2.4 Innflytelsestaktikker
2.4.2 Proaktiv innflytelsestaktikk
Este trabalho teve por objetivo avaliar a efetividade da desinfecção das próteses totais superiores por energia de microondas no tratamento da estomatite protética. Para isso, foram selecionados 60 pacientes, distribuídos igualmente em quatro grupos de estudo de acordo
com o tratamento instituído: G0 (controle) – higienização das próteses e remoção das mesmas no período noturno; G1 – desinfecção das próteses por microondas; G2 – desinfecção das próteses por microondas e utilização de medicação antifúngica tópica (Daktarin) e G3 – utilização de medicação antifúngica tópica (Daktarin). Os tratamentos propostos para cada grupo de estudo foram avaliados por três métodos: exame citológico por esfregaço, cultura micológica quantitativa e avaliação clínica por fotografias intrabucais.
A avaliação da efetividade de cada tratamento pelos exames citológicos por esfregaço foi determinada qualitativamente pela presença (+) ou ausência (-) das formas miceliais (pseudohifas e hifas) de
Candida spp. A análise qualitativa foi selecionada porque não é possível
controlar a quantidade de material removido das superfícies do palato e da prótese durante a obtenção das lâminas dos esfregaços. A quantidade de material coletado pela técnica de esfregaço varia de acordo com a quantidade de saliva e biofilme presentes nas superfícies examinadas. Assim, não há como quantificar o número de formas miceliais observadas no material coletado pela técnica simples de esfregaço. Neste estudo, durante a realização dos procedimentos para obtenção dos esfregaços citológicos, procurou-se coletar a maior quantidade possível de material presente nas superfícies infectadas por Candida spp. (regiões eritematosas da mucosa palatina e áreas correspondentes na superfície interna da prótese). Dessa forma, foi possível assegurar a confiabilidade da técnica, uma vez que mesmo a presença de escassas formas miceliais foi indicativa da presença de infecção inicial ou recorrente pelas espécies de Candida.
A avaliação da efetividade de cada tratamento pela cultura micológica de Candida spp. foi determinada quantitativamente, por meio
do cálculo do número de microrganismos, em unidades formadoras de colônias por mililitro (ufc/mL). Para o cálculo desses valores, as colônias viáveis de Candida spp. presentes nas placas de Petri de cada duplicata foram contadas com o contador de colônias digital. As médias dos números de colônias das duplicatas foram obtidas e, então, os valores de ufc/mL foram calculados. Para esse cálculo, utilizou-se a fórmula a seguir:
ufc/mL = número de colônias X 10n
__________________________________
q
Nessa fórmula, n equivale ao valor absoluto da diluição e q equivale à quantidade, em mL, pipetada sobre o meio de cultura das placas de Petri durante as semeaduras. No presente estudo, os swabs bucais foram agitados em solução salina, e uma alíquota da solução resultante foi pipetada nas placas de Petri. Como não foi realizada a diluição da solução resultante, o valor de n foi nulo para todas as condições. Considerando que foram pipetados 50 µL da solução resultante por placa, o valor de q foi padronizado em 0,05.
A efetividade de cada tratamento proposto também foi avaliada clinicamente por meio de fotografias intrabucais. Como a avaliação clinica foi subjetivamente realizada, de acordo com a redução dos sinais clínicos de estomatite protética, esse método não foi incluído na análise estatística deste estudo.
Os tratamentos foram considerados efetivos apenas quando o paciente, após 30 dias (final do tratamento), apresentava resultados negativos para os exames citológicos por esfregaços, isto é, com ausência de formas miceliais de Candida spp., e redução significativa
do número de colônias viáveis desses microganismos. É importante enfatizar que esses resultados deveriam ser observados simultaneamente para a mucosa palatina e para a superfície interna da prótese total superior. Assim, para ser efetivo, o tratamento deveria eliminar as formas miceliais e reduzir as colônias viáveis de Candida spp. tanto na mucosa palatina quanto na superfície interna da prótese total superior na maioria dos pacientes. Também é importante ressaltar que, apesar de o tratamento do G0 não ter sido suspenso após 30 dias, a denominação utilizada para os demais períodos foi mantida para este grupo com o intuito de facilitar a comparação com os demais grupos de estudo.
