Tensor triangulated categories
3.2 Prime ideals and the spectrum of a category
As Conferências Nacionais de Saúde Mental refletem o cenário político e o nível de mobilização social do momento vivido pela reforma psiquiátrica antimanicomial. Além disso, são espaços institucionais de diálogo entre os diferentes atores sociais envolvidos nesse processo de construção, onde a sociedade civil organizada expõe e participa concretamente da elaboração e aprovação dos princípios, diretrizes e proposições para a Política Nacional de Saúde Mental. Por isso, constituem-se momentos privilegiados para efetivação das pautas do movimento social, num processo de transição entre a luta política de base e as reivindicações populares à política pública.
A I Conferência Nacional de Saúde Mental aconteceu em 1987, ano em que o Movimento de Trabalhadores da Saúde Mental agregou a sua luta usuários e familiares em defesa de uma reforma psiquiátrica antimanicomial. Desde então foram realizadas mais três conferências nacionais:
a II CNSM, de 1992, com o tema A Reestruturação da Atenção à Saúde
Mental no Brasil;
a III CNSM, ocorrida em 2001, com o tema Cuidar sim, excluir não. –
Efetivando a Reforma Psiquiátrica com acesso, qualidade, humanização e controle social; e
a IV CNSM, conhecida com IV CNSM – Intersetorial, realizada em 2010, com o tema Saúde Mental direito e compromisso de todos: consolidar
avanços e enfrentar desafios.
A I CNSM data da antiga Divisão Nacional de Saúde Mental, as pautas debatidas tinham relação direta com o processo de redemocratização do país, com a chegada da nova constituição federal e a instituição do Sistema Único de Saúde. Os debates da conferência foram divididos em três eixos principais: 1) Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre saúde e doença mental; 2) Reforma sanitária e reorganização da assistência à saúde mental; e 3) Cidadania e doença mental: direitos, deveres e legislação do doente mental.
O relatório não apresenta o processo de organização da Conferência, nem mesmo sua composição geral, informa apenas que houve 176 delegados eleitos em pré- conferências estaduais. A comissão organizadora da I CNSM foi composta por
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representantes do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social/MPAS, da Secretaria de Ensino Especial/MEC, do Conselho Federal de medicina/CFM, do Conselho Federal de Psicologia/CFP, do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional/CONFFITO, da Associação Brasileira de Psiquiatria/ABP, da Sociedade de Neurologia, da Psiquiatria e Higiene Mental do Brasil. A Comissão de Redação do Relatório foi composta por representantes das cinco regiões brasileiras e a Comissão de Fiscalização e Acompanhamento reuniu representantes dos estados de São Paulo, Rio de janeiro, Paraná, Pará e Alagoas, bem como do Distrito Federal.
No texto de abertura do relatório final da I CNSM o presidente da conferência, Dr. Evaldo Gomes Leite Vieira, afirmou a importância do evento para a comunidade científica, em especial para a psiquiatria, e para uma ampla mobilização de diversos setores da
sociedade na discussão sobre a assistência ao doente mental15. Como anexo do documento,
está a “Proposta de Política de Saúde Mental da Nova República”, que enfatizava a assistência ambulatorial e atividades de reintegração social, em detrimento a hospitalização psiquiátrica (BRASIL/MS, 1987:40). Dente as propostas estavam a criação de centros de reabilitação médico-sociais nos hospitais psiquiátricos, de programas de reabilitação para o trabalho com unidades de internação parcial (hospital/dia, hospital/noite) e de programas de ressocialização onde famílias poderiam “acolher e zelar, sob supervisão, por doentes incapacitados” (op cit, p.41). O documento propunha ainda transformar hospitais psiquiátricos privados em polos de saúde mental em cogestão com o Ministério da Saúde.
A II CNSM nasceu em outro cenário, a Divisão Nacional de Saúde Mental foi substituída pela Coordenação Nacional de Saúde Mental, dirigida por um militante da reforma psiquiátrica antimanicomial. Diferente da I CNSM, a II Conferência contou com a sociedade civil organizada em torno da luta antimanicomial, lembrando que em 1987 foi escrita e amplamente divulgada a Cara de Baúru, manifesto de fundação do MNLA. Além disso, esta conferência foi precedida pela Conferência de Caracas e pela IX Conferência Nacional de Saúde, que reafirmou a importância da “[...] municipalização da saúde, com ênfase no controle social, definindo o nível local como estratégico na democratização do Estado e das políticas sociais” (BRASIL/MS, 1994:4).
