T RANSKRIBERING

O objeto de trabalho de médicos e enfermeiros é o processo saúde-doença de indivíduos, famílias e grupos sociais. Embora compartilhem um mesmo objeto de trabalho, há especificidades que distinguem o trabalho médico do trabalho da enfermagem. Enquanto o primeiro volta-se predominantemente para o diagnóstico e a instituição da terapêutica, o segundo relaciona-se ao cuidado em enfermagem que se apresenta como estratégia para qualificar o cuidado de saúde e aprofundar as lutas pela integralidade da atenção à saúde em nosso país (Sena, et al., 2008).

No século XX, a formação dos profissionais de saúde, especialmente de médicos e enfermeiros, sofreu profundas influências do modelo flexneriano, marcado pela ênfase nas ciências básicas, separação entre a formação básica e o ensino clínico orientado para a assistência individual, centrada no corpo doente.

Trata-se de um modelo organizado em torno do hospital- escola, com laboratórios para as práticas profissionais, que trouxe inúmeras consequências para a formação em saúde. Como um paradigma dominante para explicar os fenômenos do processo saúde-doença, privilegiou argumentos mecanicistas, em que o corpo é visto como uma máquina, e explicações focadas na dimensão biológica, ocultando os determinantes da doença, com ênfase nos aspectos curativos, de base fisiopatológica.

Na Medicina, assumiu a feição do modelo clínico individual, que tem o paciente como objeto da ação médica, valendo-se da especialização resultante da fragmentação dos processos de ensino- aprendizagem e, sobretudo, apoiando-se na estrutura organizacional e no funcionamento do sistema de saúde.

O modelo flexneriano também orientou o ensino de Enfermagem desde seu início no Brasil, que manteve a subdivisão em especialidades médicas na área temática assistência de enfermagem, reforçando uma formação prioritariamente voltada à assistência curativa e individual (Galleguillos, Oliveira, 2001).

No Brasil, apesar do novo modelo em saúde implantado com o SUS, ainda se convive nas instituições de saúde com o modelo flexneriano, a despeito deste ter se mostrado insuficiente para responder à complexidade do processo saúde-doença (Scherer, Marino, Ramos, 2005).

A formação médica no Brasil

A história da educação médica no Brasil data de 1808, com a vinda da família real. O primeiro curso de medicina teve início em Salvador. Posteriormente, escolas médicas foram criadas no Rio de Janeiro e em São Paulo. Em 1932, essas escolas foram transformadas em Faculdades de Medicina e passaram a adotar normas e programas da Escola Médica de Paris.

Durante o período colonial, o acesso à assistência médica era bastante limitado. Em 1841 foram publicados formulários de plantas e um

guia médico, que continha descrições de doenças, e ambos se tornaram muito populares. As escolas de medicina eram muito precárias na época, não tinham infra-estrutura adequada, a formação ficava restrita a partos e cirurgias e os recursos destinados ao ensino de medicina eram inferiores se comparadas a outras escolas, no caso, a Politécnica (Edler, Fonseca, 2006).

Aos poucos, a pesquisa experimental foi sendo inserida no ensino médico. Fortes críticas foram feitas ao modelo institucional francês, considerado centralizador, que separava a atividade de pesquisa da prática de formação médica.

Em 1891, com a constituição republicana, aconteceu a reforma do ensino superior que ficou conhecida como a Reforma Benjamim Constant, a qual deu autonomia para os constituintes providenciais definirem a organização do ensino, o que culminou na criação de faculdades médicas, como as do Rio Grande do Sul (1897) e de São Paulo (1901). Em 1912, essa reforma efetivou-se com a formulação de uma estrutura curricular para o ensino médico, com aulas teóricas e práticas de laboratório, com possibilidades de uma formação científica e não somente clínica (Edler; Fonseca, 2006).

Entre 1918 e 1925, com apoio de especialistas da Fundação Rockefeller, os cursos de medicina estruturaram-se em disciplinas, departamentos e institutos. A partir de 1926, o modelo flexneriano passou a predominar e os cursos passaram a ser em tempo integral (Edler; Fonseca, 2006). Até 1930, entretanto, curandeiros, feiticeiros, pajés, exerciam livremente seus serviços, concorrendo com o serviço médico.

