A mediana de idade da primeira reação ao LV, de acordo com o relato dos pais ou responsáveis, foi de 4 meses (0,7 a 12 meses). (tabela 6)
O intervalo entre a última reação e a realização do TPO foi de 5,5 meses (0,1 a 12 meses). (tabela 6)
A frequência dos sintomas observados nas crianças por ocasião da exposição ao LV, segundo relato dos pais ou responsáveis, foi de 87,0% (40/46) para sintomas cutâneos, 15,2% (7/46) para os respiratórios e 28,3% (13/46) para os gastrintestinais. A mediana do intervalo entre a ingestão do LV e aparecimento dos sintomas foi de 5 minutos (1 a 120 minutos).
Observou-se concordância significante entre os sintomas relatados pelos familiares por ocasião da exposição e a última reação da criança ao LV e os observados durante o TPO em 68,4% (13/19) dos casos positivos (kappa = 0,728; p < 0,001).
Durante a entrevista, questionou-se qual(is) alimento(s) estava(m) sendo utilizado(s) em substituição ao LV na alimentação de 34 crianças. Entre estas, 11,8% (4/34) estavam em aleitamento materno, 67,6% (23/34) utilizavam fórmulas de soja, 11,8% (4/34) fórmula extensamente hidrolisada, 5,9% (2/34) bebida à base de soja e 2,9% (1/34) estavam em aleitamento materno complementado com fórmula de soja.
Tabela 6. Características gerais das crianças estudadas segundo o resultado do teste de provocação oral
Variável
Teste de provocação oral
Valor de p Positivo (n=19) Negativo (n=27) Sexo ¹ (n=46) M:F 11:8 12:15 0,256 Idade ² (n=46) Meses 13,2 (5,6;29,0) 14,9 (6,0;27,0) 0,596 Peso por idade ³
(n=46) Escore Z -0,10±1,0 0,21±1,1 0,451
Escolaridade materna ¹
(n=31) > 12 anos 13 (68,4%) 14 (51,8%) 0,526 Uso de fórmula especial ¹
(n=35) Soja Hidrolisado Total 9 (47,4%) 1 (5,2%) 10 (52,6%) 14 (51,8%) 3(11,1%) 17 (63,0%) 0,821 0,393 Tipo de parto ¹ (n=46) Normal 6 (31,6%) 9 (33,3%) 0,764 Peso ao nascer ² (n=46) Gramas 3350 (2330;4050) 3450 (1015;4180) 0,152 Tempo de aleitamento materno
exclusivo ² (n=46)
Meses 4,0
(1,0;7,0) 4,0 (1,0;7,0) 0,858
Tempo de aleitamento total ²
(n=44) Meses 11,5 (2,0;24,0) 9,0 (1;35) 0,097 História familiar de alergias ¹
(n=46) Pelo menos um parente de 1º grau 15 (78,9%) 22 (81,5%) 0,541 Outras doenças alérgicas na
criança ¹ (n=46) Asma, Rinoconjuntivite, Dermatite atópica 7 (36,8%) 7 (25,9%) 0,518
Idade de início dos sintomas ²
(n=46) Meses 4,0 (1,0;12,0) 4,0 (0,7;7,0) 0,815 Intervalo desde a última reação ²
(n=46) Meses 5,5 (0,1;12,0) 4,0 (0,1;20,0) 0,947
¹ Teste do Qui-quadrado ² Teste de Mann-Whitney ³ Teste t-Student
Tabela 7. Classificação da gravidade das manifestações clínicas observadas por ocasião do teste de provocação oral, de acordo com o(s) sistema(s) envolvido(s)
Classificação
da gravidade Sistemas envolvidos N (%)
Leves Cutâneos e respiratórios (vias aéreas superiores) 6 (31,6)
Cutâneos 3 (15,8)
Respiratórios (vias aéreas superiores) 2 (10,5)
Moderadas Gastrintestinais 3 (15,8)
Cutâneos e gastrintestinais 2 (10,5)
Cutâneos, gastrintestinais e respiratórios (vias aéreas superiores) 2 (10,5) Graves Cutâneos e respiratórios (vias aéreas superiores e inferiores) 1 (5,3)
Tabela 8 - Manifestações clínicas observadas por ocasião do teste de provocação oral
Manifestação Clínica Frequência*
Sintomas cutâneos (14 crianças)
Urticária disseminada pelo corpo 6