O processo de organização da II CNSM teve início com a formação de uma Comissão Organizadora que reuniu representantes de usuários e familiares e de outros
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segmentos da sociedade civil, prestadores privados de serviços, conselhos na área de saúde e governos. Na etapa preparatória ao encontro nacional foram realizadas 150 conferências municipais ou de abrangência regional, 24 conferências estaduais, com composição paritária de representantes da sociedade civil e governo, culminando com a eleição de 500 delegados. Além desses delegados, foram escolhidos nas conferências estaduais 320 pessoas que participaram da etapa nacional como observadoras, mais 150 como ouvintes e outras 100 como convidadas, sendo 15 personalidades estrangeiras e representantes de organismos internacionais (op cit).
Apesar de toda essa mobilização, a II CNSM trouxe como diferencial a participação efetiva de usuários em todas as etapas da conferência. Os usuários contribuíram com os debates e as deliberações com depoimentos pessoais, intervenções culturais e a defesa de seus próprios direitos (op cit, 1994:4-5).
Três grandes temas estruturaram os trabalhos realizados na II Conferência, 1) rede de atenção em saúde mental; 2) transformação e cumprimento de leis; e 3) direito à atenção e direito à cidadania. O documento final da conferência apresenta uma diferença substancial do discurso em relação à concepção da doença mental, o que permitiu a criação de outras formas de cuidado, com uma proposta distinta de rede de cuidado, não mais centrada na ambulatorização e na hospitalização. A rede de cuidados passou a envolver serviços abertos e comunitários, municipalizados, integrados a políticas sociais de educação, cultura, esporte e lazer, seguridade social e habitação, apontando para uma prática intersetorial e também de caráter preventivo (op cit, p.7).
A II CNSM propôs o redirecionamento dos recursos investidos pelo poder público em manicômios para serviços extra-hospitalares ligados à rede pública de saúde, congregando
[...] oficinas terapêuticas e cooperativas; unidades ambulatoriais de tratamento intensivo (hospitais-dia, hospitais-noite, centro de atenção psicossocial, núcleo de atenção psicossocial etc.); lares abrigados e oficinas abrigadas (fora dos manicômios); bem como garantir o atendimento em saúde mental e emergências psiquiátricas em hospital geral (op cit, p.14).
A II CNSM deliberou também questões relativas à saúde do trabalhador, ao tratamento a dependentes químicos, aos direitos civis e de cidadania da pessoa com
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transtorno mental, todos em consonância com as diretrizes gerais da nova Política Nacional de Saúde Mental.
Passados dez anos, foi realizada a III CNSM, precedida, por menos de um ano, da publicação da lei 10.216/2001, Lei de Reforma Psiquiátrica. Apesar do curto espaço de tempo para organização, foram apenas seis meses da convocatória à etapa nacional do evento, todo processo envolveu a realização de 163 Conferências Municipais e 173 Micro- regionais e Regionais, diversas plenárias locais, mobilizando cerca de 30.000 pessoas. Na etapa estadual foram realizadas conferências em todos os estados, com a participação de cerca de 20.000 pessoas. A etapa nacional, realizada em Brasília, reuniu 1.700 participantes, entre inscritos e convidados. Além dessas três etapas da Conferência, foram realizados eventos de âmbito nacional para discussão de temas específicos, considerados pré-conferência. Cabe destacar aqui o Seminário Nacional “Direito à Saúde Mental”, sobre
a regulamentação e aplicação da lei 10.216/200116; o Seminário Nacional sobre Infância e
Adolescência, no Rio de Janeiro; e o lançamento da edição em português do “Relatório sobre Saúde Mental no Mundo 2001 – Saúde Mental: nova concepção, nova esperança”, da OMS (BRASIL/MS, 2002:15-16).
Os debates e deliberações da III CNSM foram organizados a partir de quatro eixos temáticos, a saber: 1) financiamento; 2) recursos humanos; 3) controle social e acessibilidade; e 4) direitos e cidadania. No que diz respeito à reorientação do modelo assistencial em saúde mental, a III Conferência reafirmou a importância dos princípios do SUS na implementação das ações de saúde mental nos municípios. Tendo como pressupostos a inclusão social e o enfrentamento de preconceitos sobre o transtorno mental, buscando a convivência com a diferença e articulando as ações de saúde mental a outras políticas sociais. Reafirmou ainda que a reorientação do modelo assistencial deveria considerar a concepção de saúde como processo e não como ausência de doença. Por fim, colocou a necessidade de agilizar a substituição do modelo hospitalocêntrico, por meio da implementação de redes substitutivas pelos municípios em consonância com as diretrizes colocadas anteriormente (op cit p.67-68). Para tanto, o relatório da III Conferência trouxe a importância de se investir na qualificação dos trabalhadores da saúde mental, numa remuneração justa e na saúde mental destes profissionais.
