíbrio e o resultado eficiente.
Por fim, a condução do argumento leva à necessidade de escrutinar a decisão de integração dentro do SNS de um conjunto de funções, que até determinada data possam estar a ser adquiridas a convencionados. Sobre este processo de decisão recai naturalmente os incentivos que é necessário gerar, pois com a transferência da propriedade dos meios de produção de ACD, vem a necessidade de contratar um médico capaz de optimizar o novo processo produtivo.
O problema para o SNS passou agora a definir-se em termos de um novo ordenado fixo 𝑤 a pagar ao médico, que assim deverá perseguir um valor de 𝑥 alinhado com a maximização da eficiência do SNS. Todavia, não é evidente que os incentivos criados, sejam de forma a cuidar de um nível eficiente de y, que deste modo deverá tender para zero, pois um aumento de y induz uma desutilidade no médico, ditada por um maior esforço. Em consequência, é expectável que com a integração da empresa convencionada no SNS decorram opções de x mais eficientes, mas os incentivos criados tendem a prejudicar as opções de y. Na construção formal do problema é assumido que o médico a trabalhar, agora integrado no SNS, passará a receber um ordenado fixo, deixando de receber indexado à produção do bem intermédio e a sua remuneração não é afectada pelos ganhos marginais de produção do produto final de cuidados de saúde do SNS. No contexto institucional para que se remete parecem ser pressupostos razoáveis, em coerência com a realidade conhecida do sistema de cuidados de saúde.
Resulta do que ficou dito, que as partes sabem quando estabelecem um contrato que existem ganhos a explorar a partir das transacções que pretendem iniciar. E que a manutenção de ritmos de investimentos específicos ex-ante, está condicionado pela capacidade de se distribuir de modo equilibrado os ganhos resultantes da transacção ex-
post.
A natureza das relações entre o SNS e os convencionados podem ser retratadas à luz da teoria exposta, como transacções ditadas pela exigência de investimentos específicos pelos convencionados, sustentado em contratos incompletos, com maturidade de longo de prazo e custos de transacção reduzidos conforme é assumido regulador (ERS 2006), a que acresce um regime de monopólio bilateral.
De facto, Tirole (1988) alerta para este dado crucial em investimentos específicos, pois mesmo quando a relação entre fornecedor e comprador se funda ex-ante num ambiente de negociação competitiva, acaba por se formar ex-post um monopólio bilateral. O autor identifica a presença de incentivos que favorecem a negociação preferencial entre as partes, que acaba por derivar num relação contratual de longo prazo, em que cada um dos agentes (o comprador e o produtor), procuram maximizar ex-post o excedente gerado com a realização das transações, pondo em risco o nível de eficiência total.
Surge assim, um mercado de cuidados de saúde caracterizado por um comprador (o SNS), com posição dominante, também designado por monopolista de “corrente
descendente”19, que adquire num mercado de bens intermédios serviços de saúde. No limite
procura-se discutir o mercado de factores sustentado na evidência de que no caso
19
português existem operadores, não dominados directamente pelo SNS, no que diz respeito à sua propriedade e gestão, a quem o SNS na qualidade de comprador de cuidados recorre, para garantir o fornecimento dos factores de produção de que carece para cumprir a sua missão.