Urticária em face, perioral ou periocular 6 Hiperemia facial, perioral ou em região de articulações 6 Prurido cutâneo (região da cabeça ou generalizado) 4
Pápulas disseminadas pelo corpo 1
Pápulas em face, periorais ou perioculares 2 Sintomas respiratórios - rinoconjuntivite (10 crianças)
Coriza nasal 6 Prurido nasal 3 Espirros 3 Prurido ocular 5 Hiperemia ocular 4 Lacrimejamento 3 Prurido em orofaringe 1
Sintomas gastrintestinais (7 crianças)
Prurido labial 4
Angioedema labial 1
Vômitos 2
Náuseas 2
Sintomas respiratórios – vias aéreas inferiores (1 criança)
Chiado 1
Tabela 9. Resultados dos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata observados por ocasião do teste de provocação oral
Teste de provocação oral
Variável Positivo
(n=19) Negativo (n=27) Número de alérgenos positivos 1
Um 0 (0,0%) 3 (11,1%) Dois 2 (10%) 17 (63%) Três 4 (20%) 7 (26%) Quatro 13 (68,4%) 0 (0,0%) -lactoalbumina 0 3 (11,1%) -lactoalbumina e -lactoglobulina 1 (5,0%) 12 (44,4%) -lactoalbumina, -lactoglobulina e caseína 1 (5%) 5 (18,5%)
-lactoglobulina 0 4 (14,8%)
Leite total, -lactoalbumina e -lactoglobulina 2 (10%) 2 (7,4%) Leite total, -lactoalbumina, -lactoglobulina e caseína 13 (68,4%) 0 Leite total, -lactoalbumina e caseína 1 (5%) 0
Leite total e -lactoglobulina 0 1 (3,7%)
Leite total e caseína 1 (5%) 0
Alérgenos positivos 1
Leite total 17 (89,4%) * 3 (11,1%)
-lactoalbumina 18 (94,7%) 22 (81,5%)
-lactoglobulina 18 (94,7%) 24 (88,9%)
Caseína 15 (78,9%) * 5 (18,5%)
Diâmetro médio da pápula (mm) 2
Leite total 4,5 (2,0;7,0) 2,5 (2,0;3,5) -lactoalbumina 10,2 (5,0;28,5) * 5,2 (1,0;14,5) -lactoglobulina 10,2 (6,0;16,0) * 7,5 (2,0;13,0) Caseína 5,5 (2,0;13,0) 4,7 (1,0;9,5) ¹ Teste do Qui-quadrado ² Teste de Mann-Whitney * p<0,05
Gráfico 1. Tempo de latência e quantidade de leite de vaca necessários para o aparecimento de sintomas nas crianças com teste de provocação oral positivo
5. DISCUSSÃO
O TPO DCCP é o exame considerado “padrão ouro” para confirmação diagnóstica de alergias alimentares (Niggemann, 2010). No entanto, por ser um procedimento demorado, trabalhoso e dispendioso, raramente é empregado por profissionais de saúde em nosso meio. Assim sendo, o diagnóstico de AA habitualmente é estabelecido com base apenas na história clínica, exame físico, exames subsidiários avaliando a presença de IgE específica e melhora dos sinais e sintomas a partir da instituição de uma dieta de exclusão do alimento suspeito.
Estudos avaliando o valor preditivo do TC para o diagnóstico de AA demonstraram que, quando seu resultado é negativo, a chance de exclusão do diagnóstico é de cerca de 95%, entretanto, quando positivo, associa-se a uma confirmação diagnóstica em apenas 50% dos casos (Sicherer, 1999; Crespo et al., 2004). Além disso, estudos que buscaram estabelecer pontos de corte para o TC a fim de excluir a necessidade de realização do TPO, obtiveram diferentes resultados, definindo-se 8 mm, 12,5 mm e 17,3 mm como média dos diâmetros de pápulas com valor preditivo positivo de 100%, 95% e 99%, respectivamente, em diferentes populações. Diante de tal diversidade entre os autores verifica-se que a relação entre os níveis de IgE e o estabelecimento do diagnóstico de AA precisa ser melhor elucidada e avaliada para cada população específica (Niggemann et al., 2005).
