A) Bruker trenger snarlig hjelp

Segundo Behlau (2005) há diversos protocolos de avaliação fonoaudiológica com o objetivo de identificar aspectos neurológicos, porém o de Duffy (2005), baseado nos procedimentos de rotina empregados na Mayo Clinic, Rochester, é um protocolo conciso e, ao mesmo tempo, abrangente o suficiente para avaliar os transtornos motores da voz e fala. Baseia-se em uma dimensão de análise essencialmente auditiva, considerando os diferentes aspectos da freqüência, intensidade, qualidade vocal, ressonância e pressão intra-oral na produção de consoantes, respiração, prosódia e articulação. Também foi utilizado o critério

de avaliação da inteligibilidade de fala, descrito por Mc Connel et al (1986). Dentro desses instrumentos utilizaram-se parâmetros representativos na DP.

Desse modo, para a pesquisa foram selecionados os parâmetros abaixo, que estão alterados na DP da seguinte forma:

Pitch – variáveis: Nível de pitch, monofreqüência e tremor vocal.

Nível de pitch: Segundo Behlau (2002) e Pinho (1998) entende-se como pitch a sensação psicofísica da freqüência vocal. Duffy (2005) refere que, pela rigidez muscular causada pela DP, que altera o controle muscular laríngeo pode haver aumento na tensão laríngea à fonação, com conseqüente diminuição da freqüência fundamental e na variação da freqüência.

Monofrequência: Behlau (2005) relata que a monofrequência está geralmente associada à gama tonal, inflexões e tessitura reduzidas. Pode ser um sinal de desordem neurológica, particularmente se associada à hipernasalidade e/ou articulação imprecisa, como na DP.

Tremor vocal: Caracterizado por variações acentuadas, regulares ou irregulares, mas geralmente cíclicas, que produzem a sensação de instabilidade à emissão. Na DP não é uma característica freqüente, mas observa-se uma instabilidade geral na produção da fala (Behlau, 2005).

Loudness – variáveis: loudness global, monoloudness

Behlau (2001) refere que a loudness é a sensação perceptiva da intensidade. Merati et al. (2005) relatam que na DP a voz apresenta-se com intensidade reduzida e/ou monoloudness, o que condiz com os achados laringológicos de arqueamento de pregas vocais e fenda glótica. Segundo os autores, a hipofonia se manifesta por causa da incompetência glótica e pelo pobre suporte

respiratório, resultante do enrijecimento das paredes do tórax, e às vezes por dificuldades cognitivas associadas.

Qualidade vocal – variáveis: rouca, áspera e soprosa

Segundo Behlau (1995) entende-se por qualidade vocal o conjunto de características que identificam uma voz. Embora esse parâmetro varie de acordo com o contexto de fala e as condições físicas e psicológicas do indivíduo, há sempre um padrão básico de emissão que identifica cada sujeito. Dentre os parâmetros da qualidade vocal, foram selecionados para a presente pesquisa rouquidão, aspereza e soprosidade.

Rouquidão: Behlau (2002) entende que é a qualidade vocal do tipo ruidosa, que indica irregularidade de vibração das pregas vocais. Nesse tipo de voz existem ruídos que independem dos movimentos ondulatórios normais da túnica mucosa. Na DP a voz rouca e instável tem sido associada à instabilidade vibratória das pregas vocais.

Aspereza: Pinho (1998) refere que aspereza corresponde à redução ou ausência de onda mucosa, com característica rude e desagradável. A voz é pobre em harmônicos e rica em ruído. Pode acontecer por rigidez de mucosa e/ou rigidez de sistema. Cervantes (2002)6 _{apresenta imagens mostrando que o}

paciente com DP pode apresentar atrofia de pregas vocais, constrição mediana e/ou constrição antero-posterior. Duffy (2005) também refere que, pela rigidez muscular causada pela DP, que altera o controle muscular laríngeo, pode haver aumento na tensão laríngea à fonação.

