4.1 Datagrunnlag evalueringsrapporter
4.1.2 Refleksjon
xxxiii LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Posição ântero-posterior da maxila avaliada pelo ângulo SNA médio inicial e final;
201
Gráfico 2- Posição ântero-posterior da maxila avaliada pela distância A-NPerp média inicial e final;
201
Gráfico 3- Posição ântero-posterior da mandíbula avaliada pelos ângulos SNB e SND médio inicial e final;
203
Gráfico 4- Posição ântero-posterior da mandíbula avaliada pela distância Pg-NPerp média inicial e final;
204
Gráfico 5- Relação vertical avaliada pelos valores médios iniciais e finais de: AFAI, SN.GoGn, FMA, Frank.Ocl, Frank.Pal., Frank.GoGn, SN.PlOcl e SN.Gn;
206
Gráfico 6- Relação maxilomandibular avaliada pelos valores médios iniciais e finais de ANB e Wits;
209
Gráfico 7- Alterações sagitais avaliadas pelas distâncias médias iniciais e finais de 4-PTV e 6-PTV;
213
Gráfico 8- Alterações angulares avaliadas pelos valores médios iniciais e finais de 1.Pal; 4.Pal; 5.Pal; 6.Pal e 7.Pal, referentes ao lado direito;
223
Gráfico 9- Alterações angulares avaliadas pelos valores médios iniciais e finais de 1.Pal; 4.Pal; 5.Pal; 6.Pal e 7.Pal, referentes ao lado esquerdo;
224
Gráfico 10- Alterações dentárias angulares avaliadas pelos valores médios iniciais e finais de 1.NA, Frank.4 e Frank.6;
xxxiv
Gráfico 11- Alterações sagitais avaliadas pela análise de modelos, apresentando as distâncias médias iniciais e finais: Dist- 11, Dist-13, Dist-14, Dist-15, Dist-16 e Dist-17;
227
Gráfico 12- Alterações sagitais avaliadas pela análise de modelos, apresentando as distâncias médias iniciais e finais: Dist- 21, Dist-23, Dist-24, Dist-25, Dist-26 e Dist-27;
228
Gráfico 13- Alterações sagitais dos incisivos superiores avaliadas pelos valores médios iniciais e finais de 1-NA e 1-AV;
230
Gráfico 14- Alterações sagitais dos incisivos superiores avaliadas pelo valor médio inicial e final de 1-PTV;
231
Gráfico 15 – Alterações no trespasse vertical e horizontal observadas pelos valores médios iniciais e finais de Sobrem. e Sobres.;
231
Gráfico 16- Alterações no ângulo interincisivos 1.1, segundo os valores médios inicial e final;
232
Gráfico 17- Alterações verticais analisadas pelas medidas médias iniciais e finais de 1-Pal, 4-Pal, 5-Pal, 6-Pal e 7-Pal (lado direito);
240
Gráfico 18- Alterações verticais analisadas pelas medidas médias iniciais e finais de 1-Pal, 4-Pal, 5-Pal, 6-Pal e 7-Pal (lado esquerdo);
240
Gráfico 19- Alterações transversais analisadas pelas medidas lineares médias iniciais e finais: Expans-13, Expans-14, Expans-15, Expans-16 e Expans-17;
xxxv
Gráfico 20- Alterações transversais analisadas pelas medidas lineares médias iniciais e finais: Expans-23, Expans-24, Expans-25, Expans-26 e Expans-27;
243
Gráfico 21- Alterações do perfil facial avaliadas pelas distâncias médias iniciais e finais do Lábio superior/E e lábio inferior/E e
249
Gráfico 22- Alterações do perfil facial analisadas pelo ângulo nasolabial médio inicial e final.
xxxvii RESUMO
Nessa pesquisa, foram estudados 32 pacientes, 23 do sexo feminino e 9 do masculino, leucodermas, brasileiros, naturais da cidade de Bauru, estado de São Paulo, com idade variando de 11 anos e 6 meses a 17 anos e 9 meses, idade média de 14 anos e 7 meses, portadores de más oclusões de Classe II, 1ª divisão de Angle e presença de todos os dentes permanentes de segundo a segundo molar do lado oposto. Todos os indivíduos selecionados receberam como mecanismo para a distalização dos molares superiores, o aparelho Pendulum de Hilgers, que foi empregado por um período de 5,87 meses.
