52
53
8 HVA ER DIN HUSSTANDS SAMLEDE INNTEKT SISTE ÅR (BRUTTO-INNTEKT)? TA MED ALLE INNTEKTER FRA ARBEID, TRYGDER, SOSIALHJELP OG LIGNENDE.
Under 250 000 kr 250 000 – 450 000 kr 451 000 – 750 000 kr 751 000 – 1 000 000 kr Over 1 000 000 kr
9 HAR DU HATT NOEN AV DISSE SYKDOMMENE?
Betennelse på hjerteklaffene Giktfeber
Medfødt hjertefeil Hepatitt
Hjerteinfarkt Hjerneblødning Blodpropp i hjernen Kreft
Nei, jeg har ikke hatt noen av disse sykdommene 10 HVIS DU HAR HATT KREFT, HVA SLAGS TYPE OG NÅR?
………
11 HVIS KREFT, HAR DU FÅTT STRÅLEBEHANDLING MOT HODE/HALSREGIONEN?
Nei Ja
Beskriv evt. dose og strålefelt:………
12 HVIS DU HAR FÅTT STRÅLEBEHANDLING MOT HODE/HALSREGIONEN, BESKRIV DOSE OG STRÅLEFELT:
……….
13 HAR DU KUNSTIGE HJERTEKLAFFER ELLER LEDDPROTESER?
Ja Nei
54 14 HAR DU FOR TIDEN NOEN SYKDOMMER?
Nei Astma
Annen lungesykdom Benskjørhet
Blødersykdom Diabetes 1 Diabetes 2 Epilepsi Hepatitt HIV/AIDS
Annen smittsom sykdom (inkl. MRSA) Hjerte/karsykdommer
Høyt blodtrykk KOLS
Kreft
Mage/tarmsykdom Parkinsons
Psykiske lidelser Revmatisk sykdom Spiseforstyrrelser
Annet, spesifiser:………
15 BRUKER DU NOEN FASTE MEDISINER ELLER KOSTTILSKUDD?
Nei
Allergimedisiner Antibiotika Antidepressiva
Antikolinergika inkl. antiparkinsonmedisiner Antipsykotika
Astmamedisiner
Benmodulerende medisiner inkl. bisfosfonater Beroligende medisiner inkl. sovemedisiner Blodfortynnende (eks. Marevan, Albyl E) Diabetesmedisiner
Hjerte/karmedisiner inkl. kolesterolsenkende medisiner Hormonpreparater inkl. thyroideahormoner
Kjemoterapeutika inkl. cellegift
Kortikosteroider eks. astma og allergimedisiner Kosttilskudd/naturmedisin
Smertestillende
Syrenøytraliserende medisiner
Annen type medikament, spesifiser: ……….
55 16 HVOR MANGE ULIKE MEDISINER BRUKER DU?
………..
16 (b) Skriv navnet på medisinene du bruker:
………..
NOEN SPØRSMÅL OM DIN GENERELLE HELSE (SF-36)
INSTRUKSJON:
De neste spørsmålene handler om hvordan du ser på din egen helse. Disse opplysningene vil hjelpe oss til å få vite hvordan du har det og hvordan du er i stand til å utføre dine daglige gjøremål.
Hvert spørsmål skal besvares ved krysse av for det alternativet som passer best for deg. Hvis du er usikker på hva du skal svare, vennligst svar så godt du kan.
17 STORT SETT VIL DU SI HELSEN DIN ER:
Utmerket Meget god God
Ganske god Dårlig
18 SAMMELIGNET MED FOR ETT ÅR SIDEN, HVORDAN VIL DU SI AT HELSEN DIN ER STORT SETT NÅ?
Mye bedre nå enn for ett år siden Litt bedre nå enn for ett år siden
Omtrent den samme som for ett år siden Litt dårligere nå enn for ett år siden Mye dårligere nå enn for ett år siden
56
19 DE NESTE SPØRSMÅLENE HANDLER OM AKTIVITETER SOM DU KANSKJE UTFØRER I LØPET AV EN VANLIG DAG. ER HELSEN DIN SLIK AT DEN BEGRENSER DEG I UTFØRELSEN AV DISSE AKTIVITETENE NÅ? HVIS JA, HVOR MYE?
