O presente trabalho de investigação partiu da vontade de analisar o Direito de Acesso a Cuidados de Saúde à luz de dois sistemas de saúde paradigmaticamente distintos. Para isso, formam identificadas uma questão principal e três questões específicas, que considerámos pertinentes face ao momento de reforma em que o SNS se encontra.
A análise documental realizada visava responder às perguntas: Será que um sistema de saúde tal como existe nos Estados Unidos da América poderá em alguma medida beneficiar o acesso a cuidados de saúde, ou será que, pelo contrário, apenas o prejudicará comparativamente a um sistema de acesso universal como o português? – e as decorrentes questões específicas: (a) Como é que o sistema de saúde norte-americano beneficia ou prejudica o acesso à prestação de cuidados de saúde; (b) Como é que o sistema de saúde português beneficia ou prejudica o acesso à prestação de cuidados de saúde, e finalmente, (c) que sistema de acesso parece proporcionar, nas suas diversas dimensões, um melhor acesso à prestação de cuidados de saúde.
Em nosso entender, o sistema de acesso universal é aquele que melhor garante o acesso a cuidados de saúde dos indivíduos, não se colocando no seu âmbito a questão da “não acessibilidade”, como acontece nos EUA, onde o sistema de acesso depende da actuação das chamadas Managed Care Organizations
Para uma melhor sistematização apresentamos os quadros nas páginas seguintes com as principais conclusões encontradas.
Quadro VII - Principais vantagens e desvantagens de um sistema de acesso universal. Sistema Universal Vantagens Desvantagens Base legal própria
- Conteúdo do direito encontra-se previamente definido na Lei, sendo por todos conhecido e aceite.
- Necessidade de introduzir mecanismos de garantia, que assegurem aos indivíduos a efectivação do Direito face aos constrangimentos existentes no sistema.
- Menor responsabilização dos indivíduos no que se refere à manutenção da saúde.
- “Normatização” pode impedir a procura de novas formas de actuação, e flexibilidade necessárias face aos constantes desafios e inovação verificados e aos interesses e legitimas expectativas dos utilizadores.
Conteúdo do Direito
- Todos os indivíduos podem em todos os momentos auferir de todos os cuidados de saúde de que necessitam.
- Recurso abusivo a cuidados de saúde.
- Reduzida responsabilização dos indivíduos pela sua saúde.
- Elevadas expectativas face aos serviços, aos profissionais e aos cuidados de que podem vir a necessitar surgem muitas vezes como foco de conflito e de insatisfação face à prestação recebida.
- Elevada expectativa dos utilizadores face aos serviços, aos cuidados e aos profissionais, pode ser geradora de conflitos.
- Reduzido conhecimento e responsabilização social pelos custos associados à prestação.
Condições de acesso
- Efectivação da prestação mesmo quando os requisitos administrativos não se encontram preenchidos, por estes não constituírem fundamento de recusa de prestação de cuidados quando se afigurem necessários.
- A existência de Cartão de Utente e a obrigatoriedade de inscrição no Centro de Saúde da área de residência, permitirá um melhor conhecimento da utilização dos serviços, evitando nomeadamente as duplicações.
- A introdução de taxas moderadoras permite uma maior racionalização do recurso aos cuidados desnecessários, e responsabilização dos indivíduos - As listas de espera podem também elas constituir um mecanismo de racionamento da procura
- O facto de os requisitos administrativos não constituírem fundamento de recusa de cuidados, pode em algumas situações permitir o recurso abusivo aos cuidados e até a duplicação de cuidados.
- Incapacidade do sistema de responder a todas as necessidades dos indivíduos que a ele recorrem, o que se traduz na existência de listas de espera excessivas.
- Necessidade de introdução de taxas moderadoras como forma de racionalizar o recurso abusivo ou desnecessário a cuidados de saúde.
- Existência de listas de espera cirúrgicas com tempos de espera clínica ultrapassados.
