Numa primeira fase desta estimativa, efectuou-se a recolha dos tempos de fluoroscopia descritos na literatura. Estes tempos são relativos a procedimentos médicos tanto de diagnóstico como de intervenção e abarcam várias das áreas de aplicação da fluoroscopia. Com base nos tempos de fluoroscopia recolhidos e com o valor médio dos débitos de dose encontrados nos equipamentos portugueses, aplicando a metodologia descrita no capítulo 4 deste trabalho, estimou-se a contribuição da fluoroscopia para o pico de dose na pele nos procedimentos em questão.
Também, com base nesses valores de débito de dose, encontrou-se o tempo de fluoroscopia crítico para a ocorrência de efeitos determinísticos, sabendo que o limiar de dose para a ocorrência destes efeitos é de 2 Gy, conforme referido no capítulo 3.
Por último, apontaram-se as limitações do modelo utilizado para realizar esta estimativa. É importante salientar que os valores encontrados tratam-se de uma estimativa que só tem em conta a radiação proveniente da fluoroscopia. Isto é, não considera a exposição resultante da cinematografia, caso esta exista. Consequentemente não se realizou a comparação do pico de dose na pele encontrado com o de outros estudos, em virtude de na maioria dos casos esta dose de radiação ter sempre em conta a totalidade da radiação a que o doente é exposto durante o procedimento médico.
5.5.1 Resumo dos débitos de dose encontrados neste estudo
Na tabela 5.31 encontram-se os valores do débito médio dos equipamentos de fluoroscopia em modo contínuo e modo pulsado. Por sua vez, na tabela 5.32 encontram-se estes mesmos valores divididos por tipo de equipamento.
Tabela 5.31 – Débitos de dose médios (mGy/min) para os vários modos de funcionamento dos equipamentos.
Modo Contínuo normal Pulsado normal
Débito dose médio 36,9 31,7
Tabela 5.32 - Débitos de dose (mGy/min) para o modo contínuo e pulsado dos três tipos de equipamentos.
Tipo de Equipamento Angiógrafos Arcos em C Telecomandadas
Média no modo Contínuo 54,7 34,8 45,6
5.5.2 Tempos de fluoroscopia encontrados em estudos internacionais
Na tabela 5.33 encontram-se listados os tempos de fluoroscopia (mínimo, máximo e médio) encontrados em estudos internacionais.
Tabela 5.33 – Valores do tempo de fluoroscopia (mínimo, máximo e médio em minutos) em procedimentos de fluoroscopia recolhidos em estudos internacionais.
N.º Tipo de procedimento Tempo fluoroscopia (min) Referências Mínimo Máximo Médio
1 Vertebroplastia 4,2 54 24,7 [72] [73]
2 Anastomose portossistémica intra-hepática transjugular 15 100 37,6 [45] [72] [74]
3 Colangiopancretografia retrógrada endoscópica 1 63 13,6 [45] [75]
4 Embolização cerebral 2,6 313,7 86,4 [45] [72] 5 Nefrostomia 1,3 30,4 8,1 [45] [72] 6 Transito esófago-gastro-duodenal 0,8 35 5,9 [67] 7 Angiografia renal 2,9 7,6 5,1 [45] 8 Angiografia cerebral 2 85 12,5 [45] [67] 9 Angiografia hepática 3,6 42 12,1 [45]
10 Stent biliar (inserção ou remoção) 0,6 82,5 16,2 [45] [67]
11 Intervenção coronária percutânea - - 37,4 [76]
12 Ablação por cateter com radiofrequência - - 120,8 [76]
13 Angiografia coronária 2,5 11,9 5,3 [67] [77] [78]
14 Angioplastia coronária 7,5 28,7 13,7 [77] [78]
15 Drenagem biliar 12,3 30 21,6 [5] [67]
5.5.3 Estimativa do pico de dose na pele
Na tabela 5.34 apresentam-se os valores estimados mínimos, máximos e médios do pico de dose na pele nos pacientes sujeitos aos procedimentos médicos listados na tabela 5.33. Estes valores consideram os débitos médios de dose apresentados na tabela 5.31. Encontram-se realçados a laranja alguns valores cujo pico de dose na pele estimado é superior a 2 Gy. Dado que habitualmente os procedimentos de angiografia são realizados em equipamentos do tipo angiógrafos, é lógico que se faça a estimativa do pico de dose na pele para estes exames considerando os débitos de dose tanto no modo contínuo como no pulsado para este tipo de equipamento.