Ja, begrenser meg
mye Ja, begrenser meg lite Nei, begrenser meg ikke i det hele tatt Anstrengende
aktiviteter som å løpe, løfte tunge gjenstander, delta i anstrengende idrett Moderate aktiviteter som å flytte et bord, støvsuge, gå tur eller drive med hagearbeid Løfte eller bære en handlekurv
Gå opp trappen flere etasjer
Gå opp trappen en etasje
Bøye deg eller sitte på huk
Gå mer enn to kilometer Gå noen hundre meter
Vaske deg eller kle på deg
57
20 I LØPET AV DE SISTE 4 UKENE, HAR DU HATT NOEN AV FØLGENDE PROBLEMER I DITT ARBEID ELLER I ANDRE AV DINE DAGLIGE GJØREMÅL PÅ GRUNN AV DIN FYSISKE HELSE? Kryss av på hver linje
Ja Nei
Har du redusert tiden du har brukt på arbeidet ditt eller andre aktiviteter?
Har du utrettet mindre enn du hadde ønsket?
Har du vært hindret i visse type arbeid eller andre aktiviteter?
Har du hatt vanskeligheter med å utføre arbeidet ditt eller andre aktiviteter? (f. eks.
fordi de krevde ekstra anstrengelser)
21 I LØPET AV DE SISTE 4 UKENE, HAR DU HATT NOEN AV FØLGENDE PROBLEMER I DITT ARBEID ELLER I ANDRE AV DINE DAGLIGE GJØREMÅL PÅ GRUNN AV FØLELSESMESSIGE PROBLEMER (F. EKS.
FORDI DU HAR FØLT DEG DEPRIMERT ELLER ENGSTELIG)
Ja Nei
Har du redusert tiden du har brukt på arbeidet ditt eller andre aktiviteter?
Har du utrettet mindre enn du hadde ønsket?
Har ikke arbeidet eller utført andre aktiviteter like nøye som vanlig
58
22 I LØPET AV DE SISTE 4 UKENE, I HVILKEN GRAD HAR DIN FYSISKE HELSE ELLER FØLELSESMESSIGE PROBLEMER HATT INNVIRKNING PÅ DIN VANLIGE SOSIALE OMGANG MED FAMILIE, VENNER, NABOER ELLER FORENINGER?
Ikke i det hele tatt Litt
En del Mye Svært mye
23 HVOR STERKE KROPPSLIGE SMERTER HAR DU HATT I LØPET AV DE SISTE 4 UKENE?
Ingen Meget svake Svake Moderate Sterke Meget sterke
24 I LØPET AV DE SISTE 4 UKENE, HVOR MYE HAR SMERTER PÅVIRKET DITT VANLIGE ARBEID (GJELDER BÅDE ARBEID UTENFOR HJEMMET OG HUSARBEID)?
Ikke i det hele tatt Litt
En del Mye Svært mye
59
25 DE NESTE SPØRSMÅLENE HANDLER OM HVORDAN DU HAR FØLT DEG OG HVORDAN DU HAR HATT DET DE SISTE 4 UKENE. FOR HVERT SPØRSMÅL, VENNLIGST VELG DET SVARALTERNATIVET SOM BEST BESKRIVER HVORDAN DU HAR HATT DET. HVOR OFTE I LØPET AV DE SISTE 4 UKENE HAR DU:
(Kryss av ett alternativ på hver linje) Hele
tiden Nesten
hele tiden Mye av
tiden En del av
tiden Litt av
tiden Ikke i det hele tatt Følt deg full av
tiltakslyst?
Følt deg veldig nervøs?...
Vært så langt nede at ingenting har kunnet muntre deg opp?
Følt deg rolig og harmonisk?
Hatt mye overskudd?
Følt deg nedfor og trist?
Følt deg sliten?
Følt deg glad?
Følt deg trett?
