Psykoanalysen

Em nosso estudo, optamos por utilizar o termo síndrome lipodistrófica para tratar das alterações corporais e metabólicas vivenciadas pelas pessoas com HIV e em uso da TARV e o termo lipodistrofia designará apenas as alterações corporais.

A síndrome lipodistrófica do HIV foi oficialmente descrita pelo Food

and Drug Administration, órgão norte-americano regulador da liberação e uso de medicamentos, em 1997. Inicialmente, a SLHIV foi denominada de "Crixbelly", pois os primeiros casos de redistribuição da gordura corporal foram observados após a utilização do Crixivan®

(Indinavir), medicamento da classe dos inibidores da protease (IP). A associação entre o uso de Indinavir e redistribuição da gordura corporal foi descrita em 1998, com o emprego de tomografia computadorizada demonstrando o aumento da gordura visceral nestes indivíduos. Com o surgimento de novos IP, concluiu-se que a redistribuição da gordura corporal não era um efeito exclusivo do Indinavir, sendo esta denominação abandonada (VALENTE et al., 2005, p.872).

Posteriormente, percebeu-se que as alterações metabólicas e corporais ocorriam também em pessoas vivendo com HIV que não utilizam os IP em seu esquema terapêutico ou que iniciaram a terapia precocemente (MUNHOZ, 2009).

Portanto, tem se verificado, assim, a gênese multifatorial da síndrome lipodistrófica, incluindo fatores genéticos, idade, sexo, tempo de exposição aos ARV, alterações metabólicas, nadir do CD4 (contagem mais baixa registrada pelos exames) no momento do inicio do uso dos ARV, entre outros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008b).

Para Domingos (2006), embora os fatores de risco para a redistribuição de gorduras não sejam exatamente conhecidos, os seguintes fatores tem sido sugeridos em pesquisas: baixo peso corporal ao iniciar a TARV, idade acima de 40 anos, raça branca e sexo feminino.

Já Zambrini et al. (2007) apontam como fatores de risco para o desenvolvimento da lipodistrofia: exposição aos IP, duração do uso de IP e ITRN, idade avançada, sexo,

duração e severidade da doença, carga viral, tempo a partir da reversão da progressão clínica da infecção e mudanças acentuadas no índice de massa corpórea (IMC).

Zambrini et al. (ibidem) também afirmam que análises multivariadas revelaram que o acúmulo de gordura está relacionado ao sexo feminino, à alta carga viral e ao IMC elevado e a perda de gordura esta associada ao IMC e ao uso da estavudina, como ITRN. Os homens apresentaram maiores riscos de desenvolver alterações metabólicas, tais como: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e a hiperglicemia. Para Munhoz (s/d), as alterações metabólicas podem estar associadas ou não às alterações corporais.

Além de citar o risco de doença cardiovascular aterosclerótica nas pessoas em uso de TARV, Domingos (2006) também aponta os impactos psicossociais da lipodistrofia, como a depressão, a redução da auto-estima, da auto-confiança e dos relacionamentos sociais.

Como já abordado, o cuidado com a saúde das pessoas com HIV vai além do controle da carga viral, pois a saúde mental também deve ser priorizada pela equipe do serviço especializado.

4.3. TRATAMENTOS DOS SINAIS E SINTOMAS DA SÍNDROME

LIPODISTRÓFICA

Como ainda não existe um tratamento que reverta totalmente as alterações na disposição da gordura corporal e no metabolismo, várias são as possibilidades para diminuir os efeitos da síndrome lipodistrófica, dentre eles, destacam-se: troca de medicação, dietas alimentares, prática de exercícios físicos e cirurgias reparadoras.

Algumas pessoas têm suspendido a TARV como forma de conter os efeitos da lipodistrofia, sendo que as alterações não se reverteram com essa estratégia. A maioria dos profissionais de saúde reforçam com os usuários que essas interrupções na adesão ao tratamento devem ser evitadas.

Existem estudos sobre a interrupção em casos de pessoas que iniciarão um novo esquema de terapia anti-retroviral e em pacientes com supressão prolongada do HIV (com resultado de carga viral indetectável14), devido à boa resposta ao tratamento, sendo

14 _{Os exames de carga viral possuem um ponto limite abaixo do qual não se pode detectar o} HIV. Esse ponto é chamado de limite de detecção e varia dependendo do equipamento utilizado

o objetivo da interrupção a melhora da qualidade de vida e a diminuição dos efeitos colaterais, como a lipodistrofia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008b).

Como estes estudos não demonstraram benefícios clínicos e, em alguns casos, houve deterioração clínica, o Ministério da Saúde não recomenda a interrupção do tratamento nestes dois casos. Apenas nos casos de efeitos adversos graves e no tratamento de intercorrências infecciosas, quando pode haver interação medicamentosa, deve ser avaliado o risco/ benefício da interrupção do tratamento, mas os ARV devem ser reintroduzidos assim que a situação de saúde seja resolvida (idem, ibidem).

Há também situações em que a síndrome lipodistrófica pode ser combatida com a troca de medicamentos anti-retrovirais, pois alguns desencadeiam mais rapidamente as alterações do que outros. Assim, diante do diagnóstico, o médico pode propor a troca do esquema terapêutico.

