Regulació de la conducta

Análises descritivas de avaliações transversais consistem em descrever os indivídu- os que ingressaram na avaliação e em apresentar as medidas de tendência central e de dispersão (desfechos contínuos) ou a prevalência (desfechos categóricos) dos indicadores, comparando-as ao previamente estipulado como adequado pelo pro- grama / intervenção ou a parâmetros nacionais ou internacionais recomendados. Não haverá, nesse tipo de avaliação, controle para fatores de confusão, uma vez que não estará caracterizada a presença de um grupo controle.

Se o estudo for feito com uma amostra da população-alvo, a análise e apresentação dos dados consiste inicialmente em descrever a distribuição da amostra e a preva- lência de cada um dos desfechos conforme as variáveis independentes estudadas. A participação no programa / intervenção (a exposição de interesse) será uma das variáveis independentes analisadas e apresentadas. A associação entre o programa e as demais variáveis independentes com o desfecho poderá ser estimada através de testes t de Student, para desfechos contínuos ou qui-quadrado, para desfechos categóricos. A força da associação e o controle do efeito de variáveis de confusão poderão ser obtidos através de análise de regressão linear múltipla, para desfechos contínuos, ou regressão logística (desfechos dicotômicos com baixa prevalência na amostra estudada) ou de Poisson, para altas prevalências (Barros AJ & Hirakata VN, 2003).

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Como já mencionado, em estudos cuja unidade amostral foi um grupo de pessoas, a análise deverá levar em conta esse agrupamento. Uma estratégia apropriada é a análise por modelos de multiníveis (Goldstein H, 2003), com aplicação de modelos lineares hierárquicos. Tipicamente, os programas / intervenções comunitárias têm pelo menos dois níveis de variáveis: variáveis do nível individual, que compreen- dem as características individuais do respondente, e variáveis do nível da comuni- dade, que descrevem as características da unidade amostral (bairros, comunidades, escolas, serviços de saúde etc).

No estudo de Assunção MC et al, 2005, por exemplo, em que as unidades amos- trais foram as unidades básicas de saúde, os dados foram analisados por regressão logística, com modelagem de multiníveis, de acordo com um modelo hierárquico de determinação da glicemia. O nível hierárquico mais alto eram as unidades de saúde, o segundo, os médicos e, mais caudalmente, as variáveis do paciente. Se a avaliação for conduzida apenas entre beneficiários do programa, a análise po- derá ser do tipo dose-resposta, com controle para fatores de confusão, se necessário (geralmente, é). A magnitude da associação entre os indicadores de desfecho entre os participantes fortemente expostos à intervenção e os moderadamente expostos poderá ser comparada à observada entre os fracamente expostos tomados como controles. A existência de grupo controle não contra-indica análise tipo dose-res- posta. Nesse caso, indivíduos com diferentes graus de exposição são comparados aos não expostos.

As avaliações transversais descritivas, tanto de processo quanto de impacto, são as mais simples e econômicas de serem conduzidas. Em princípio, nenhuma avaliação mais complexa deveria ser realizada antes que as mais simples tenham demonstra- do indicadores favoráveis.

Nota:

A metodologia de avaliação e monitoramento de ações de prevenção e controle de DCNTs proposta pelo Cindi (WHO, 1996) enquadra-se nesse tipo de desenho com amostras populacionais independentes. A avaliação e o monitoramento Cindi têm como objetivo comparar indicadores e tendências (mudanças) entre os indica- dores (fatores de risco biológicos e comportamentais) de diferentes países (dados nacionais) e entre os indicadores de cada país com os das áreas demonstrativas, ao

127 longo do tempo, através de estudos transversais. Conforme anteriormente men-

cionado, para que essa comparabilidade seja garantida, a metodologia de avaliação e os indicadores utilizados precisam ser padronizados. O Cindi recomenda que a amostra de cada avaliação deverá ser independente uma da outra e selecionada, preferencialmente, de forma aleatória simples entre os residentes na área de estudo. A amostragem aleatória simples é importante para garantir os parâmetros pré-defi- nidos para o cálculo do tamanho amostral (mínimo de 200 homens e 200 mulheres de cada uma das seguintes faixas etárias: 15-24, 25-34, 35-44, 45-54 e 55-65, totali- zando 2000 pessoas). A avaliação dos fatores de risco (avaliação de impacto) deverá ser realizada no início do programa e após, a cada cinco anos, no mesmo período do ano, para prevenir variações sazonais de fatores comportamentais, como ali- mentação, por exemplo.