60
26 I LØPET AV DE SISTE 4 UKENE, HVOR MYE AV TIDEN HAR DIN FYSISKE HELSE ELLER
FØLELSESMESSIGE PROBLEMER PÅVIRKET DIN SOSIALE OMGANG (SOM DET Å BESØKE VENNER, SLEKTNINGER OSV.)?
Hele tiden Nesten hele tiden En del av tiden Litt av tiden Ikke i det hele tatt
27 HVOR RIKTIG ELLER GAL ER HVER AV DE FØLGENDE PÅSTANDENE FOR DEG?
(Kryss av ett alternativ på hver linje)
Helt riktig Delvis riktig Delvis gal Hel gal Det virker som om jeg blir
lettere syk enn andre
Jeg er like frisk som de fleste jeg kjenner Jeg forventer at helsen min vil bli dårligere Helsen min er
utmerket………...
NOEN SPØRSMÅL OM RØYKING
28 RØYKER DU DAGLIG ELLER HAR DU NOEN GANG RØKT DAGLIG?
Nei, jeg har aldri røkt Jeg har sluttet å røyke Ja, jeg røyke
29 HVIS DU RØYKER DAGLIG/HAR SLUTTET Å RØYKE, HVOR GAMMEL VAR DU DA DU BEGYNTE Å RØYKE?
……….. år
61
30 HVIS DU HAR RØKT DAGLIG TIDLIGERE, NÅR SLUTTET DU? (årstall)
………
31 HVOR MYE RØYKER/RØKTE DU ANSLAGSVIS PER DAG?
Antall sigaretter per dag:……….
32 BRUKER DU SNUS?
Jeg har aldri brukt snus
Jeg har brukt snus av og til tidligere Jeg snuser av og til nå (ikke daglig) Jeg snuser daglig nå
NOEN SPØRSMÅL OM KOSTHOLD
33 HVOR OFTE INNTAR DU AV FØLGENDE MAT- OG DRIKKEVARER? (Sett kryss) Sjeldent/aldri 1-2 ganger
i måneden 1-2 ganger i uka
3-4 ganger i uka
Hver
dag Flere ganger daglig Varm drikke med
sukker
Sukkerholdig brus, saft, sportsdrikk, næringsdrikk eller juice...
Søtsaker som
sjokolade, sukkertøy, godteri, is, etc.
Boller, kaker, kjeks Syltetøy, marmelade, sjokoladepålegg Yoghurt med sukker
62 NOEN SPØRSMÅL OM DITT RENHOLD AV TENNENE
34 HVOR OFTE PUSSER DU VANLIGVIS TENNENE?
Pusser ikke tennene i det hele tatt Ikke hver dag
En gang per dag
Mer enn en gang pr dag
35 BRUKER DU SELV NOEN AV FØLGENDE HJELPEMIDLER, OG I TILFELLE HVOR OFTE? Sett kryss (X) på hver linje
Daglig Noen ganger i
uka Noen ganger i
måneden Sjelden eller aldri
Vanlig tannbørste Elektrisk tannbørste Protesebørste Tannkrem med fluor Tannkrem uten fluor Tanntråd
Tannstikkere Fluortabletter Fluorskyllevæske…….
Mellomromsbørste
63 NOEN SPØRSMÅL OM TANNLEGEBESØK
36 NÅR VAR DU HOS TANNLEGE/TANNPLEIER SIST?
Under 1 år siden 1-2 år siden 3-5 år siden
Mer enn 5 år siden
37 HVOR OFTE PLEIER DU Å GÅ TIL TANNLEGEN/TANNPLEIER?
Regelmessige undersøkelser (ikke sjeldnere enn annethvert år) Sporadiske undersøkelser
Bare akutt (ved smerter eller andre plager) Aldri
38 HVIS DET ER MER ENN TO ÅR SIDEN SIST DU VAR HOS TANNLEGEN, HVA ER ÅRSAKEN TIL DET?
Trenger ikke gå til tannlegen
Kan ikke finne en tannlege jeg kan gå til Jeg er engstelig for å gå til tannlegen Jeg har ikke råd til å gå til tannlegen Har dårlig erfaring med tannleger Har ikke tid
Det er vanskelig å komme til/fra tannlegen Jeg er for flau til å gå til tannlegen
Annet spesifiser: ………..
