Para os entrevistados, o papel dos coordenadores da ESB (CD ou profissio- nais auxiliares) seria direcionar o trabalho, organizar, fazer funcionar o serviço. No entanto, como já foi mencionado, em alguns locais, os profissionais não reconheci- am a figura do coordenador.
O que acontece é que não existe a formalização da coordenação, os profis- sionais não recebem complementação salarial para exercer a coordenação e são escolhidos de forma aleatória. Portanto, a coordenação do serviço de saúde bucal depende da boa vontade do profissional e alguns somente aceitam porque sabem que o município precisa, conforme o atestado no excerto (40):
(40) Porque ninguém quer assinar por nada, ninguém quer se responsabilizar, ninguém quer fazer um relatório pra mandar para a
regional todo mês sem ganhar nada mais. Então, fala assim: “Você
Pode?” (...) Pega um ‘horarinho’ a mais”. então sempre sobra alguém. (16SB2.4)
Uma das consequências da não formalização do cargo é que, em alguns ca- sos, os colegas não respeitavam a pessoa que assumia a coordenação e preferiam resolver problemas com o secretário de saúde ou um enfermeiro. Com isso, surgiam alguns conflitos, pois cada sujeito tinha um modo de organizar o serviço e, segundo eles, quando muitas pessoas interferiam, ficavam sem saber a quem se reportar. Além disso, havia recomendações conflitantes.
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(41) Eu acho assim que a secretária, o secretário, a coordenação têm que falar sempre a mesma língua também. Eu acho que isso também tem que ter bastante diálogo junto, porque se não acontece aquilo “eu estou na coordenação, a gente vai trabalhar assim”, aí, daqui a pouco, chega o secretário e dá outra ordem, aí, gera atrito. (16C1.41)
Nesse sentido, ressalta-se a importância do protocolo desenvolvido coleti- vamente e de uma definição clara das atribuições profissionais. Sendo que, em um município, o coordenador da UBS solicitou para ESB que elaborasse um protocolo, e, em outro caso, solicitou que se estabelecessem metas de atendimento, mas, no geral, o que se observou foi a ausência desses instrumentos, conforme a declaração a seguir:
(42) não existe uma visão administrativa, não existe uma estrutura administrativa (...) não tem uma posição, fulano faz tal coisa, outro fulano faz outra coisa, e o gestor ele fica ali. Ele fica para atender paciente também, para não falar não para o paciente, arrumar carro, ir atrás remédio. Também o SUS, ninguém conhece direito como funciona esse SUS, ele anda meio sozinho, meio fantasmagórico. (18C2.28)
Uma vez definida a política de saúde, cabe ao planejador organizar a estru- tura. O chamado design organizacional é o processo pelo qual são criadas estrutu- ras, tarefas e cargos de autoridade. Ressaltando que é desejável que esse “planeja- dor” seja a equipe e não alguém de fora.
Segundo Chiavenato (1999), a estrutura formal da organização é aquela que está prescrita, sendo comunicada por meio de manuais, descrições de cargos, orga- nogramas, regras e regulamentos, evidenciando as linhas hierárquicas existentes na organização. A estrutura organizacional pode ser definida como um instrumento de gerenciamento que é usado para conseguir os objetivos da organização. Essa distri- buição possui duas implicações: a divisão de trabalho (distribuição das tarefas entre as pessoas) e a hierarquia (distribuição das pessoas em posições).
Pode-se afirmar que o papel de coordenador deveria existir e ser assumido pela ESB, uma vez que as funções (planejamento, execução e avaliação, por exem- plo) estão expressas nos documentos ministeriais, mas, no município de pequeno porte, não está implantado. Alguns resultados desta pesquisa parecem apontar que o CD não quer assumir esse papel e alguns motivos alegados foram: falta
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de vontade, falta de valorização financeira e profissional, e falta de autonomia para atuar.
Em alguns locais, relataram que não foi bem sucedida a ocupação do cargo por um CD gerenciar, pois os demais profissionais não queriam ser comandados por um colega. Isso fica evidente no excerto (43) que segue:
(43) Um companheiro assim... [risadas] no meu município sempre deu briga, eles não aceitam: “eu dentista como ele, eu vou mandar nele”. Nunca deu certo, aí, foi colocado a técnica e ela que conseguiu. (18SB1.2)
Torna-se importante destacar que a gerência do processo de trabalho em saúde bucal não se trata de uma tarefa simples, pois essa traz todas as característi- cas dos processos de gestão em saúde. Portanto, acrescenta-se às atividades bási- cas do serviço (o planejamento, a execução das ações de saúde e a avaliação) a gestão de conflitos. Vejamos o excerto (44):
(44) tem que se dispor demais: empenhar com nossos profissionais que estão reivindicando salários, você tem, além disso tudo, você tem que educar a população, às vezes é cansativo demais, então,
você tem que falar: “não é bem assim”. Educar a população porque
se ele vai lá no prefeito, nossa! “Dentista não faz nada!” Você entendeu? É uma educação geral, você tem que educar população, você tem que educar gestor, que não é bem assim aquele material. (16SB1.21)
Carvalho (2012) elaborou uma tipologia dos conflitos vivenciados por coor- denadores de UBS que pode ser destacada como semelhante aos vivenciados pelos coordenadores da ESB apresentadas nos grupos focais. A saber, são conflitos rela- cionados:
1. à falta de colaboração entre os trabalhadores;
2. ao desrespeito por relações assimétricas entre os trabalhadores no ambiente de trabalho;
3. ao comportamento do “funcionário-problema”; 4. a problemas pessoais ocorridos fora do trabalho; 5. à assimetria com outros níveis de gestão;
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Sendo assim, frente à complexidade da gerência expressa nessa tipologia, os profissionais preferem não assumir a tarefa de coordenação, limitando-se a orga- nizar atividades coletivas e clínicas de forma não institucionalizada, quando estão com “boa vontade”.