Na década de 50, o início da residência médica veio reforçar as especialidades, com ênfase no uso de tecnologias, produzindo uma reorganização do processo de trabalho do médico e, consequentemente, do mercado de trabalho. Nos hospitais-escola, o ensino adquiriu maior relevância, com maior atenção para a assistência (Feurwerker, 2002).

A partir dessa década, na América Latina, teve início o debate sobre a formação médica, relacionado ao conteúdo curricular e ao processo de ensino. Organizações internacionais como a Organização Panamericana

de Saúde (OPS), Fundação Rockefeller e Fundação Kellog promoveram a crítica sobre a separação entre a medicina curativa e preventiva e sobre a crise da educação médica e do modelo liberal de medicina. Também nessa época os movimentos de promoção à saúde, ligados aos valores de cidadania, cultura e democracia, passaram a questionar o antigo padrão de formação (Edler; Fonseca, 2006).

Na década de 60, já havia se consolidado o diagnóstico da insuficiência da formação médica para atender aos problemas de saúde da população. Implantaram-se experiências com base nos modelos de medicina preventiva, comunitária e familiar, que levavam em conta a sua condição social do paciente. Nesse momento, houve uma grande expansão das escolas de medicina, públicas e privadas, com repercussões no ensino médico, em razão da falta de infra-estrutura inadequada e de capacitação docente, entre outras razões.

Na América Latina, na década de 70, o programa de Integração Docente-Assistencial (IDA) teve como propósito inserir o estudante de medicina em vários níveis de atuação dos serviços de saúde, ampliando o aprendizado e não ficando restrito a patologias de alta complexidade. O projeto IDA, entretanto, não permitiu a criação de novas relações entre universidades e os serviços de saúde, e a experiência ficou limitada aos departamentos de medicina preventiva e pediatria.

No Brasil, a década de 70 foi marcada por movimentos de atenção à saúde, com projetos de medicina comunitária que influenciaram a formação dos profissionais de saúde. A história retrata movimentos sociais que se esforçaram para se libertar do regime autoritário vivido no país e alcançar os pleitos referentes à educação e a saúde. Particularmente na saúde, movimentos originários da academia, mas também da sociedade civil, propuseram a reorganização do sistema e do modelo assistencial vigentes.

Uma das estratégias para implementação e reorganização do modelo assistência foi à reformulação dos processos de formação dos profissionais de saúde, construindo novos paradigmas de saúde e de

educação com modelos assistenciais e pedagógicos que procuravam se aproximar das necessidades de saúde da população.

Nas instituições de ensino superior, responsáveis pela formação de profissionais em saúde, houve tentativas de mudanças curriculares e de introdução de novas metodologias de ensino. Entretanto, prevaleceu o modelo das escolas tradicionais e continuaram os problemas na formação de profissionais da saúde.

Em 1978, sob os auspícios da Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), realizou-se a conferência de Alma-Ata, que lançou o lema “saúde para todos no ano 2000”, o que impulsionou a reorganização dos serviços de saúde no mundo.

Nos anos 80, no Brasil, o movimento da Reforma Sanitária teve como propósito articular a produção científica e as novas práticas em saúde em torno de uma nova consciência sanitária. Resultou na proposição do SUS que, incorporado à Constituição de 1988, levou à reorganização dos serviços de saúde no país.

No início da década de 90, a introdução do Programa Saúde da Família (PSF) passou a demandar a formação de médicos e enfermeiros generalistas, orientados para a atenção primária. As instituições formadoras responderam com dificuldades a essa demanda, habituadas que estavam à formação tradicional (Edler, Fonseca, 2006).

A educação médica no Brasil vem sendo discutida pela Associação Brasileira de Educação Médica – ABEM, a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico - CINAEM e por outras instâncias que sinalizam a necessidade de mudanças na formação. Pressões das mais variadas naturezas fortaleceram a necessidade do ensino médico ocorrer em outros cenários além do hospital-escola e da formação profissional assumir um perfil mais generalista.

Pode-se dizer que existe quase uma exigência social de que se mude o processo de formação para que se produzam médicos diferentes. Médicos com formação geral, capazes de prestar uma atenção integral e humanizada às pessoas, que trabalhem em equipe, que saibam tomar decisões considerando não somente a situação clínica individual, mas o contexto em que vivem os

pacientes, os recursos disponíveis e as medidas mais eficazes (Feurwerker, 2002, p.1).