Garantias do direito
- Estado encontra-se obrigado a manter e assegurar mecanismos de prestação de cuidados, maxime, um serviço nacional de saúde.
- Qualquer alteração à natureza e características do SNS implicam revisão constitucional.
- Reconhecimento em normativo próprio, Lei n.º 41/2007, com vista a uma maior efectivação do acesso.
- Existência de entidades autónoma e independente cujo objecto é a garantia do direito.
- Falta de transparência entre os diferentes papéis desempenhados pelo Estado no sector da saúde, onde intervém em qualidades conflituantes. - Necessidade de criação de mecanismos que garantam a efectivação do Direito.
Quadro VIII - Principais vantagens e desvantagens de um sistema de acesso “não universal”
Sistema “Não Universal”
Vantagens Desvantagens
Base legal própria
- A ausência de uma uniformização obriga as entidades intervenientes na prestação, a procurarem formas de cativar e adequar os seus clientes, investindo em processos de gestão do risco, melhoria da qualidade e outros.
- Acesso a cuidados de saúde não é reconhecido como um direito social fundamental.
- Não há uniformização ou sistematização das entidades envolvidas na prestação.
Custos associados à subscrição dos seguros ou planos de saúde muito elevados.
Conteúdo do Direito
- Indivíduos contratam e conhecem as condições e cuidados que irão receber no momento da procura, o que evita conflitos decorrentes da expectativa dos utilizadores face aos serviços.
- Encontra-se dependente das cláusulas contratuais do plano de saúde subscrito.
- Depende da capacidade financeira dos indivíduos e não de uma necessidade efectiva.
- Pode abranger apenas um determinado grupo de cuidados.
Condições de acesso
- Associadas à capacidade financeira dos indivíduos.
- Carecem de parecer prévio de entidade gestora de cuidados, e não do médico.
- Exigências burocráticas excessivamente onerosas, tanto para os utilizadores como para os serviços.
Garantias do direito
- Não existem garantias de efectivação do direito para além das que possam ser aplicáveis aos contratos de seguros na sua generalidade.
À laia de conclusão final, gostaríamos de dizer que o reconhecimento e incorporação nos normativos fundamentais internacionais e nacionais da saúde como um bem fundamental, constitui a génese das políticas de protecção da saúde hoje comummente aceites (Nunes & Rego, 2002). No entanto, as alterações sociais e as descobertas científicas associadas à prestação de cuidados, com o consequente aumento da esperança média de vida e dos custos associados à prestação de cuidados de saúde, constituem um desafio no que respeita às condições de acesso a cuidados de saúde.
Neste contexto, apesar do sistema de acesso universal apresentar uma vantagem no que se refere à efectivação do Direito de Acesso a Cuidados de Saúde, consideramos que a coexistência de outras formas de acesso, como seja a subscrição de seguros alternativos de saúde pode, face a alguns constrangimentos do serviço público, vir a suprir dificuldades de acesso, sejam as decorrentes do aumento dos custos, da localização geográfica ou a incapacidade de assegurar nos hospitais públicos a prestação de cuidados de determinada especialidade.
A possibilidade de conciliar aspectos de cada um dos sistemas em estudo como forma de melhorar e garantir o exercício do Direito de Acesso a Cuidados de Saúde, poderá, pois, apresentar-se como uma via exequível. Contudo, tal deverá sempre assentar em opções devidamente fundamentadas e comprovadas, sob pena de virmos a partilhar o sentimento generalizado entre os norte-americanos e expresso por Paula Lobato de Faria no artigo que serviu de partida à presente investigação, com o qual finalizamos este capítulo:
“Depois de saber tudo isto, é capaz de estar já a pensar voltar à cidadania portuguesa, onde sabe que, se estiver doente, seja remediado ou pobre, jovem ou idoso, detentor ou não de um seguro de saúde, empregado ou desempregado, numa emergência ou não, terá sempre direito de acesso ao Serviço Nacional de Saúde, mesmo que não seja nas melhores condições logísticas.” (Faria, 2004).