39 HAR DU NOEN GANG FÅTT TANNBEHANDLING I UTLANDET?
Ja Nei Kun akutt
Har ikke fått, men vurderer å gjøre det
64
40 HVA VAR DINE OPPLEVELSER VED SISTE TANNLEGEBESØK?
Helt uenig Uenig Hverken
eller Enig Helt enig Tannlegen lyttet nøye til hva
jeg hadde å si om munnhelse
Ble gitt nok tid til å diskutere munnhelse med tannlegen………...
Var involvert så mye som jeg ønsket i beslutninger om tannpleie eller behandling Fikk svar på spørsmål på en forståelig måte
Tannlegen forklarte grunner for tannpleie eller
behandling på en måte som kunne forstås
Ble behandlet med respekt og verdighet
Hadde trygghet og tillit til tannlegen
41 OMTRENT HVOR MYE BETALTE DU FOR SISTE BEHANDLINGSFORLØP? (NOK)
………
42 HVORDAN SYNES DU VERDIEN DU FIKK VAR FOR PENGENE?
Veldig bra Bra Middels Dårlig Veldig dårlig
43 HAR DU NOEN GANG OPPLEVD AT TANNBEHANDLINGEN HAR VÆRT PÅVIRKET ELLER MÅTTE UTSETTES PGA. PRISEN?
Ja Nei
65
44 HAR DU NOEN GANG FÅTT OFFENTLIG STØTTE TIL TANNBEHANDLING (HELFO)?
Ja Nei Vet ikke
NOEN SPØRSMÅL OM HVORDAN DU OPPLEVER TANNLEGEBESØK (MDAS)
FØLER DU, ELLER FØLER DU IKKE ENGSTELSE I FORBINDELSE MED TANNLEGEBESØK? SETT KRYSS I RUTEN FORAN DET SVARET SOM PASSER FOR DEG
45 DERSOM DU SKULLE TIL TANNLEGEN I MORGEN, HVORDAN VILLE DU FØLE DEG?
Ikke engstelig i det hele tatt Litt engstelig
Ganske engstelig Meget engstelig Ekstremt engstelig
46 NÅR DU SITTER PÅ TANNLEGENS VENTEVÆRELSE OG VENTER PÅ TUR, HVORDAN FØLER DU DEG?
Ikke engstelig i det hele tatt Litt engstelig
Ganske engstelig Meget engstelig Ekstremt engstelig
47 HVORDAN FØLER DU DET NÅR DU SITTER I TANNLEGESTOLEN OG VENTER PÅ AT TANNLEGEN SKAL BORE I TANNEN/TENNENE DINE?
Ikke engstelig i det hele tatt Litt engstelig
Ganske engstelig Meget engstelig Ekstremt engstelig
48 TENK DEG AT DU SITTER I TANNLEGESTOLEN FOR Å FÅ RENGJORT TENNENE DINE. HVORDAN FØLER DU DEG NÅR TANNLEGEN TAR FREM INSTRUMENTENE FOR Å FJERNE TANNSTEN?