Da mesma forma, em relação aos níveis circulantes de IgE específica, os pontos de corte propostos na literatura não podem ser utilizados como parâmetro para nossa população, uma vez que há algumas limitações, tais como: heterogeneidade de valores entre as populações estudadas, diversidade em relação ao método utilizado, ausência de publicações brasileiras e o fato da maioria dos estudos incluir apenas indivíduos com dermatite atópica (Sopo et al., 2007).
Reconhecida a importância da realização do TPO na prática clínica diária, a forma aberta do teste pode ser uma alternativa ao DCCP, por ser relativamente mais rápida, simples e menos onerosa, considerando o tempo e os recursos humanos necessários para sua realização (Mankad et al., 2008).
Apesar do TPO DCCP ser mais rigoroso que o aberto, artigo de revisão recente afirma que as indicações para realização do teste DCCP seriam restritas a pesquisas científicas e situações específicas na prática clínica, como por
exemplo, após TPO aberto com manifestações clínicas subjetivas isoladas (prurido oral ou náuseas, por exemplo) (Nowak-Wegrzyn et al., 2009). Estudo retrospectivo comparando TPO aberto com DCCP, incluindo 137 crianças de um a 15 anos com TC positivo para alimentos (leite, ovo, trigo, amendoim, gergelim e bacalhau) ou história sugestiva de hipersensibilidade alimentar (imediata ou tardia), demonstrou que 73% (8/11) dos TPO abertos positivos foram confirmados pelo DCCP, para situações em que as manifestações foram observadas até duas horas após a ingestão do alimento. Com isso, os autores, apesar das limitações metodológicas do estudo (retrospectivo; com envolvimento de crianças sem história clínica sugestiva de hipersensibilidade alimentar e tamanho amostral reduzido), consideraram o uso do TPO aberto suficiente para o diagnóstico nos casos em que as manifestações clínicas são imediatas e objetivas (Venter et al., 2007).
Segundo Nowak-Wegrzyn et al. (2009), o TPO aberto deve ser o teste de escolha em pacientes com grande chance de apresentar resultado negativo, como por exemplo, crianças em dieta de exclusão de LV, com relatos de transgressões e ausência de sintomas, ou ainda, crianças com suspeita clínica de ALV mediada por IgE sem confirmação laboratorial da presença de IgE específica. Em outras palavras, o TPO aberto é especialmente indicado nos casos em que se pretende afastar o diagnóstico de AA.
Em estudo retrospectivo realizado com o objetivo de avaliar a segurança do TPO aberto com alimentos, Mankad et al. (2008) incluíram 39 crianças e adolescentes (mediana de idade 2,2 anos) que haviam sido submetidos ao TPO aberto com LV com base na história clínica, TC e níveis de IgE específica inferiores aos propostos por Sampson (2001) como critério diagnóstico. As variáveis analisadas foram freqüência de positividade do TPO, gravidade das reações e intervenções necessárias para tratá-las. Apenas 10% (4/39) dos indivíduos apresentaram resultado do teste positivo, não foram observadas reações graves e nenhum indivíduo recebeu epinefrina como tratamento. Apesar da limitação do tamanho amostral, da inclusão de pacientes com menor risco de reações graves e da heterogeneidade da amostra estudada (avaliação diagnóstica e aquisição de tolerância), os resultados revelaram que o TPO aberto foi seguro. De qualquer modo, vale ressaltar que o teste deve ser sempre realizado por profissional treinado, em local apropriado e que disponha de todos os medicamentos e equipamentos para tratamento de emergência.
No presente estudo, observamos frequência de positividade do TPO aberto de 41,3% nas crianças avaliadas. O valor foi superior ao verificado no estudo citado anteriormente, mas deve ser considerado o fato de nossa casuística incluir apenas crianças com TC positivo para LV e/ou suas frações protéicas aliada a história sugestiva de ALV mediada por IgE, sendo a última reação observada há até 12 meses (mediana 5,5 meses). Ou seja, para a amostra selecionada já era esperada maior frequência de resultados positivos. Em todos os casos positivos, a remissão dos sinais e sintomas ocorreu apenas com o uso de anti-histamínico por via oral, sem necessidade de outras intervenções.