Considerando o bom controle do vírus, Valente et al. (2005) afirmam que a suspensão ou a substituição do esquema terapêutico representa uma decisão difícil para o médico responsável, mas a ocorrência de alterações metabólicas que elevam o risco cardiovascular e de alterações estéticas, responsáveis por importantes problemas psicológicos, determinam o dilema de modificar ou não o esquema anti-retroviral.

A nutrição balanceada também deve ser valorizada, pois além de fornecer a energia necessária para as atividades físicas, ajuda a reduzir os níveis de triglicerídeos e colesterol. Assim, é muito importante que os serviços de referência em DST e aids tenham nutricionistas em suas equipes para garantir o cuidado de forma multidisciplinar aos usuários.

Segundo Moreira-Leite et al. (2004), as dietas propostas pelos nutricionistas são individualizadas e não tem como objetivo o emagrecimento, mas a boa relação entre a massa gorda e a massa magra do corpo. Os exercícios físicos aeróbicos e de resistência, aliados à dieta, podem normalizar os padrões lipídicos e glicêmicos, evitando a necessidade de se tomar mais um medicamento.

A importância da prática de exercícios físicos e o encaminhamento das PVHA para estes esbarram na falta de serviços públicos e na indisponibilidade de espaços comunitários com aparelhos para musculação, fazendo com que apenas as pessoas que

em cada exame (equipamentos ultra-sensíveis medem abaixo de 50 cópias de vírus). Como os exames de carga viral medem somente a quantidade de HIV no sangue, o vírus pode estar presente nos linfonodos ou nos esperma da pessoa, mesmo que o resultado de carga viral seja indetectável. O objetivo do uso da TARV é alcançar essa carga indetectável.

possuem recursos financeiros suficientes possam freqüentar as academias de ginástica privadas.

Considerando os casos mais graves de alterações corporais, o tratamento cirúrgico destas pelo SUS foi incluído em 2004, pela Portaria Ministerial nº 2.582, para as PVHA em uso de terapia anti-retroviral. Em 2005, a Portaria nº 118, estabeleceu os protocolos de indicação das cirurgias reparadoras. Em 2007, a Portaria Conjunta nº 02 estabeleceu as normas para credenciamento das instituições de saúde, para a realização dos procedimentos.

A Portaria Conjunta nº 01, de 20 de janeiro de 2009 (anexo 5), revogou as portarias anteriores e conta com uma série de ajustes em relação às normas para o credenciamento dos hospitais e ambulatórios, de estrutura física e de recursos humanos, para o tratamento reparador das alterações corporais relacionadas à lipodistrofia.

Segundo o Ministério da Saúde, as cirurgias disponíveis no SUS são:

- Tratamento cirúrgico da região dorso cervical (Giba) e submandibular, por lipoaspiração;

- Tratamento cirúrgico da parede abdominal anterior e/ou dorso, por lipoaspiração;

- Tratamento cirúrgico da hipertrofia mamária (pacientes com aumento significativo do volume mamário por tecido adiposo);

-Tratamento cirúrgico da ginecomastia ou pseudoginecomastia (pacientes apresentando aumento acentuado do volume mamário à custa de tecido adiposo);

- Tratamento cirúrgico da lipoatrofia glútea (perda de volume glúteo e/ou exposição perianal decorrente de lipodistrofia, causando atrofia grave, estigmatizante, não responsiva a outras condutas terapêuticas prévias, tais como mudança da terapia anti-retroviral, exercícios físicos, dietoterapia. É indicada a utilização de lipoenxertia para os casos em que haja áreas doadoras de depósitos de gordura);

- Tratamento cirúrgico da lipoatrofia glútea por meio do implante de prótese associado ou não a lipoenxertia ou polimetilmetacrilato (PMMA);

- Tratamento cirúrgico da lipoatrofia facial (perda dos coxins gordurosos da face e acentuação do sulco naso-geniano e outras pregas faciais associadas, não relacionados ao envelhecimento) por meio da lipoenxertia; e

- Tratamento cirúrgico da lipoatrofia facial por meio de preenchimento facial com PMMA.

Para a inclusão nos procedimentos cirúrgicos das alterações corporais relacionadas à lipodistrofia, as pessoas devem atender a todos os critérios definidos na portaria: pacientes com diagnóstico de HIV/aids e lipodistrofia decorrente do uso de ARV, submetidos à TARV por pelo menos 12 meses, que não responderam ou não podem ser submetidos à mudança da TARV e clinicamente estáveis (ou seja, aqueles sem manifestações clínicas sugestivas de imunodeficiência nos últimos seis meses), além de ter os seguintes resultados clínico-laboratoriais: CD4 > 200 cels/mm3 (exceto para lipoatrofia facial); carga viral < 10.000 cópias/ml e estável nos últimos 6 meses e parâmetros clínico-laboratorias que preencham os critérios necessários e suficientes de segurança para qualquer procedimento cirúrgico.

Em 2009, o Programa Nacional de DST e Aids lançou um manual para subsidiar tecnicamente os profissionais de saúde, enfocando principalmente a indicação, avaliação e as técnicas de realização do preenchimento facial com PMMA para os casos de lipoatrofia facial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009b).