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O decréscimo da epidemia de AIDS entre usuários de drogas injetáveis e a baixa presença destes no campo de atuação dos redutores, aliados ao aumento do consumo de crack, impuseram, na dimensão do cuidado, mudanças na atuação dos redutores e adoção de novas estratégias, e do lado da política, ensejaram o deslocamento das ações de redução de danos da DST/AIDS para as ações e política de saúde mental.

O deslocamento da inscrição da redução de danos e sua passagem da DST/AIDS para a saúde mental não se realizou sem tensões. Mesquita (1998, p. 104) expressa essa tensão quando

afirma: “o crack é o mais novo argumento de quem insiste em minimizar o papel do uso de

drogas injetáveis”. Taniele Rui (2014, p. 88) assinala que a migração do lócus institucional da AIDS para a saúde mental implicou um deslocamento simbólico e

os ideais da redução de danos foram deixando de estar restritos às políticas mais pragmáticas de combate a doenças específicas (como no caso da AIDS) e, saindo daí, passaram a ganhar e pleitear no debate público o estatuto e a fala oficial da política sanitária sobre drogas, bem como a compor, inclusive em termos institucionais, um conjunto de ações que, no atual momento, estão a cargo das pastas de saúde mental.

A portaria que institui os Centros de Atenção Psicossocial (PGM– Portaria do Gabinete do

Ministro – 336/02) marca a inclusão da temática das drogas no escopo das ações da saúde

mental ao instaurar um dispositivo de atenção especializada para usuários de álcool e outras drogas dentro da Reforma Psiquiátrica, a saber: os Centros de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas (CAPS-ad). Posteriormente, a Portaria 1.059/05 institui um incentivo para o desenvolvimento de ações de redução de danos nesses dispositivos.

Duas questões merecem ser apontadas. Primeiro, a presença de usuários de drogas, especialmente de álcool, não é estranha aos territórios da saúde mental e se fez notar desde o interior dos hospitais psiquiátricos. Em texto no qual reflete o início da organização dessa

política,Alves et al (1994, p. 198) apontam que “em 199235,6% dos pacientes internados em

hospitais psiquiátricos tinham diagnóstico associado ao alcoolismo”.Sendo assim, observa-se

uma expressiva presença que, contudo, foi posta de lado e não se destacou ao ponto de receber da Reforma Psiquiátrica, naquele momento, uma inscrição própria.

Em estudo recente e restrito a Belo Horizonte, Vivian Coelho et al (2014, p. 8) analisam a

alteração do perfil de atendimento de dois hospitais psiquiátricos públicos25 no período de

2002 a 2011 e constatam que:

Um dos achados mais importantes no presente estudo é a tendência de inversão nas morbidades mais frequentes nesses hospitais, com os transtornos ligados a abuso e dependência de substâncias ultrapassando o número de atendimentos por transtornos psicóticos no ano de 2011. É improvável que este fenômeno se associe diretamente a variações de prevalências na comunidade. Ao contrário, é razoável supor que o fenômeno esteja associado com a marcante diferença na efetividade dos tratamentos para as psicoses e para a dependência e, também, à dificuldade de acesso aos tratamentos especializados para essas últimas.

25 Os hospitais pesquisados foram o Instituto Raul Soares e o Hospital Galba Veloso, ambos da rede FHEMIG – Fundação Hospitalar de Minas Gerais, localizados em Belo Horizonte e referências para o atendimento de pacientes de todo o estado.

A Reforma Psiquiátrica tinha como orientação as questões postas pela loucura para a cidade e a cidadania. Birman (1992), Bezerra (1992), Delgado (1992) e Lobosque (1997) expressam esse ponto de modo claro. Distinguir as razões que levaram a política a essa escolha ultrapassa os limites deste estudo, mas é possível apontar que a Reforma Psiquiátrica brasileira,assim como experiências de superação do hospital psiquiátrico realizadas em outros países, tomou a seu encargo, como estratégia de desconstrução da instituição manicomial, a tarefa de “fazer caber a experiência da loucura” na cidade e na cultura. Dessa forma, a mudança na resposta da cidade à loucura que a habita se inicia na e com a saúde e os novos modos de cuidar do homem louco, mas deve necessariamente ultrapassar os muros sanitários para dialogar com a cultura.

E em segundo lugar, a inclusão tardia dos usuários de álcool e outras drogas na saúde mental, pode ser compreendida como reflexo da falta de priorização dessa questão pela saúde. Em documento de 2003, o Ministério da Saúde reconhece essa lacuna.