16 Sobre este evento ver: BRASIL/CÂMARA DOS DEPUTADOS. Seminário Direito à Saúde Mental:
regulamentação e aplicação da lei 10.216. Brasília: Câmara dos Deputados, Coordenação de Publicações, 2002.
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Sobre o financiamento o relatório trouxe como princípio que os recursos deveriam ser centrados na pessoa e não nos serviços, privilegiando a municipalização, investindo em ações na atenção básica; na atenção diária (Caps, Naps, etc.); moradia (lares abrigados e
serviços residenciais terapêuticos17); atenção à dependência química, à infância e
adolescência, aos deficientes mentais, às mulheres, aos indígenas e aos idosos; atenção à saúde mental nos hospitais gerais; emergência psiquiátrica; serviços interconsultas; e
convivência e geração de renda (centros de convivência18, oficinas terapêuticas,
cooperativas de trabalho) (BRASIL/MS, 2002:86).
Esta Conferência trouxe como uma de suas inovações o incentivo à educação e à cultura. Houve propostas no campo dos direitos e da cidadania que priorizavam políticas de fomento à autonomia dos usuários, em detrimento a iniciativas tutelares. O relatório deu destaque às propostas relacionadas à inserção social por meio do trabalho, através de projetos de geração de trabalho e renda e cooperativas sociais. Além disso, essa conferência ressaltou a importância da mobilização de usuários, familiares e trabalhadores da saúde mental em espaços de controle social, tais como conselhos, comissões, fóruns e conferências para acompanhar e induzir a construção de políticas locais, estaduais e federais de saúde mental (op cit, p.141).
A quarta e última Conferência Nacional de Saúde Mental foi realizada em 2010, com um intervalo de dez anos da terceira conferência. A terceira e a quarta conferências foram realizadas durante a gestão de Pedro Gabriel Delgado. Delgado participou da segunda conferência como representante do Movimento da Luta Antimanicomial, naquela época Domingos Sávio de Oliveira estava na direção da então Coordenação Nacional de Saúde Mental.
17 Serviços Residenciais Terapêuticos/Residências Terapêuticas/lares abrigados/moradias assistidas “são
casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder às necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, egressas de hospitais psiquiátricos, hospitais de custódia ou em situação de vulnerabilidade. Os direitos de morar e de circular nos espaços da cidade e da comunidade são os mais fundamentais direitos que se reconstituem com a implantação de SRTs nos municípios. Este é um dos principais equipamentos para a efetivação de processos de desinstitucionalização de pessoas longamente internadas”. Para saber mais, ver: Residências Terapêuticas: o que são e para que servem. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
18 “Os Centros de Convivência e Cultura são dispositivos públicos que compõe a rede de atenção substitutiva
em saúde mental e que oferecem às pessoas com transtornos mentais espaços de sociabilidade, produção cultural e intervenção na cidade. O valor estratégico e a vocação destes Centros para efetivar a inclusão social residem no fato de serem equipamentos concebidos fundamentalmente no campo da cultura, e não exclusivamente no campo da saúde. Os Centros de Convivência e Cultura não são, portanto, equipamentos assistenciais e tampouco realizam atendimento médico ou terapêutico. São dispositivos públicos que se oferecem para a pessoa com transtornos mentais e para o seu território como espaços de articulação com a vida cotidiana e a cultura” (BRASIL/MS, 2007:64).
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A IV CNSM-I surgiu num novo cenário, onde o acúmulo de debates e práticas inovadores no campo da saúde mental se reflete de forma decisiva nas discussões e resultados desta última conferência. O tema da IV Conferência pode ser lido tanto como uma tradução do que vem ocorrendo no campo quanto uma convocatória para a intersetorialidade. A saúde mental demanda integralidade, mobilizando diferentes dimensões da vida dos sujeitos, demandando uma política de saúde mental que articule ações e outras políticas sociais. A IV Conferência seguiu esta linha, trazendo ao diálogo e à parceria representantes dos campos da educação, da cultura, dos direitos humanos e do trabalho.