A formação de enfermeiros no Brasil

Oficialmente, o ensino de Enfermagem teve início no Brasil a partir de 1890, com a preparação de enfermeiros para trabalhar em hospícios e hospitais civis e militares, como acontecia nas escolas existentes na França. Entretanto, o marco da institucionalização da Enfermagem moderna no país foi a criação, em 1923, da Escola de Enfermeiras D. Ana Néri, no Rio de Janeiro, ligada ao Departamento Nacional de Saúde Pública. Considerada primeira escola de enfermagem no Brasil, seu currículo inspirou o das demais escolas, que seguiam o “padrão” Ana Néri. Por quase 70 anos a Enfermagem teve seu modelo de ensino e assistência baseado no modelo flexneriano (Galleguilhos, Oliveira, 2001).

Na década de 80, a Enfermagem brasileira sofreu influências do cenário nacional, com o movimento da Reforma Sanitária, promulgação da Constituição de 88 e a criação do SUS. Teve início um processo nacional de discussão sobre as mudanças na formação profissional e a elaboração do projeto político para a profissão, que culminou com a construção de um currículo mínimo para a profissão, conforme portaria nº1721 de 15 de dezembro de 1994. Esse estabelecia a formação de um profissional generalista, crítico, reflexivo, com competência técnico-científica, ético- política, social e educativa. O currículo previa uma articulação das ciências biológicas e humanas, com novos conhecimentos e metodologias, articulando a universidade com os serviços de saúde (Brasil, 1994).

Essas mudanças foram discutidas em diversos fóruns coordenados pela Associação Brasileira de Enfermagem – ABEn, adquiriram relevância e passaram a ser debatidas em âmbito nacional, em diversas instâncias, principalmente nos Congressos Brasileiros de Enfermagem – CBEn e nos Seminários Nacionais de Diretrizes para Educação em Enfermagem – SENADEn.

Os movimentos para a mudança na formação de profissionais de saúde foram impulsionados pela promulgação, em 1996, da Lei nº 9.394, de Diretrizes e Bases da Educação (LDB). A nova lei conceitua educação como o conjunto dos processos formativos que ocorrem na família, no trabalho, nas instituições de ensino, nos movimentos sociais, nas organizações da sociedade civil e nas manifestações culturais. Reforça que a educação escolar deve articular-se com o mundo do trabalho e com as práticas sociais.

A LDB postula que a finalidade da educação superior é favorecer o desenvolvimento cultural, o espírito científico e a reflexão; graduar profissionais nas diferentes áreas de conhecimento para o desenvolvimento da sociedade brasileira e para a sua formação contínua, por meio da pesquisa, do desenvolvimento da ciência, da tecnologia e da difusão das conquistas e benefícios resultantes da criação cultural e da pesquisa científica e tecnológica geradas nas instituições de ensino superior. Deve ainda favorecer o reconhecimento das necessidades e dos problemas da população, promover a participação da comunidade e promover a extensão do ensino e da assistência (Brasil, 1996).

Em 2001, o Conselho Nacional de Educação (CNE) e a Câmara de Educação Superior (CES) instituíram as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) para os cursos de graduação na área de saúde. As DCNs passaram a nortear a formulação dos projetos político-pedagógicos dos cursos, definindo as bases filosóficas, conceituais, políticas e metodológicas que orientam o processo formativo em saúde.

Em colaboração com o Sistema Educacional, o Ministério da Saúde está empenhado na implementação das Diretrizes Curriculares para todos os cursos da área da saúde, apoiando as iniciativas que vêm sendo empreendidas pelas instituições formadoras e pelas comunidades acadêmicas para reorientar a formação em saúde, com base nas Diretrizes Curriculares. As mudanças têm permitido acumular forças e conhecimentos para avançar rumo a uma formação comprometida com os princípios do SUS.

Desde então, instituições de ensino vêm implementando mudanças curriculares, mesmo com uma série de dificuldades e contradições presentes nas atuais políticas de educação. Promover mudanças curriculares não é simples, porém, quando as instituições de ensino logram alinhá-las às Diretrizes Curriculares Nacionais, há um avanço, como a inserção precoce dos estudantes em contato com o mundo do trabalho e adesão a metodologias ativas. O estudante passa a ser sujeito de sua aprendizagem e, em geral, um processo de avaliação mais democrático é adotado. No entanto, outras contradições estruturais, econômicas, políticas afloram, uma vez que o currículo é um campo de disputa e poder.

1.2.2 Os Cursos de Medicina e Enfermagem da FAMEMA: uma