Os principais limites observados pela não priorização, por parte do Ministério da Saúde, de uma política integral dirigida ao consumidor de álcool e outras drogas, podem ser percebidos a partir do impacto econômico e social que têm recaído para o Sistema Único de Saúde – SUS, seja por seus custos diretos, seja pela impossibilidade de resposta de outras pastas governamentais voltadas para um efeito positivo sobre a redução do consumo de drogas; isto também ocorre no que se refere ao resgate do usuário do ponto de vista da saúde (e não tão somente moralista ou legalista), e em estratégias de comunicação que reforçam o senso comum de que todo consumidor é marginal e perigoso para a sociedade. Internamente à Saúde, ressalta-se a elaboração pregressa de políticas fragmentadas, sem capilaridade local e de pouca abrangência, além do desenvolvimento de ações de redução de danos adstritas ao controle da epidemia de AIDS, não explorando as suas possibilidades para a prevenção e assistência (MS, 2004, p. 7).

Além dos hospitais psiquiátricos e gerais, em cujos leitos usuários de álcool e outras drogas

encontraram acolhida – como mencionado acima –, é importante localizar uma resposta

constituída na década de 1980: a criação de Centros Especializados na pesquisa, prevenção e/ou tratamento de usuários de drogas. Machado nos diz a esse respeito que

em 1988, esses centros foram reconhecidos pelo CONFEN como centros de referência nas áreas de pesquisa, prevenção e/ou tratamento. Muitos deles foram criados nas universidades públicas como o Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes (PROAD)do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); o Centro de Orientação sobre Drogas e Atendimento a Toxicômanos(CORDATO) da Universidade de Brasília (UnB); o Núcleo de Estudos e Pesquisas em Atenção ao Uso de Drogas (NEPAD) da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); o Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas (CETAD) da Universidade Federal da Bahia (UFBA); o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) do Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo da UNIFESP. Apenas dois centros foram criados no âmbito do setor público estadual de saúde: o Centro Mineiro de Toxicomania (CMT), em Minas Gerais, e o Centro Eulâmpio Cordeiro de Recuperação Humana (CECRH), em Pernambuco. [...] Esses centros tinham perfis diferentes, mas tiveram e – muitos deles ainda

têm – grande importância na produção de conhecimentos e de pesquisas na área de drogas, bem como na construção de uma prática clínica com alcoolistas e toxicômanos no Brasil [...] De modo geral, pode-se dizer que esses centros contribuíram ainda para a produção técnico-científica relacionada ao tema drogas e para o desenvolvimento de práticas de atenção, de prevenção, de tratamento e de redução de danos. [...] suas práticas nem sempre estiveram articuladas à formulação de políticas públicas de saúde, mas inauguraram no país a possibilidade de realização de práticas de atenção a usuários de álcool e outras drogas, não centradas em uma perspectiva moralista ou repressiva (MACHADO, 2006, p. 44-45, grifo nosso).

O lócus institucional da maioria dos Centros Especializados – a universidade em parceria com

o Conselho Federal de Entorpecentes– e, como aponta Machado (2006), a direção de suas

práticas, somados a opção feita pela Reforma Psiquiátrica, podem ter contribuído para a produção dessa lacuna. Contudo, parece-nos importante salientar no documento do Ministério da Saúde dois pontos: o primeiro se formula como uma orientação; e o segundo, reconhece a existência de instituições que, no vácuo de respostas públicas, se constituíram como “modelo” de tratamento.

No marco teórico-político, o enunciado do referido documento é bastante preciso quanto à posição a ser adotada pela política.

Comprometer-se com a formulação, execução e avaliação de uma política de atenção a usuários de álcool e outras drogas exige exatamente a ruptura de uma lógica binarizante que separa e detém o problema em fronteiras rigidamente delineadas, e cujo eixo principal de entendimento (e, portanto, de “tratamento”) baseia-se na associação drogas-comportamento antissocial (álcool) ou criminoso (drogas ilícitas). Em ambos os casos, há um único objetivo a ser alcançado: a abstinência (MS, 2004, p. 9).

E já antecipando o debate que se tornaria mais acirrado nos anos posteriores, especialmente no momento de formulação e apresentação do Plano “Crack, é possível vencer”, afirma sobre as comunidades terapêuticas:

Cabe ainda destacar que o tema vem sendo associado à criminalidade e práticas antissociais e à oferta de “tratamento” inspirados em modelos de exclusão/separação dos usuários do convívio social. Constatamos assim que, neste vácuo de propostas e de estabelecimento de uma clara política de saúde por parte do Ministério da Saúde, constituíram-se “alternativas de atenção” de caráter total, fechado e tendo como principal objetivo a ser alcançado a abstinência (MS, 2004, p. 7).

Ressalta-se ainda que a IV Conferência Nacional de Saúde Mental (2010) – fórum de

deliberação da política de saúde mental, da qual participam usuários, trabalhadores, gestores,

academia e prestadores de serviços – também firmou posição em relação às comunidades

terapêuticas e posicionou-se contrariamente à destinação de recursos públicos para essas instituições por reconhecer nelas e em sua prática a reprodução da lógica manicomial.