Resultados semelhantes foram obtidos no estudo conduzido por Ito et al. (2008) que, avaliou 133 crianças japonesas (média de idade de 2,7 ± 1,9 anos) com história sugestiva de ALV mediada por IgE e/ou presença de IgE específica comprovada, submetidas a TPO aberto com LV, realizado em ambiente hospitalar. Resultados positivos foram observados em 35,8% dos testes, havendo necessidade de tratamento com epinefrina em 9,3% deles.
De acordo com a EAACI (Bindslev-Jensen et al., 2004), crianças abaixo de três anos poderiam ser submetidas ao TPO aberto com a mesma confiabilidade do TPO DCCP. Em contraponto, Niggemann & Beyer (2007a) indicam o TPO aberto apenas para crianças abaixo de um ano, por julgarem que, acima dessa idade há maior risco de relatos de manifestações subjetivas. Segundo diretrizes japonesas descritas por Mukoyama et al. (2007) e Ito & Urisu (2009), o TPO aberto é adequado para bebês e crianças pequenas, mas os autores não especificam a idade. No estudo conduzido por Venter et al., 2007 não foi verificada diferença estatisticamente significante no percentual de concordância entre o TPO aberto e DCCP, comparando crianças abaixo e acima de dois anos de idade. Em nosso estudo foram verificados sintomas gastrintestinais isolados (náuseas e vômitos) em apenas duas crianças. Nesses casos o TPO foi considerado positivo, uma vez que as crianças eram menores de um ano de idade. Na presente amostra, portanto, o TPO aberto demonstrou ser adequado para a faixa etária de até três anos de idade.
De qualquer forma, há de se reconhecer que a interpretação dos resultados é questão bastante delicada em um TPO, não havendo na literatura definição exata de quais sintomas traduzem um resultado positivo e qual seria a classificação da gravidade dos mesmos. Sintomas como dor abdominal, náuseas, prurido labial e sensação de aperto na garganta, relatados por pacientes, por exemplo,
podem ser considerados subjetivos em alguns casos, enquanto em outros podem fazer parte de um quadro de reação anafilática (Gellerstedt et al., 2004; Muraro et al., 2007). Por isso, Nowak-Wegrzyn et al. (2009) referem que em crianças pequenas, especialmente as que ainda não sabem falar, atitudes como colocar a mão na boca, coçar a língua, arranhar o pescoço ou mudança de comportamento podem ser indícios de uma reação grave e nesses casos, dependendo do nível de desconforto do paciente e do julgamento do médico, o TPO deve ser interrompido e o tratamento adequado deve ser administrado.
Neste estudo foi observado que 89,5% das crianças com ALV apresentaram manifestações nos primeiros 40 minutos da provocação. O resultado assemelha-se ao relatado por Ito et al. (2008), onde 83,7% apresentaram sintomas nos primeiros 30 minutos do teste. Este dado sustenta a determinação dos intervalos entre as doses administradas neste trabalho, de 20 minutos entre cada dose, até a quarta dose e 15 minutos entre as doses restantes. A progressão mais lenta das doses no início do teste visava facilitar a determinação da quantidade mínima de proteína necessária para deflagrar sintomas. Vale comentar que, na vigência de sintomas subjetivos, é recomendado na literatura que os intervalos entre as doses sejam prolongados para permitir que haja remissão dos sintomas antes da administração da dose subsequente (Nowak-Wegrzyn et al., 2009; Niggemann, 2010).
A dose inicial para o TPO deve ser de 0,1 mL a 1 mL, de acordo com o risco da criança apresentar reações graves (Bindslev-Jensen, 2004; Ito, Urisu 2009; Nowak-Wegrzyn et al., 2009). Estudo publicado por Sicherer et al. (2000) visando determinar a quantidade de alimento necessária para deflagrar reações alérgicas em crianças com dermatite atópica, verificou que 55% das crianças apresentaram reações após a ingestão de 5 mL ou menos de LV. Os autores sugeriram que para realização de TPO a dose inicial desse alimento deve ser de 1 mL. Em protocolo publicado por Taylor et al. (2004) volumes ainda menores foram sugeridos como dose inicial em TPO DCCP com alimentos. O grupo propõe que o teste seja iniciado com oferta de 0,01 mg de alimento, continuado com doses de 0,1 mg e 1 mg, seguido por doses maiores até 100 mg. Porém, tais quantidades, por serem muito pequenas, são muito difíceis de serem mensuradas e administradas, o que impossibilita a aplicação do protocolo na prática clínica diária (Nowak-Wegrzyn et al., 2009). Alguns estudos (Bock et al., 1988; Sampson, 1999; Bindslev-Jensen, 2001; Bindslev-Jensen et al., 2004) recomendam que a dose inicial seja menor que a referida pelos familiares como sendo a necessária
para deflagrar sintomas, porém, dificilmente os pais conseguem precisar essa informação, com quantidades inferiores a 1 mL. Outros autores (Rance, Dutau, 1997; Kneepkens, Meijer, 2009) sugerem que o teste seja iniciado por gotas passadas nos lábios e bochechas, mas, tendo em vista que eritemas apenas nos locais de contato com o alimento não representam positividade no TPO (Nowak-Wegrzyn et al., 2009; Niggemann, 2010), no presente estudo optou-se por não realizar a provocação labial, sendo o volume de 1 mL estabelecido como dose inicial.