Foram feitas as telerradiografias em norma lateral convencional, lateral de 45º e modelos de estudo, antes e depois das distalizações dos molares superiores. Foram obtidas as medidas cefalométricas e as medidas dos modelos de estudo e as diferenças entre as médias iniciais e finais do experimentos foram submetidas ao teste estatístico de Wilcoxon para dados pareados. Essa avaliação possibilitou verificar as alterações esqueléticas e os efeitos da distalização sobre os molares, pré-molares, caninos e incisivos superiores.
Com base nos resultados obtidos e na metodologia empregada, no que tange as alterações esqueléticas e dentárias decorrentes da distalização de primeiros e segundos molares superiores com o aparelho Pendulum, julga-se lícito concluir que a força leve e contínua das molas distalizadoras do aparelho e o intervalo de tempo não alteraram significativamente o posicionamento ântero- posterior da maxila e mandíbula.
Observou-se uma taxa de distalização mensal dos molares de 1,06 mm e 1,07 mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo. Essa distalização foi acompanhada da inclinação distal das coroas dos molares que acarretou a
xxxviii
rotação mandibular no sentido horário, refletindo diretamente no aumento da altura facial ântero-inferior.
O efeito recíproco do aparelho Pendulum sobre a unidade de ancoragem acarretou o movimento mesial dos primeiros e segundos pré-molares e dos caninos. Outro efeito negativo constatado foi o movimento vestibular dos incisivos superiores e a sua conseqüência para a alteração no perfil facial.
Associado a distalização dos molares superiores foi observado também alterações verticais e transversais em molares, pré-molares e caninos.
1 – INTRODUÇÃO
Com a introdução da classificação das más oclusões, por ANGLE07, em 1899, a Ortodontia recebeu um grande impulso na padronização das terminologias das anomalias. Assim sendo, a má oclusão de Classe II foi definida, nessa ocasião, como: “ a relação mesiodistal anormal dos arcos dentários com o arco inferior posicionado dorsalmente ao superior, resultando na desarmonia das linhas faciais e dos incisivos ”. O autor atribuía a etiologia dessa má-oclusão somente para a mandíbula.
Posteriormente, CASE34, em 1907, mencionado como um notável crítico de Angle, considerou a classificação de Angle muito simplista e propôs a sua classificação em: Classe II, 1ª divisão, na qual se enquadravam os casos de mandíbula retruída e os casos de Classe II, 2ª divisão, abrangendo os casos de protrusão maxilar. Já nesse período nota-se a preocupação em definir os componentes envolvidos na determinação do referido problema, aceitando-se inclusive a participação da maxila na etiologia da má oclusão.
SILVA FILHO et al.137, em 1989, observaram que 42% das crianças naturais da cidade de Bauru-SP, na faixa etária de 7 a 11 anos, apresentavam a má oclusão de Classe II. Essa alta prevalência é um resultado comum nos levantamentos epidemiológicos de más oclusões, o que explica o interesse dos pesquisadores no seu estudo e nas tentativas de elaborar formas mais adequadas de tratamento.
A grande controvérsia está em definir a participação dos componentes esqueléticos e dentários, envolvidos nessa má-oclusão, com intuito de estabelecer planos de tratamento mais adequados. Na sua maioria, as pesquisas observam a posição ântero-posterior, basal e dento-alveolar, da maxila e
mandíbula, além dos padrões esqueléticos no sentido vertical dos pacientes portadores de Classe II.
Quanto à posição esquelética da maxila em relação à base craniana, os resultados são bastante divergentes. Alguns pesquisadores relatam uma porcentagem de retrusão (RENFROE124, 1948; HARRIS et al.68, 1972; McNAMARA Jr.100, 1981; SIMPLÍCIO138, 1995), outros a protrusão (ELSASSER; WYLIE45, 1948; ROTHSTEIN130, 1971; McNAMARA Jr.100, 1981; VALE; MARTINS147, 1987; SIMPLÍCIO138, 1995) e, por fim, os que verificaram a maxila em posição normal (ELSASSER; WYLIE45, 1948; RIEDEL125, 1952; HUNTER79, 1967; HITCHCOCK77, 1973; McNAMARA Jr.100, 1981).