No Cindi, as avaliações de desempenho (processo) são recomendadas para as áreas demonstrativas, embora possam também ser realizadas nacionalmente. Informa- ções sobre implementação do programa, exposição à intervenção e processo de mudança do comportamento de risco deverão ser obtidas através de estudo trans- versal envolvendo pelo menos 800 pessoas (400 homens e 400 mulheres).

Usando Estudos Quase-experimentais

Nas avaliações localizadas pela revisão bibliográfica e apresentadas na Parte I do atual trabalho, a metodologia quase-experimental foi a mais empregada. Na maio- ria das vezes, o programa / intervenção está em curso há algum tempo, quando os avaliadores são chamados para analisar se está sendo desenvolvido como planejado e alcançando os objetivos pretendidos. Outras vezes, o programa / intervenção foi originalmente planejado para contar com a participação de um grupo controle ex- terno, sendo programadas avaliações quase-experimentais.

Os estudos quase-experimentais assemelham-se aos estudos randomizados pela presença de um grupo controle e por seu caráter longitudinal (acompanhamento dos grupos intervenção e controle ao longo do tempo). Distinguem-se dos ensaios randomizados porque a alocação dos grupos intervenção e controle é feita de forma não aleatória.

Vantagens das avaliações quase experimentais: a principal vantagem das avalia-

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rente da presença de um grupo controle, que permite afastar o efeito de tendências seculares, do fenômeno de regressão à média e outros vieses, que podem compro- meter a validade dos resultados encontrados.

Limitações das avaliações quase-experimentais: a principal desvantagem é a difi-

culdade em afastar o efeito de variáveis não medidas, o que, acrescido da ausência de randomização para alocação dos grupos intervenção e controle, implica o risco de atribuir-se ao programa / intervenção um sucesso ou fracasso imerecidos. Para aumentar a validade interna desse tipo de avaliação, pode ser necessário utilizar simulações matemáticas complexas que estimem a melhor / pior situação dos indi- cadores na população-alvo, caso o programa / intervenção não tivesse acontecido. O planejamento de avaliações quase-experimentais pode variar, fundamentalmen- te, em função do tipo de grupo controle que será utilizado. A seguir são apresenta- das as etapas do planejamento de avaliações quase-experimentais.

ETAPAS 1-3: proceder como especificado no início da PARTE IV, nas páginas 107 a 110.

ETAPA 4. Definir os objetivos da avaliação

Uma vez revisada a literatura, conhecido o programa / intervenção e definida a rede causal supostamente responsável pelo efeito esperado, é necessário definir os objetivos da avaliação.

A formulação dos objetivos será decisiva para o desenho da avaliação. Os objetivos poderão ser de três tipos:

a) medir a diferença entre o grupo intervenção e o controle, após decorrido um determinado tempo de programa na área intervenção, (como, por exemplo, a avaliação do Minnesota Heart Health Program, publicada por Luepker RV et al, 1994; a avaliação de Winkleby MA et al, 1993, do Stanford Five-City Project; e a de Jousilahti P et al, 1994, no North Karelia Project); ou

b) comparar a mudança verificada ao longo do tempo no grupo intervenção com a ocorrida no grupo controle (como o estudo de Fortmann SP et al, 1981, do

129 Stanford Three Community Study; de Stern MP et al, 1976 e de Carleton RA et

al, 1995, do Pawtucket Heart Health Program); ou

c) medir a mudança ao longo do tempo no grupo intervenção apenas, tomado como seu próprio controle (Diehl HA, 1998, no Coronary Health Improvement Project; Elmer PJ et al, 1995, no Treatment of Mild Hypertension Study; e os es- tudos de Nothwehr F et al, 1994, e de Arnett Dk et al, 2002, no Minnesota Heart Health Program).

Cada um desses objetivos tem implicações sobre o desenho da avaliação e, particu- larmente, sobre a escolha do grupo controle.

ETAPA 5. Definir os indicadores de desfecho e os potenciais