Tabela 5.34 – Valores mínimos, máximos e médios do pico de dose na pele (mGy) em procedimentos de fluoroscopia.
N.º Modo Contínuo normal Modo Pulsado normal
Mínimo Máximo Médio Mínimo Máximo Médio
1 164,3 2112,2 966,1 141,1 1814,5 830 2 586,7 3911,4 1470,7 504 3360,2 1263,4 3 39,1 2464,2 532 33,6 2116,9 457 4 101,7 12270,1 3379,4 87,4 10540,9 2903,2 5 50,8 1189,1 316,8 43,7 1021,5 272,2 6 31,3 1369 230,8 26,9 1176,1 198,3 7 113,4 297,3 199,5 97,4 255,4 171,4 8 78,2 3324,7 488,9 67,2 2856,2 420 9 140,8 1642,8 473,3 121 1411,3 406,6 10 23,5 3226,9 633,6 20,2 2772,2 544,4 11 - - 1462,9 - - 1256,7 12 - - 4725 - - 4059,1 13 97,8 465,5 207,3 84 399,9 178,1 14 293,4 1122,6 535,9 252 964,4 460,3 15 481,1 1173,4 844,9 413,3 1008,1 725,8
5. Apresentação, Análise e Discussão de Resultados
Na tabela 5.35 encontram-se os valores mínimos, máximos e médios estimados para ambos os modos dos angiógrafos e, também, se realçou a laranja os valores do pico de dose na pele acima de 2 Gy.
Tabela 5.35 – Estimativa do pico de dose na pele (mGy) em procedimentos que recorrem a angiógrafos.
Procedimento N.º Modo Contínuo Modo Pulsado
Mínimo Máximo Médio Mínimo Máximo Médio
Angiografia renal 7 168,1 440,7 295,7 101,7 266,6 178,9
Angiografia cerebral 8 116 4928,5 724,8 70,1 2982,3 438,6
Angiografia hepática 9 208,7 2435,2 701,6 126,3 1473,6 424,6
Angiografia coronária 13 145 690 307,3 87,7 417,5 185,9
5.5.4 Análise dos valores estimados do pico de dose na pele
Na grande maioria dos procedimentos listados, atendendo ao tempo médio de exposição à radiação, denota-se que o pico de dose na pele, decorrente da fluoroscopia, situa-se abaixo dos 1000 mGy. No caso da embolização cerebral e da ablação por cateter com radiofrequência, encontrou-se um valor médio acima de 3000 mGy. Estes dois procedimentos têm um carácter intervencionista e, como tal, sendo a sua duração de exposição média elevada é expectável valores elevados de dose na pele. No modo pulsado registam-se valores mais baixos de dose. Nas angiografias esta diferença é bastante significativa, pois verificam-se alguns casos em que a disparidade entre o modo contínuo e o pulsado representa quase 50% do pico de dose esperado. Evidencia-se, ainda, a importância de usar tempos de fluoroscopia tão baixos quanto possíveis, na medida em que diversos procedimentos, para os tempos máximos descritos na literatura, o limiar de 2 Gy é facilmente ultrapassado. Resta referir que em vários destes exames, ainda, há a acrescentar a exposição decorrente da cinematografia. Confirma-se, portanto, a imperatividade da adopção das medidas de protecção recomendadas no capítulo 3. O facto de se ter utilizado um tempo médio de fluoroscopia resultante da média aritmética dos valores encontrados noutros estudos, poderia criar uma grande discrepância entre a realidade vivida em Portugal e aquela que se assiste no estrangeiro. No entanto, quando comparados os tempos de fluoroscopia para a angiografia e angioplastia coronária de um estudo português encontrado com o tempo médio encontrado verifica-se que a diferença é mínima. No estudo português encontraram o valor médio de 5,42 minutos para a angiografia cardíaca e de 13,59 minutos para a angioplastia [79]. Ao confrontá-los com os valores médios da tabela 5.34 verifica-se que apenas diferem em menos de 2,2% e 1%, respectivamente. Portanto, é possível depreender que a aproximação dos tempos de fluoroscopia nacionais aos internacionais não é desapropriada.