Com relação à mandíbula, a maioria dos autores relata uma maior freqüência de retrusão em relação à base do crânio (ELSASSER; WYLIE45, 1948; RENFROE124, 1948; GILMORE58, 1950; RIEDEL125, 1952; HUNTER79, 1967; HITCHCOCK77, 1973; McNAMARA Jr.100, 1981, SIMPLÍCIO138, 1995); alguns observaram um posicionamento normal (ELSASSER; WYLIE45, 1948; CALCOTE28, 1960; ROTHSTEIN130, 1971; McNAMARA Jr.100, 1981; SIMPLÍCIO138, 1995) e nenhuma citação de protrusão.
Outro componente que normalmente contribui para a má oclusão de Classe II é a posição dos dentes superiores em relação à estrutura esquelética da maxila. Sendo praticamente unânime entre os pesquisadores a constatação da protrusão dos dentes superiores (RENFROE124, 1948; RIEDEL125, 1952; HUNTER79, 1967; ROTHSTEIN130, 1971; HARRIS et al.68, 1972; HITCHCOCK77, 1973; SIMPLÍCIO138, 1995).
Quanto à participação da dentição inferior na má oclusão de Classe II, verifica-se com maior freqüência o posicionamento normal (THOMAZINHO143, 1970; HITCHCOCK77, 1971; MOYERS et al.106, 1980, MOYERS105, 1948;
MOYERS; RIOLO107, 1991; McNAMARA Jr.100, 1981; SIMPLÍCIO138, 1995), e a protrusão foi verificada por SIMPLÍCIO138, em 1995. Enquanto que a retrusão também foi mencionada por (HUNTER79, 1967; HITCHCOK77, 1973; HARRYS et al.68, 1972; VALE; MARTINS147, 1987 e SIMPLÍCIO138, 1995).
MOYERS et al.106, em 1980, identificaram, dentro de uma amostra de Classe II, levando-se em consideração o plano horizontal, seis subgrupos reconhecidos pelas letras A, B, C, D, E e F e que foram chamados de tipos. Entre esses, quatro são verdadeiras síndromes de Classe II (B,C, D e E), possuindo características esqueléticas e dentárias distintas, padrões morfológicos e de crescimento individuais. O tipo F, o maior observado, apresenta menos características esqueléticas de Classe II; porém, não se enquadra na má oclusão de Classe I. E, finalmente, o subgrupo tipo A, sem características esqueléticas, apenas dentárias.
Como podemos observar, as más oclusões de Classe II, 1ª divisão, não são todas iguais, suas etiologias diferem e seus prognósticos não são similares, e nem elas necessitam da mesma forma de tratamento.
Atualmente, muitas estratégias de tratamento estão disponíveis para os ortodontistas obterem a correção do relacionamento oclusal de Classe II. Entre essas, podemos citar os vários tipos de tração extrabucal, expansores, ortopedia funcional dos maxilares, aparelho fixo com e sem extrações dentárias. Entretanto, ainda é comum encontrar, entre os profissionais, aqueles que empregam apenas uma ou duas dessas opções, dependendo da sua preferência pessoal, experiência ou sucesso. Cada abordagem, porém, difere em seu efeito sobre as diversas regiões craniofaciais, estimulando, inibindo ou redirecionando o seu crescimento (McNAMARAJr100, 1981).
É de fundamental importância a elaboração correta do diagnóstico diferencial para a determinação dos componentes que estão envolvidos na má-
oclusão de Classe II, para que o tratamento seja direcionado segundo as necessidades dos casos em questão (MOYERS; RIOLO107, 1991).
As más oclusões do tipo A, apresentadas por MOYERS et al.106 , em 1980, devem ser tratadas com a retração dos dentes superiores para uma relação molar e de incisivos normais, sem alterar a relação esquelética favorável, a dimensão vertical ou deslocar o arco inferior. Assim sendo, nesses casos está indicado o movimento distal dos molares superiores.
O método mais comumente utilizado é o aparelho extrabucal de ancoragem cervical, que oferece possibilidades de alterações ortopédicas e ortodônticas, porém, a grande desvantagem observada é a falta de cooperação durante o tratamento, o que poderá acarretar no insucesso.
O fator cooperação é o mais significante problema encontrado na distalização de molares superiores,o que pode ser verificado pela grande maioria dos ortodontistas. Dessa forma foram introduzidos os sistemas distalizadores intrabucais, dentre os quais os aparelhos removíveis. De acordo com CETLIN; TEN HOEVE36 (1983); JECKEL; RAKOSI83 (1991), porém, ainda dependiam da cooperação dos pacientes quanto ao uso dos mecanismos.
