Regnskapsmessig behandling av fusjoner etter GRS

Para adentrar no debate acerca da Participação Social na ESF, situaremos historicamente como essa política foi se constituindo no âmbito da Atenção Básica, ainda como Programa Saúde da Família na década de 90, quando foi sendo delineada.

Segundo Andrade et al. (2012), ao buscar um conceito amplo acerca da ESF, definem-na como um modelo de atenção primária operacionalizado a partir de estratégias preventivas, promocionais, de recuperação, reabilitação e cuidados paliativos das equipes de saúde da família, comprometidas com a integralidade da atenção a saúde, focado na unidade familiar e consistente com o contexto socioeconômico, cultural e epidemiológico comunitário.

A gestação da ESF foi consequência de um processo gradativo de tensão com um modelo hegemônico de atenção à saúde que se configurou como tecnicista, hospitalocêntrico e de medicalização das demandas sociais. Alguns modelos antecederam e inspiraram a discussão da política de saúde da família, como o Modelo em Defesa da Vida, Ação Programática de Saúde e o Silos8. Aliadas a esses modelos, técnico-assistenciais, as experiências pontuais de equipes de saúde da família em alguns municípios do Brasil e a implantação do PACS desde 1986, como

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O Modelo em Defesa da Vida nasceu em Campinas no final de 1980, através da iniciativa de um grupo de profissionais engajados no Movimento de Reforma Sanitária. Estava fundamentado nos princípios da gestão democrática, saúde como direito de cidadania e serviço público de saúde voltado para a defesa da vida individual e coletiva. O Modelo Ação Programática de Saúde foi elaborado por professores do Departamento de Medicina Preventiva da USP e tinha como principais características tecnológicas organizar o processo de trabalho a partir de atividades eventuais conforme a demanda dos serviços, programas definidos por ciclos de vida, por doenças ou importância sanitária, articulação das atividades por equipes multiprofissionais, sistema de informações e regionalização e hierarquização das unidades. Já o Modelo Silos foi a proposta mais discutida nacionalmente, operacionalizada nos estados do Ceará e Bahia e caracterizou-se por formulações-chave como território e problema (ANDRADE et al., 2012).

programa institucional no Ceará e a partir de 1991 implantado em outros estados, serviram de subsídio à formulação da ESF no Brasil (ANDRADE et al., 2012).

A decisão política de reorganizar a rede de assistência à saúde mediante uma política que apontasse para a universalização do acesso da população à atenção básica e consolidasse o recente processo de descentralização, inaugurado com o advento do SUS foi norte inspirador da implementação da ESF em diversos municípios brasileiros (ANDRADE et al, 2012).

Inicialmente, a ESF surgiu como PSF, através da Portaria MS nº 692, de dezembro de 1993, ganhou expressão nacional como política a partir de 1994, tendo como intencionalidade a reorganização do SUS e aprofundamento da municipalização. Mesmo tendo sido implementado inicialmente em pequenos municípios com caráter restrito, foi resultado de esforços de gestores de diversos níveis do governo para responder às necessidades de transformação do modelo brasileiro hegemônico centrado na doença e na assistência médica individual e fragmentada (HEIMANN; MENDONÇA, 2005; GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008).

A ESF é uma política social baseada nos conceitos de Atenção Primária à Saúde, instituída para orientar e direcionar o modelo de atenção à saúde no Brasil, e responder as necessidades da população, exigindo a compreensão da saúde como direito social, com necessidade do enfrentamento dos determinantes sociais para além de uma estratégia de promoção de direitos. Isso implica nas ações a serem desenvolvidas pelas equipes para a organização dos serviços para contribuir com a melhoria da atenção com impactos positivos na saúde da população e na eficácia do sistema (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008).

Importante destacar que há diferenciações entre as concepções de APS e AB. A primeira surgiu numa perspectiva restrita associada à racionalização dos gastos hospitalares e se amplia nas propostas das agências internacionais. Parte da concepção de saúde atrelada ao bem- estar biopsicossocial e estabelece para as políticas públicas a extensão da cobertura com ações de prevenção, cura e reabilitação voltados para indivíduos e controle de doenças e agravos. As concepções adotadas recentemente pelo Ministério da Saúde (MS) definem sobremaneira a APS como AB e supera a proposição preventivista para se fundamentar no paradigma de determinação social da doença (HEIMANN; MENDONCA, 2005).

A Política Nacional de Atenção Básica de 2011 considera os termos “Atenção Básica” e “Atenção Primária à Saúde” nas atuais concepções, como termos equivalentes. Neste

estudo, não será feito diferenciação entre os dois termos, pois será levado em consideração o enunciado da PNAB.

Tal política destaca que a ESF apresenta algumas especificidades, a saber: existência de equipe multiprofissional – equipe de Saúde da Família, composta por, no mínimo, médico generalista ou especialista em Saúde da Família ou médico de Família e Comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo acrescentar a esta composição, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar e/ou técnico em saúde bucal (BRASIL, 2012b).

O número de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) deve ser suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Saúde da Família. Cada equipe deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000, respeitando critérios de equidade (BRASIL, 2012b).

Com a finalidade de apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e ampliar a abrangência, resolutividade, territorialização, regionalização, bem como a ampliação das ações da APS no Brasil, o MS criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), mediante a Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008 (BRASIL, 2009c).

Os NASF são constituídos por equipes compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e no apoio aos profissionais das equipes de Saúde da Família, das equipes de atenção básica para populações específicas (Consultório na Rua, equipes Ribeirinhas, Fluviais, dentre outras) e Academia da Saúde, na perspectiva de compartilhar práticas e saberes em saúde nos territórios, atuando no apoio matricial às equipes das unidades nas quais o NASF está vinculado. Deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas à APS, a saber: ação interdisciplinar e intersetorial; educação permanente em saúde dos profissionais e da população; desenvolvimento da noção de território; integralidade, participação social, educação popular; promoção da saúde e humanização (BRASIL, 2009c).

Importante atentar que as propostas políticas contemporâneas apontam para o fortalecimento da ESF, a exemplo do NASF, e valorizam, sobretudo, a gestão participativa. A

seguir, adensaremos o debate acerca da Participação na ESF e como são materializadas tais propostas institucionais em experiências locais.