Soprosidade: Apresenta ruído audível à fonação, que é o fluxo contínuo de ar através da glote. O exame otorrinolaringológico mostra uma coaptação

6

deficiente das pregas vocais. Na DP foi encontrada fenda fusiforme ou antero- posterior (Carrara-de-Angelis, 2000 e Cervantes, 2002). Merati et al. (2005) também relatam que a DP pode levar aos achados laringológicos de arqueamento de pregas vocais e fenda glótica.

Ressonância e pressão intra-oral – variáveis: hipernasalidade, hiponasalidade, consoantes com pouca pressão intra-oral.

Case (1996) e Behlau (2005) relatam que, nas vozes neurológicas, os aspectos ressonantais podem se apresentar desviados, com presença de hipernasalidade, raramente hiponasalidade ou redução da pressão intra-oral na produção das consoantes.

Prosódia – variáveis: velocidade, intervalos prolongados, pausas inapropriadas, jatos de fala.

Behlau (2005) relata que a avaliação da prosódia em pacientes neurológicos envolve a combinação da respiração, voz e articulação. Desta forma, uma série de considerações sobre ritmo, pausas e silêncios inapropriados, variação inadequada da velocidade e jatos de fala é observada. Na DP são observados: velocidade irregular, com trechos acelerados, articulação reduzida e imprecisa, com repetição de fonemas e graus variados de redução de inteligibilidade. A alteração da fluência manifesta-se, por exemplo, na sua aceleração repentina, conhecida como jatos de fala (Limongi, 2000). Outras alterações são as hesitações e as pausas inadequadas no início de frases e palavras, além da dificuldade em iniciar o diálogo (Murati et al., 2005).

Articulação – variável: Imprecisão articulatória

Behlau (2005) relata que as disfonias hipocinéticas têm como causa alterações orgânicas localizadas nos gânglios da base e sistema extrapiramidal, que podem produzir rigidez e bradicinesia. A rigidez e a bradicinesia provocam

extensão reduzida de movimentos, redução na velocidade e dificuldades em iniciá-los. A bradicinesia, por sua vez, caracteriza-se pela redução na velocidade, atraso ou falsa iniciação do movimento. A hipocinesia é responsável pela face pouco expressiva, chamada facie cerea, uma das características clássicas dessa disartria da DP.

Por fim avaliou-se a inteligibilidade de fala, de acordo com os seguintes itens (Mc Connel et al, 1983): inteligível, quando o avaliador não teve nenhuma dificuldade em entender o enunciado; inteligível com atenção, quando o avaliador entendia prestando atenção; difícil de entender, quando apenas trechos do diálogo eram compreendidos com dificuldade; ininteligível, quando o enunciado não era entendido. Segundo Behlau (2005) o desvio vocal pode prejudicar a inteligibilidade de fala em diversos graus, podendo haver comprometimento discreto nos casos leves da DP, ou severo, nos casos mais avançados.

Para a obtenção dos resultados da avaliação perceptivo-auditiva, a análise foi realizada por três juízes, fonoaudiólogos que trabalham na área de voz. Como os pacientes eram reconhecidos por números, os juízes receberam da pesquisadora um CD com as vozes e instruções orais sobre como proceder a avaliação, além das fichas do protocolo onde estava escrita a forma de pontuação das alterações observadas. Em um primeiro momento a análise foi feita separadamente e no segundo, nos itens onde não houve concordância, os três juízes se reuniram, ouviram novamente as vozes e fizeram a pontuação juntos.

Para o cálculo dos escores parciais e finais do VHI utilizaram-se as regras geralmente empregadas na maior parte dos instrumentos de qualidade de vida e também por orientação de Behlau (2005). Assim, foi calculado um escore

padrão a partir do escore bruto, com um valor mais elevado indicando maior correlação entre a voz e a qualidade de vida. O escore máximo era de 100 (ausência de desvantagem vocal). Quanto menor o escore, maior era o índice de desvantagem vocal.

O cálculo realizado seguiu o seguinte algoritmo:

100 – (escore bruto – quantidade de itens no domínio ou total) x 100 maior escore bruto possível – quantidade de itens