5.5.5 Tempo crítico para a possível ocorrência de efeitos determinísticos
Encontram-se na tabela 5.36 os valores estimados do tempo crítico para a possível ocorrência de efeitos determinísticos, nomeadamente, lesões cutâneas. Foi utilizada para a estimativa o limiar de dose de 2 Gy descrito na literatura e os débitos médios verificados em Portugal. Como tal, em exames unicamente de fluoroscopia, que possuam tempos médios de exposição à radiação acima dos tabelados, é de esperar a ocorrência de pelo menos lesões na pele. Mais uma vez se evidencia a
vantagem do uso da fluoroscopia pulsada, que possui um maior intervalo de tempo ( 60 minutos) até o paciente ser sujeito ao limiar crítico de dose.
Tabela 5.36 – Tempo crítico (min) para a possível ocorrência de efeitos determinísticos para o modo contínuo e pulsado dos três tipos de equipamentos.
Tipo de Equipamento Todos Angiógrafos Arcos em C Telecomandadas
Modo Contínuo 51 34 54 41
Modo Pulsado 59 57 60 67
5.5.6 Limitações do modelo utilizado
Estimar o pico de dose na pele em procedimentos de fluoroscopia não é uma tarefa fácil, pois depende de uma série de condicionantes que variam entre exames e até mesmo entre equipamentos. A primeira condicionante prende-se logo com o facto de a distribuição da dose no paciente não ser uniforme. Normalmente, nos procedimentos de fluoroscopia há uma liberdade de acção conferida ao médico/técnico que o executa e que lhe permite adequar a angulação e colimação do feixe de radiação, bem como alterar o modo de operação do equipamento a cada momento do procedimento, o tamanho do campo, a ampliação e a filtração. A dimensão do paciente, também, é consideravelmente variável e a complexidade dos procedimentos depende da gravidade das lesões. Portanto, a fluoroscopia, mesmo dentro de um tipo de procedimento, é uma técnica muito heterogénea e depende fortemente da experiência do operador. Consequentemente é difícil prever um padrão. Geralmente, até ocorre uma combinação de fluoroscopia com cinematografia e a dose a que o paciente se encontra sujeito é cumulativa. Outro factor importante é o grau de incerteza associada à estimativa de dose. Até os métodos mais sofisticados têm variações inevitáveis na sua resposta que se devem a alterações na energia do feixe, nas taxas de dose e na colimação. Existem estudos que referem que as estimativas de dose com base no tempo de fluoroscopia podem ter erros que se afastam da melhor estimativa de -70% a +130%. [80] É provável que a presente estimativa tenha uma incerteza associada dentro desse intervalo. Outra condicionante está relacionada com o facto de este estudo ter sido realizado com base em medições num fantoma, constituído por placas de PMMA, com 25 cm de espessura. Esta espessura, apesar de ser a recomendada pela Lei Portuguesa, não é a mais usual nos estudos internacionais. Além disso, o fantoma usado é uma aproximação simples à anatomia humana e não teve em consideração a variação da espessura dos pacientes. Usou-se, ainda, o valor do débito médio de dose dos equipamentos de fluoroscopia encontrados e obtidos numa projecção póstero-anterior sem angulação. É, também, sabido que existem equipamentos que estão mais associados a determinados tipos de exames, o que poderá influenciar, como se comprovou, a dose recebida pelo paciente. Além disso, vários equipamentos modernos possuem modos específicos para cada técnica de modo a minimizar a dose para o paciente.
Portanto, a reconstrução de um procedimento de fluoroscopia com base em relatos de técnicos/médicos, fantomas e medições de débitos de dose e tempos de fluoroscopia pode conduzir a grandes erros associados à estimativa da dose. No entanto, permitem dar uma noção da possível dose na pele a que o paciente está sujeito.