Mais recentemente, surgiram as modalidades de tratamento que não dependem dessa cooperação, dentre as quais os primeiros sistemas a serem introduzidos foram os magnetos (GIANELLY et al.57, 1988; BONDEMARK; KUROL18, 1992).
A característica da propriedade mecânica dos fios de níquel-titânio foi aproveitada no sistema apresentado por GIANELLY; BEDNAR; DIETZ55, 1991, que utilizou segmentos de molas comprimidas entre os segundos pré- molares e os primeiros molares e por JONES; WHITE85, 1992, no aparelho Jones Jig, que também era composto por uma mola de níquel-titânio.
Com o propósito de se aproveitar da propriedade de superelasticidade dos fios, surgiram outros métodos que incorporavam arcos de níquel-titânio com essa característica mecânica, estabelecendo uma deflexão entre os pré-molares e molares e resultando na força distalizadora (LOCATELLI et al.94, em 1992 e GIANCOTTI; COZZA53, em 1998).
Outros sistemas foram apresentados, tais como o distalizador bimétrico de Wilson (WILSON; WILSON155, em 1980); o distal jet (CARANO; TESTA; SICILIANI32, em 1996); aparelho de Nance modificado (REINER123, em 1992); alça em K (KALRA87, em 1995); hexahélice (REINA; MENDOZA122, em 1999); Pendulum modificado (ALMEIDA et al.05, em 1999).
Todos os aparelhos propostos desenvolvem sistemas de forças que atuam externamente ao centro de resistência dos molares, acarretando o estabelecimento de momentos que tendem a produzir efeitos rotacionais nos molares e dentes da unidade de ancoragem. Associadas a essas alterações sagitais existem ainda as forças verticais, que promovem os movimentos extrusivos e intrusivos desses elementos dentários. Pode-se ressaltar também a possibilidade de ocorrerem as mudanças no sentido transversal, manifestando-se as expansões e contrações dos referidos dentes. Portanto, a grande preocupação dos profissionais é que esses efeitos indesejáveis sejam controlados ao máximo.
Independentemente do sistema, existe uma unanimidade de pensamento em relação à magnitude de força necessária para a distalização dos molares superiores. O ideal seria empregar as forças leves e contínuas e, considerando-se esse raciocínio, os sistemas que foram sendo apresentados procuraram explorar as propriedades mecânicas dos materiais que compunham os aparelhos, na tentativa de se obter a máxima distalização com o mínimo de efeitos indesejáveis na unidade de ancoragem. Porém, nos métodos intrabucais, sempre nos defrontaremos com algum potencial de ação sobre os pré-molares,
caninos e incisivos, em razão de todos os métodos recorrerem ao botão palatino de Nance, ancorado ao palato, e em primeiros pré-molares, como alternativa de se tentar bloquear a ação recíproca das forças distalizadoras nesses elementos dentários.
HILGERS74, em 1992, desenvolveu um novo tipo de aparelho, de simples construção e sem o custo elevado, denominado Pendulum, cuja função era promover a distalização dos primeiros molares e ou segundos molares superiores, em pacientes não colaboradores. Era um aparelho composto por um botão acrílico de Nance, apoiado no palato para a ancoragem, e molas construídas com fio de titânio-molibdênio e que produzem maior facilidade de controle e manuseio do aparelho, com a conseqüente rapidez em se alcançar a meta proposta, de distalização dos molares superiores.
Entretanto, desde a introdução do aparelho Pendulum, poucos relatos na literatura foram feitos com a preocupação de se quantificarem as alterações esqueléticas e dentárias, decorrentes da distalização dos molares superiores, com a utilização deste sistema. De tal forma a existirem dúvidas, principalmente sobre os efeitos dentários sagitais, verticais e transversais, nos primeiros e segundos molares e a ação recíproca sobre os primeiros e segundos pré-molares, caninos e incisivos.
Os objetivos desse trabalho foi elucidar as dúvidas existentes: a) no emprego do aparelho Pendulum, avaliando as alterações sagitais e verticais nos molares, pré-molares, caninos e incisivos, decorrentes da utilização do aparelho Pendulum, na distalização dos molares superiores em telerradiografias em norma de 45º; b) verificar as alterações esqueléticas e dentárias, sagitais e verticais, nas telerradiografias em norma lateral convencional; e c) as alterações sagitais e transversais, em modelos de estudo, obtidos no início do tratamento e após um período de 5,87 meses de aplicação desses mecanismos.