Segundo os entrevistados, o CD coordena somente quando não envolve gastos, quando é algo técnico e quando não traz visibilidade política, porque, se trouxer visibilidade política, o secretário de saúde ou o prefeito assumem.
As atividades se limitam, portanto, a assinar os relatórios, fazer lista de ma- teriais, participar de licitações, organizar a agenda, planejar algumas atividades “ex- tras” de Promoção da Saúde, receber e repassar informações, fazer cronograma (escalas de trabalho) e negociar horários.
Nesse sentido, os profissionais ouvidos, observam que sentem que não têm autonomia para atuar, conforme pode ser lido no excerto (45):
(45) a gente não tem infelizmente muita autonomia, apesar de ter o coordenador (da UBS) sou eu que faço os relatórios de flúor, a disposição dos horários dos dentistas, mas não passa disso. Quando é algo que talvez necessitasse um pouco mais de autonomia pra gente tomar alguma atitude pra fazer alguma coisa em termos de melhoria, a gente não tem essa autonomia pra fazer, tem que ser direto com o secretário de saúde ou até mesmo o secretário de saúde passa a bola para o prefeito. (16SB2.2)
Um profissional declarou que deseja fazer um trabalho diferenciado, mas se sente amarrado como se fosse uma marionete. De fato, a perda da autonomia para atuar pode ser frustrante para alguns profissionais, interferindo na sua proatividade e criatividade. No entanto, existem outros fatores que desmotivam os CD, tais como a baixa remuneração e o não cumprimento da carga horária, que são duas variáveis que serão discutidas com maior profundidade na sequência desta tese.
Acerca da falta de incentivos financeiros e do cumprimento de cargas horá- rias, é possível acessar a insatisfação dos trabalhadores em excertos como (46):
(46) É claro que ninguém joga dinheiro fora, a gente pega o serviço, mas se exigir que a gente fique mais de duas ou três horas, ou eles paguem por este período a mais que eles não pagam ou a gente não fica. Eles fingem que pagam a gente finge que trabalha. (18SB1.11) Esses problemas ligados à insatisfação no trabalho têm consequências que geram aumento do absenteísmo, diminuição do rendimento, rotatividade de mão
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de obra, reclamações e greves mais numerosas, tendo um efeito marcante sobre a saúde mental e física dos trabalhadores (VASCONCELOS, A., 2001).
A citação acima remete a outra discussão. Os profissionais se queixaram da falta de autonomia, mas, na prática, cumpriam o horário que queriam e faziam o tra- balho como queriam, tal como pode ser atestado em (47) e (48):
(47) É uma autonomia até solitária. Às vezes, eles não sabem nem o horário da gente. (18SB1.24)
(48) Engraçado é que a, a única que tem que cumprir a carga horária é a enfermeira e as auxiliares só da enfermagem, agora dentista e médico não têm comprometimento nenhum. (17C2.32) Essa autonomia, dada pelo gestor ao CD, se revela prejudicial ao serviço e interfere diretamente na organização do processo de trabalho, pois a demanda con- tinua presente e algum dos atores acaba sofrendo pressão para assumir a gerência dos conflitos que decorrem das filas de espera, conforme expõe a coordenadora da UBS no excerto a seguir:
(49) você coordena o número de vagas que você tem e fica lá na frente dando a cara. Lá falando: “ó, você me desculpa, mas eu não tenho mais vagas”. O grande problema de todos os municípios é que não existe uma decisão técnica, na hora das decisões existe a decisão política. (18C2.8)
Alguns profissionais já estão se atentando ao fato de que é o dentista quem deve gerenciar o processo de trabalho em saúde bucal, pois são os que entendem de saúde bucal e pressupõe-se que são os que melhor poderiam organizar o serviço. Vejamos o excerto (50) que é ilustrativo a esse respeito:
(50) Agora, a gente tá colocando a casa em ordem, porque a enfermeira, realmente como você falou, elas não coordenam a equipe odontológica, então tem que ser o dentista. (18SB1.6)
A pesquisa revelou que, quando a ESB assume o trabalho de coordenação, contribui para um bom andamento da UBS. Tal como atestado em (51) e (52):
(51) Eles se organizaram, e acontece, tem um vínculo muito bom para atendimento na odonto no município, eu acho legal (...) então, é uma coisa que funciona, é bem entrosado, não ouço queixas não, então, a gente nem se mexe. (17C2.11)
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(52) eu só vejo elas uma vez no mês [referindo-se aos membros da ESB], só é preciso material de limpeza e odontológico e, pronto, acabou. Eles se organizam entre eles, conferem, elas fazem as escalas delas, lá mesmo. No final do mês, mandam um boletim de frequência para atestado, hora extra, se tiver hora extra são todas justificadas (...) é tudo muito bem resolvido, elas são bem competentes. (18C1.33, acréscimos do pesquisador)
Assim sendo, ressalta-se o importante papel que deverá ser ocupado pela ESB no PSF que deverá ser valorizado por CD e coordenadores de UBS. Espera-se, com essa valorização, uma melhor integração da equipe.