O esquema de progressão das doses, utilizado neste estudo, adaptado de Sicherer (1999) demonstrou ser prático pela facilidade de fracionamento e o volume das doses foi adequado à idade das crianças. De qualquer forma, caso sintomas subjetivos (como náusea ou vômito) fossem observados em crianças maiores de um ano, durante a progressão das doses, o protocolo poderia ser adaptado, sendo a última dose repetida ao invés de ser aumentada, para verificar se haveria remissão do sintoma ou se o mesmo se persistiria resultando em um TPO positivo (Niggemann, 2010).
A quantidade de alimento mais comumente utilizada em TPO é de 8 a 10 g de alimento em pó ou 100 mL na forma fluida (Sampson, 1999; Sicherer, 1999; Sicherer et al., 2000; Verter et al., 2007; Mankad et al., 2008). De acordo com as recomendações da EAACI (Bindslev-Jensen et al., 2004), após TPO DCCP negativo o indivíduo deve receber o alimento testado em quantidade equivalente à uma porção individual habitualmente consumida de acordo com a idade, oferecida em dose única (fase aberta) (Sicherer 1999; Sicherer et al., 2000; Nowak-Wegrzyn et al., 2009). Estas orientações baseiam-se na possibilidade de se detectar reação em 1% a 3% das crianças durante a fase aberta, mesmo após um duplo cego negativo (Sicherer et al., 2000; Caffarelli, Petroccione, 2001; Sicherer, Sampson, 2009), possivelmente devido a: maior quantidade ingerida; efeito da matriz da preparação influenciando na absorção dos antígenos ou por reações sub-clínicas imperceptíveis na administração gradual do alimento (Bock et al., 1988). A tolerância só pode ser comprovada quando o alimento passa a ser consumido na dieta na sua forma usual de preparação e quantidades de acordo com a idade da criança (Nowak-Wegrzyn et al., 2009).
Para o presente estudo, foi adotada a oferta de 100 mL de LV integral (13 g de LV em pó integral instantâneo + 87 mL de água), contendo 3,4 g de proteínas, teor equivalente ao encontrado em 100 mL de LV integral longa vida padrão. Não foram notificados ao pesquisador ou médico responsável casos de reações
tardias, por meio de ligação telefônica ou comparecimento ao ambulatório, portanto a quantidade oferecida foi considerada suficiente para verificar reações alérgicas imediatas ao LV.
Entre os diversos trabalhos anteriormente publicados, leite em pó (integral, semidesnatado ou desnatado) é o alimento mais comumente indicado e utilizado em TPO com LV (Bock et al., 1988; Sampson, 1999; Sicherer, 1999; Nowak- Wegrzyn et al., 2009; Ito, Urisu, 2009). Havendo ainda indicação de uso de outros alimentos, tais como queijo e iogurte, como boas alternativas para a prática clínica diária (Nowak-Wegrzyn et al., 2009). No entanto, em trabalhos científicos, onde se pretende comparar os resultados dos exames, é preferível padronizar a forma de administração do LV e a quantidade a ser utilizada, considerando a concentração e proporção entre as frações protéicas nas diferentes preparações (Vlieg-Boerstra et al., 2004).
Previamente ao estabelecimento do presente protocolo foram testadas duas outras formas de apresentação do LV: fórmulas infantis de seguimento para lactentes e leite de vaca com baixo teor de lactose.