Ikke engstelig i det hele tatt Litt engstelig
Ganske engstelig Meget engstelig Ekstremt engstelig
66
49 HVIS DU MÅTTE TA BEDØVELSE («SPRØYTE») FOR BEHANDLING AV EN JEKSEL I OVERKJEVEN, HVORDAN VILLE DU FØLE DEG?
Ikke engstelig i det hele tatt Litt engstelig
Ganske engstelig Meget engstelig Ekstremt engstelig
NOEN SPØRSMÅL OM SKADER PÅ TENNENE
50 HAR TANNLEGEN NEVNT NOE OM SYRESKADER ELLER PUSSESKADER PÅ TENNENE?
Ja Nei
51 Hvis nei: TROR DU SELV AT DU HAR SLIKE SKADER?
Ja Nei
NOEN SPØRSMÅL OM MUNNTØRRHET
52 Hvor ofte er du plaget av munntørrhet?
Aldri Av og til Ofte Alltid
53 HVOR OFTE OPPLEVER DU FØLGENDE SCENARIER? Kryss av på hver linje
Aldri Av og til Ofte
Jeg føler meg tørr i munnen når jeg spiser et måltid Jeg føler meg i tørr i
munnen………
Jeg har problemer med å spise tørr mat
Jeg har problemer med å svelge enkelte typer mat
67 Leppene mine føles tørre
NOEN SPØRSMÅL OM KJEVEORTOPEDISK BEHANDLING
54 HAR DU TIDLIGERE HATT KJEVEORTOPEDISK BEHANDLING?
Ja Nei
55 HVIS «JA», HVOR GAMMEL VAR DU DA?
<20 år
>20 år
56 HVIS «JA» HAR DU PÅLIMT STRENG PÅ BAKSIDEN AV TENNENE?
Ja Nei
57 KUNNE DU TENKE DEG Å GJENNOMGÅ KJEVEORTOPEDISK BEHANDLING (TANNREGULERING) I DAG FOR Å RETTE FEIL BITT ELLER SKJEV TANNSTILLING?
Ja Nei
NOEN SPØRSMÅL OM KJEVELEDDET OG TILGRENSENDE ANSIKTSREGIONER
58 GJØR DET VONDT I TINNING, ANSIKT, KJEVELEDDENE ELLER KJEVENE EN GANG I UKEN ELLER OFTERE?
Ja Nei
59 GJØR DET VONDT NÅR DU GAPER ELLER TYGGER EN GANG I UKEN ELLER OFTERE?
Ja Nei
60 HAR DU LÅSINGER ELLER OPPHAKKINGER I KJEVEN EN GANG I UKEN ELLER OFTERE?
Ja Nei
68 NOEN SPØRSMÅL OM SMERTER
61 HAR DU HATT SMERTER I MUNNEN OG/ELLER ANSIKTSREGIONEN DE SISTE 3 MÅNEDENE?
Ja Nei
62 HVIS JA, HVOR I ANSIKTET OG/ELLER ANSIKTSREGIONEN FØLER DU AT SMERTENE KOMMER FRA?
Du kan krysse av for flere enn ett alternativ Tann/tennene
Tannkjøttet Tungen Ganen Munngulvet Innsiden av kinnet Kjevene
Kjeveleddet
Usikker, vanskelig å lokalisere
NOEN SPØRSMÅL OM TANNHELSE (OHIP)
63 HVORDAN VURDERER DU EGEN TANNHELSE I FORHOLD TIL DINE JEVNALDRENDES TANNHELSE?
Bedre Tilsvarende Dårligere
69
64 I LØPET AV DE SISTE 12 MÅNEDER, HVOR OFTE HAR DU PÅ GRUNN AV DINE TENNER ELLER FORHOLD I MUNNEN ELLER PROTESER (GEBISS) HATT DISSE PROBLEMENE? (Sett ett kryss per linje)
Ofte Ganske ofte Av og til Sjelden Aldri Vanskeligheter med
å uttale ord eller lage spesielle lyder Endret/dårligere smakssans Smerter i munn/tenner Opplevd at mat har gitt deg ubehag Hatt en dårligere kost eller
kostsammensetning Måttet avbryte måltider
70
65 I LØPET AV DE SISTE 12 MÅNEDER, HVOR OFTE HAR DINE TENNER, FORHOLD I MUNNEN ELLER PROTESER (GEBISS) BIDRATT TIL AT DU HAR (Sett ett kryss per linje):
Ofte Ganske ofte Av og til Sjelden Aldri Følt deg sjenert
Følt deg usikker Følt deg spent eller stresset Hatt problemer med å slappe av
Vært irritabel overfor andre
Hatt vanskeligheter med dine vanlige gjøremål
Følt at livet var mindre
tilfredsstillende Ikke kunnet fungere i hverdagen………..
71