Atualmente, um número significativo de doentes pode realizar os seus tratamentos em regime de ambulatório, com as seguintes vantagens:
Redução dos custos relacionados com o internamento hospitalar;
Redução dos riscos inerentes a um internamento (p.e. infeções nosocomiais);
Possibilidade do doente continuar o tratamento no seu ambiente familiar.
A dispensa de medicamentos a doentes em regime ambulatório, por parte dos SF hospitalares, surge da necessidade de se fazer face a situações de emergência em que o fornecimento dos mesmos não possa ser assegurado pelas farmácias comunitárias, bem como da necessidade de vigilância e controlo de determinadas patologias crónicas, e terapêuticas prescritas em estabelecimentos de cuidados de saúde diferenciados. Esta vigilância e controlo são exigidos pelas características próprias das patologias, pela carga tóxica potencial dos fármacos utilizados no seu tratamento e também, muitas vezes, pelo seu elevado valor económico [1, 2].
Para que esta distribuição seja feita em condições apropriadas e sejam cumpridos os objetivos desejados, é da maior importância que estejam disponíveis instalações reservadas (para que a informação ao doente se possa fazer de modo confidencial) e facilmente acessíveis aos doentes. No CHCB o ambulatório possuiu um pequeno armazém, assim como, um sistema robotizado de dispensa integrado no SGICM (Consis). Além disso, o sistema informático presente contempla, como desejado, o perfil farmacoterapêutico do doente, entre outras informações importantes sobre os doentes externos: consultas efetuadas, médico prescritor, farmacêutico responsável pela dispensa, medicamentos dispensados e respetiva data e, caso se aplique, o diploma legal ou a autorização do CA ao abrigo da qual é efetuada a cedência.
Os SF do CHCB desenvolvem a dispensa gratuita de medicamentos aos doentes em regime de ambulatório, atendidos nas consultas externas deste hospital. Podem ainda ser cedidos medicamentos a doentes que não sejam atendidos nas consultas do CHCB, em situações que melhorem a acessibilidade ao medicamento. Nestes casos, os produtos dispensados são faturados à respetiva instituição onde é feita a consulta e a prescrição do
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medicamento, ou à Associação Regional de Saúde competente, quando a prescrição tem origem num consultório particular. Essa dispensa compreende medicamentos cujo fornecimento se encontra abrangido pela legislação (Anexo 7) ou autorizado pelo CA. Das patologias não legisladas para a cedência de fármacos em ambulatório é de enunciar: a hepatite B, hipertensão pulmonar, transplantados hepáticos e de intestino, VIH/SIDA (outros anti-infeciosos), osteoporose grave, e transplantação (novos imunossupressores e antivíricos) [3].
Importa ainda referir, que os SF podem proceder à venda de medicamentos. De acordo com o Regulamento Geral da Farmácia Hospitalar, só é permitida a venda de medicamentos ao público quando:
Na localidade não exista farmácia particular;
Existe emergência individual ou coletiva que permitam constatar não haver no mercado local os medicamentos necessários;
Quando as farmácias pertençam à Santa Casa da Misericórdia detentora de alvará de venda ao público (decreto-lei nº 44204, de 22 de Fevereiro de 1962).
Nestes casos o preço de venda hospitalar dos medicamentos não se encontra regulamentado, devendo este, pelo menos, ser igual ao custo de aquisição [2].
A distribuição em regime de ambulatório é realizada mediante uma prescrição médica (informática ou em papel). Esta prescrição deve apresentar: a identificação do doente e do médico, a indicação que foi emitida no CHCB, a data de emissão e os medicamentos prescritos por DCI. Este pode ainda contemplar a duração do tratamento, ou a data da próxima consulta, informando sobre o número total de unidades a dispensar. O farmacêutico deve assumir medidas que procurem evitar o desperdício da medicação disponibilizada aos utentes, nomeadamente exercendo um controlo apertado sobre a medicação fornecida. Assim, para situações em que o tratamento é superior a um mês, os medicamentos são fornecidos para um período mensal de tratamento, à exceção dos contracetivos, que podem ser dispensados para três meses. Relativamente aos hemoderivados, a dispensa em regime de ambulatório só é feita perante a apresentação da prescrição médica desenvolvida em impresso adequado [Despacho nº 1051/2000 (2.ª série), dos Ministérios da Defesa Nacional e
da Saúde, publicado no Diário da República, 2.ª série, nº 251, de 30 de Outubro de 2000]
(seção 2.4). Também neste setor todas as prescrições são adequadamente validadas pelo farmacêutico [1-3].