Fórmulas infantis de seguimento para lactentes não foram consideradas adequadas, por conterem menor teor de proteína em comparação ao LV integral não modificado, dificultando a comparação interna dos resultados e, também, com outros estudos publicados.
A utilização de LV com baixo teor de lactose, imaginando-se possíveis casos de intolerância à lactose, não se justificou, uma vez que o volume máximo ofertado de 100 mL é baixo. Além do mais, por ser encontrado no mercado apenas sob a forma fluida, em embalagens de 1L, foi verificada dificuldade na conservação do produto, o que levou ao seu desperdício.
A opção final pelo leite em pó integral instantâneo considerou, portanto os seguintes fatores: concentração protéica não modificada; capacidade de armazenamento por até 30 dias após a violação da embalagem, permitindo o uso do material em diversos testes; excelente solubilidade do produto, facilitando o preparo das porções a serem administradas durante o TPO e facilidade de aceitação.
O preparo das porções foi simples, mas é importante frisar que o mesmo deve ser realizado em local próprio para manipulação de alimentos e livre da contaminação por outros alimentos que possam causar reações adversas ao paciente.
A aceitabilidade e a forma de administração do LV foram adequadas tendo em vista que, em apenas três crianças, foi necessário mascaramento do alimento com utilização de papa industrializada de maçã ou a utilização de mamadeira própria para oferta do alimento. A papa de maçã industrializada foi escolhida como veículo por ser referida como de boa aceitação entre as crianças (Bock et al., 1988, Nowak- Wegrzyn, 2009) e também pela facilidade de conservação do produto, simplicidade no preparo da receita e sucesso no mascaramento em relação ao sabor, odor e consistência do LV. Os recursos utilizados para facilitar a aceitação do LV demonstraram-se importantes para evitar que a ingestão alimentar forçada levasse a reações subjetivas como vômito ou irritabilidade, os quais poderiam confundir a interpretação dos resultados do TPO.
A escolha de local seguro (com todo material e equipamento necessários para tratamento de emergência) e confortável com a presença de televisão e recursos lúdicos para entretenimento das crianças foi fundamental para melhorar a colaboração delas e de seus acompanhantes durante a realização do teste. Ainda assim, o período de observação de duas horas em situações de TPO negativo foi com frequência questionado pelos familiares. Como há na literatura controvérsias em relação à duração do período de observação, com recomendações que variam de uma a 24 horas (Bock et al., 1988; Sampson, 1999; Bindslev-Jensen et al., 2004; Niggemann, Beyer, 2007a; Ito, Urisu, 2009; Nowak-Wegrzyn et al., 2009; Kneepkens, Meijer, 2009), futuros estudos são necessários para elucidar melhor o tempo de observação, levando em conta a possibilidade de reações tardias ou bifásicas.
Com respeito à relação entre os resultados do TC e TPO, observou- se ausência de significância estatística para os TC com extratos de -lactoalbumina e
-lactoglobulina, comparando-se crianças com TPO positivo e negativo, sugerindo que a realização de exames com esses extratos pode ser suprimida em processos de investigação diagnóstica de ALV. Em relação ao TC com caseína, apesar de ter sido observada diferença estatisticamente significante comparando-se os grupos, reflexões devem ser feitas quanto à indicação de uso deste extrato, uma vez que essa fração protéica representa 70% do conteúdo total de proteínas do LV. Sugere-se, portanto, que o TC com LV seria suficiente para investigação diagnóstica.
Vale ressaltar que, entre as 27 crianças com TPO negativo, 81,5% e 88,9% apresentaram TC positivo para -lactoalbumina e -lactoglobulina,
respectivamente. Esse dado reforça a idéia de que dietas de exclusão não devem ser instituídas ou mantidas a partir do resultado do TC, o qual aponta apenas sensibilização ao alimento, que não se traduz necessariamente em reatividade clínica (Cochrane et al., 2009).
Para o grupo com TPO positivo, houve concordância significante entre os sintomas previamente referidos na história clínica e os apresentados por ocasião do teste. Esse dado sugere que a história pode ajudar o médico a prever quais reações podem ser esperadas durante a provocação e identificar pacientes com maior risco de reações graves.
Mesmo considerando o potencial risco que o TPO impõe ao paciente, ao término deste estudo observamos que, quando o teste é realizado de forma a proporcionar maior conforto e segurança ao paciente, os benefícios obtidos