Tendo em vista os aspectos anteriormente descritos, a efetividade a longo prazo foi avaliada apenas para os tratamentos considerados efetivos. Os períodos de avaliação a longo prazo foram 30 e 60 dias decorridos da suspensão de cada tratamento proposto. A recorrência da estomatite protética nesses períodos foi determinada pela presença de formas miceliais e/ou colônias viáveis de Candida spp. em, pelo menos, uma das superfícies avaliadas (palato e prótese). A comparação de proporções pelo teste do qui-quadrado (χ2) foi utilizada
para determinar possíveis diferenças na recorrência de infecção entre os tratamentos considerados efetivos. Considerou-se significativo um valor de probabilidade p menor que 0,05.
Apesar de o objetivo do presente estudo ter sido inicialmente avaliar a efetividade da desinfecção das próteses totais para o tratamento da estomatite protética, definiu-se que alguns fatores considerados como predisponentes para o desenvolvimento e a recorrência da estomatite protética também deveriam ser incluídos na metodologia do estudo. Esses fatores foram avaliados estatisticamente em relação à prevalência nos pacientes selecionados, homogeneidade de
distribuição entre os grupos de estudo e influência na efetividade de cada tratamento proposto. Os fatores predisponentes incluídos na análise estatística deste estudo foram os seguintes: idade do paciente, tempo (anos) e freqüência (horas/dia) de uso da prótese total superior, grau de inflamação da mucosa palatina antes do início do tratamento (tipo de estomatite protética segundo a classificação de Newton), uso de medicamentos indutores de xerostomia (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes e ansiolíticos), gênero do paciente e uso de tabaco. É importante ressaltar que, para o G0 (controle), somente foram selecionados pacientes com estomatite protética Tipo I. Essa alteração foi determinada após a realização do estudo piloto, no qual foram selecionados aleatoriamente cinco pacientes para cada grupo avaliado. Antes do início do tratamento (0 dia), um dos cinco pacientes incluídos no grupo controle do estudo piloto apresentava estomatite protética Tipo III, dois apresentavam a patologia em grau moderado (Tipo II) e os outros dois apresentavam a mesma infecção em nível inicial (Tipo I). Ao final de 30 dias de avaliação, nenhum dos cinco pacientes selecionados apresentou evolução favorável para os parâmetros de avaliação adotados. Como seria antiético não tratar os pacientes com presença de sinais e/ou sintomas mais acentuados de estomatite protética (Tipos II e III), os 15 pacientes incluídos no grupo controle deste estudo apresentavam, antes do tratamento, estomatite protética Tipo I. Este grupo foi mantido na pesquisa para a avaliação da efetividade da higienização e da remoção das próteses no período noturno, uma vez que a adoção desses procedimentos foi recomendada como tratamento para os casos iniciais de estomatite protética62,83. Além disso, o G0 foi utilizado como parâmetro para comparação entre os tratamentos adotados para os demais grupos de estudo. Para os Grupos 1, 2 e 3, os pacientes foram selecionados aleatoriamente, independentemente do tipo de estomatite protética
apresentado. Dessa forma, a análise estatística do fator predisponente “grau de inflamação” não foi realizada para o G0.
O teste t de Student ou a análise de variância foram utilizados para a avaliação dos fatores predisponentes que representam variáveis numéricas (idade do paciente, tempo e freqüência de uso da prótese), o primeiro método para comparação de duas médias e o segundo para comparação de mais de duas médias simultaneamente. A homogeneidade de variâncias dos grupos de estudo em comparação foi avaliada pelo teste de Levene e a normalidade dos resíduos pelo teste de Shapiro-Wilk. Os testes não-paramétricos de Kruskal-Wallis ou Mann- Whitney foram utilizados para a avaliação do fator predisponente que corresponde à variável ordinal (grau de inflamação). Os fatores predisponentes que representam variáveis nominais (gênero do paciente, uso de medicamentos e uso de tabaco) foram avaliados por meio de comparação de proporções pelo teste do qui-quadrado (χ2). Considerou-se significativo um valor de probabilidade p menor que 0,05.