3.2.2.2.1 Local para realização do TPO:
Os testes foram realizados em ambiente hospitalar com o paciente internado e com material e equipamentos de reanimação à disposição, sempre na presença de um médico especialista e treinado para atender reações alérgicas graves.
3.2.2.2.2 Materiais necessários para a realização do TPO
Para realização do TPO foram disponibilizados os seguintes materiais e medicamentos:
Otoscópio
Esfigmomanômetro
Material para acesso venoso
Material para intubação orotraqueal (cânulas orotraqueais e oxigênio) Ambu
Anti-histamínicos Corticosteroides
Broncodilatadores inalatórios Epinefrina (1:1000)
As doses de medicamentos a serem aplicados, se necessária ressuscitação cardiopulmonar, foram previamente calculadas de acordo com o peso da criança e anotadas em ficha apropriada. (anexo 5)
3.2.2.2.3 Preparo das porções de LV a serem administradas no TPO
Produtos e materiais necessários: LV em pó instantâneo (3,4% de proteína) Água potável
Copos e colheres descartáveis
Colher-medida padrão, onde a medida de ½ colher de chá é equivalente a 1,3 g de leite em pó (figura 1)
Seringa descartável (20 mL)
Etiqueta e caneta para identificação Bandeja
Figura 1. Conjunto de medidores padrão (Delta Útil®)
As porções foram preparadas utilizando-se inicialmente colher (sobremesa) descartável e copo (180 mL) descartável para o qual foram transferidos 13 g de LV em pó (Nestlé ). Em seguida, utilizando-se a colher-medida correspondente a ½ colher de chá (2,5 mL), que comportava 1,3 g de leite em pó, quando nivelada, as porções foram separadas em três copinhos descartáveis, identificados com o nome da criança e as doses para as quais os volumes separados destinavam-se. Foram utilizados três copinhos por criança, sendo que no primeiro foram colocadas três colheres-medidas de LV em pó (equivalente às quatro primeiras doses – 1 mL, 4 mL, 10 mL e 15 mL); no segundo, foram colocadas duas colheres-medidas (equivalentes à dose de 20 mL); no terceiro, foram colocadas cinco colheres-medidas (equivalentes às duas últimas doses de 25 mL). (figura 2 e quadro 1)
Quadro 1. Esquema de preparo das porções de leite de vaca para o teste de provocação oral
Copo 1 Copo 2 Copo 3 TOTAL
Medida caseira de
leite em pó 3 colheres-medidas 2 colheres-medidas 5 colheres-medidas
1 colher (sobremesa) descartável cheia Quantidade de leite em pó (g) 3,9 g 2,6 g 6,5 g 13 g Quantidade de água (mL) 27 mL 18 mL 45 mL 90 mL Respectivas doses a serem ofertadas 1 mL 4 mL 10 mL 15 mL 20 mL 25 mL 25 mL 100 mL
A água (90 mL) foi acondicionada em copo descartável e transferida com auxílio de uma seringa descartável (capacidade de 20 mL), no momento de servir. Ao primeiro, segundo e terceiro copos foram adicionados aproximadamente 27 mL, 18 mL e 45 mL de água, respectivamente, respeitando sempre a reconstituição a 13%.
Em situações nas quais, durante a progressão das doses, havia recusa por parte da criança, foram utilizados os seguintes recursos, na ordem em que se apresentam: oferta do alimento em copo ou mamadeira próprios da criança; mascaramento com polpa de maçã industrializada, adicionada em substituição à água que seria usada para diluição do LV (figura 3) e adição de açúcar refinado ao LV reconstituído.
Figura 3 – No primeiro plano: um copo contendo LV reconstituído e dois copos contendo as porções já fracionadas de LV em pó. No segundo plano: copo com água potável, seringa, copos descartáveis, pote de papa industrializada de maçã, copo contendo açúcar refinado e colher descartável.
O preparo foi realizado por nutricionista (pesquisador responsável) em copa apropriada. Na ausência do pesquisador responsável, o preparo foi realizado por nutricionista do serviço, de acordo com as orientações do pesquisador. (anexo 6)
3.2.2.2.4 Esquema de administração do LV (doses e intervalos)
As crianças receberam até 100 mL de LV (diluição a 13%), oferecidos em doses progressivas de acordo com o seguinte esquema:
Dose 1 2 3 4 5 6 7
Leite de vaca 1 mL 4 mL 10 mL 15 mL 20 mL 25 mL 25 mL
As doses foram oferecidas em intervalos de 15 a 20 minutos.
O esquema de administração empregado no estudo foi adaptado de Sicherer (1999), em relação à progressão das doses e intervalos entre elas.
3.2.2.2.5 Monitoramento, observação, tratamento e orientação de alta
Antes do início do TPO e antes de administrar cada dose de alimento, foram verificados os sinais vitais, os ruídos pulmonares e a pele das crianças foi extensamente avaliada. O monitoramento foi feito por pediatra do serviço. Todas as observações foram anotadas em ficha apropriada. (anexo 2)
Após a ingestão da última dose, os pacientes que não apresentaram sintomas permaneceram em observação por período de duas horas (Bock, 1988; Sampson, 1999; Bindslev-Jensen, 2004).
As manifestações clínicas consideradas características de ALV mediada por IgE foram: urticária, pápulas, angioedema, prurido cutâneo, hiperemia, náuseas, vômitos, prurido labial e orofaríngeo, coriza nasal, prurido nasal, espirros, hiperemia ocular, prurido ocular, lacrimejamento, tosse e chiado (Perry et al., 2004;
Sampson, 2004). Os testes foram considerados positivos nos seguintes casos (Niggemmann, Beyer, 2007b):
quando as manifestações foram intensas ou repetidas;
quando mais de uma manifestação foi observada, envolvendo um ou mais sistemas;
quando os sinais e sintomas, mesmo que subjetivos, foram observados em crianças menores de 1 ano de idade.
Eritema apenas no local onde houve contato com o LV, como manifestação isolada, e presença de sinais e sintomas subjetivos isolados em crianças acima de um ano não levaram a interrupção do teste (Niggemmann, Beyer, 2007b).
Nos casos em que o teste foi positivo, a oferta de alimento foi imediatamente interrompida e a criança recebeu tratamento adequado para a reação apresentada (anexo 7), permanecendo sob observação até a remissão total dos sintomas.
Os sinais e sintomas observados foram classificados em relação à gravidade em leves (envolvendo sistema cutâneo e/ou vias aéreas superiores), moderados (envolvendo sistema gastrintestinal ou sistemas cutâneo, respiratório e gastrintestinal, simultaneamente) e graves (envolvendo laringe, vias aéreas inferiores e/ou sistema cardiovascular ou envolvendo os sistemas cutâneo, respiratório, gastrintestinal e cardiovascular) (Perry et al., 2004).
Por ocasião da alta, os responsáveis foram orientados quanto a possíveis reações tardias, que deveriam ser notificadas ao médico do serviço ou ao pesquisador responsável, via contato telefônico ou comparecimento ao ambulatório.
As crianças que apresentaram TPO positivo receberam orientações quanto à manutenção da dieta isenta de LV, enquanto que as com TPO negativo foram orientadas a introduzir o LV na dieta.