A filosofia de distribuição em ambulatório remete para uma dispensa personalizada, onde o farmacêutico como especialista do medicamento e, atendendo à sua posição estratégica, é responsável pela transmissão de informação e aconselhamento, com o intuito de:
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Fomentar a adesão do doente à terapêutica, cedendo-lhe a informação de modo a que, este possa tomar conscientemente as suas decisões sobre o tratamento a que vai ser submetido e compreenda as implicações dos seus atos;
Fomentar a comunicação entre doentes e prestadores de cuidados de saúde [1, 2].
Neste sentido, o aconselhamento verbal que é feito no ato da dispensa deve ser reforçado com material em suporte de papel. Os SF do CHCB pautam por disponibilizar aos doentes guias informativos onde se encontram descritos, em linguagem simples e compreensível: nome, dosagem e forma farmacêutica do medicamento, condições de armazenamento, advertências e precauções a tomar durante a administração, bem como os possíveis efeitos secundários. Além disso, o respetivo folheto possui o contacto dos SF, que em caso de dúvida permite aos doentes entrar em contacto com um farmacêutico. Quando se justifique, são também anexados à medicação que é dispensada pictogramas que auxiliem o uso racional do medicamento. Uma outra abordagem que é feita no CHCB para consciencializar os doentes e promover a adesão à terapêutica consiste em emitir um documento com o custo do fármaco (para terapêuticas com custo superior a 300 euros). No decorrer do estágio tomei contacto com estes métodos informativos. Foi-me também possível ceder os mesmos em complemento à distribuição em regime de ambulatório, concluindo que estes detêm um caráter educativo, e permitem relembrar o doente de fatores determinantes aquando do uso do medicamento.
No momento da dispensa é necessário identificar o episódio no qual o medicamento foi prescrito, o médico prescritor e realizar o registo: da medicação dispensada por lote no processo informático do doente; da pessoa que levanta a medicação. Após terminar a dispensa, o próprio sistema gera um número de imputação correspondente a cada dispensa. Caso a receita seja em formato de papel os elementos enunciados anteriormente são registados nesta.
Outra forma de dispensa autorizada no CHCB corresponde ao envio excecional da medicação pelo correio, para doentes que residam a mais de 25 km do hospital. A medicação que é enviada é de baixo custo e não exige condições especiais de conservação, sendo possível o fornecimento para dois meses em determinados fármacos. Os derivados do plasma, os contracetivos orais, a talidomida e os fármacos termolábeis nunca são enviados pelo correio.
Ainda dentro deste setor participei diariamente na conferência das dispensas, atividade que é realizada no dia seguinte à cedência. Este processo visa certificar: o medicamento cedido e a quantidade, o centro de custo ao qual se imputou a medicação e o lote registado. Qualquer não conformidade é corrigida de imediato, sendo a receita posteriormente arquivada ou enviada para a faturação. Semanalmente, é também realizada a conferência do stock do armazém do ambulatório (à exceção dos estupefacientes e psicotrópicos sujeitos a circuito especial), a qual integrei rotineiramente.
É também de salientar a articulação que o farmacêutico desenvolve no que diz respeito às questões burocráticas da faturação. Todo o receituário em que os encargos sejam
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da responsabilidade de qualquer subsistema de saúde, empresa seguradora ou outra entidade pública ou privada é enviado para os Serviços Financeiros do hospital [3].
Por fim, como o ambulatório é o setor dos SF que interage diretamente com os doentes, e considerando que o objetivo principal dos Cuidados Farmacêuticos é a qualidade de vida e o bem-estar dos mesmos, torna-se imprescindível avaliar a sua satisfação relativamente a este serviço. Pretendendo melhorar continuamente, os SF do CHCB realizam questionários aos seus doentes em regime de ambulatório, processo no qual participei.