Exemplo desta iniciativa foi a realização de uma Feira de Cooperativismo Social e Economia Solidária, organizada por trabalhadores de empreendimentos da saúde mental, e de egressos do sistema prisional, em conjunto com a Incubadora Tecnológica de Cooperativas Populares da UFRJ (ITCP/COPPE/UFRJ), a Incubadora Tecnológica de Cooperativas Populares da UFJF (Intecoop-UFJF), a Secretaria Nacional de Economia Solidária (SENAES/MTE) e o Ministério da Saúde, num exercício de cidadania e
participação democrática19.
Contribuindo para seu caráter intersetorial, a IV CNSM-I foi precedida pela II Conferência Nacional de Economia Solidária, que teve como uma de suas conferências preparatórias a I Conferência Temática de Cooperativismo Social. Esta conferência serviu de espaço privilegiado para discussão e deliberações sobre o tema do cooperativismo social e de sua composição intersetorial, reunindo representantes da saúde mental, do sistema prisional, do sistema socioeducativo e de pessoas com deficiência, tanto da sociedade civil
quanto do poder público20. Seu relatório final foi distribuído nas Conferências Nacionais
de Economia Solidária e Saúde Mental, subsidiando discussões e deliberações sobre o cooperativismo social. Além disso, houve participação de representantes da saúde mental na II Conaes, o que se refletiu nas deliberações registradas no documento final desta
conferência21.
19 Acompanhei o processo de organização da feira e as atividades relativas ao tema da inserção laboral
ocorridas durante o evento.
20Para saber mais sobre este evento ver a publicação: BRASIL/SENAES/MTE. Conferência Temática de
Cooperativismo Social. Caderno Temático. Brasília: 2010.
21 BRASIL/SENAES/MTE. Documento Final. Pelo direito de produzir e viver em cooperação de maneira
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A etapa nacional da IV CNSM-I reuniu cerca de 1500 pessoas (delegados, observadores e convidados) e foi precedida por 359 conferências municipais, mobilizando cerca de 1200 municípios, e 205 conferências regionais.
O cenário político e social desta conferência também foi outro ponto de distinção das demais, as discussões dentro do Conselho Nacional de Saúde sobre a necessidade de uma conferência de saúde mental intersetorial não coincidiram com as conferências de caráter geral incentivadas pelo Conselho (op cit, p.10). A realização da Marcha dos Usuários de Saúde Mental, organizada pela RENILA, mas com mobilização ampla de diferentes segmentos, entidades e ramos do Movimento Antimanicomial foi determinante para a efetivação de uma conferência intersetorial. O Relatório Final da IV CNSM-I trouxe ainda como elementos que compuseram o cenário da conferência
[...] a ampliação e difusão territorial dos novos serviços, com incremento do número de trabalhadores de saúde mental, em um contexto de terceirização e precarização do emprego, e com amplo contingente de trabalhadores com inserção recente nas atividades profissionais e no ativismo político do campo; a diversificação do movimento antimanicomial, com o surgimento de tendências internas organizadas; a presença e participação mais ativa e autônoma dos usuários e familiares; a presença de diversas agências e atores políticos intersetoriais; as novas características do trabalho e de tecnologia em saúde mental no SUS, com repercussões na organização e representação política de parte dos médicos do país, com novas exigências corporativistas, e, particularmente na psiquiatria, com nova ênfase no modelo biomédico e forte explícita campanha contra a reforma psiquiátrica; uma expansão de serviços públicos de saúde mental que não foi acompanhada por uma oferta e capacitação compatível de profissionais em saúde mental; o pânico social gerado pela campanha da mídia em torno do uso do crack no país, com enormes repercussões políticas, gerando significativas pressões e demandas de alguns setores por serviços de internação hospitalar apresentados como resposta única; o cronograma apertado para a realização da Conferência, determinado pelo calendário eleitoral (op cit, p.10).
Apesar das dificuldades impostas pelo cenário político e pela complexidade característica ao campo da saúde mental, a IV CNSM-I resultou em mais de 1500 resoluções, que foram reunidas e sistematizadas pela comissão de relatoria a partir de três eixos estruturantes: 1) políticas sociais e políticas de Estado: pactuar caminhos intersetoriais; 2) consolidar a rede de atenção psicossocial e fortalecer os movimentos sociais; e 3) direitos humanos e cidadania como desafio ético e intersetorial.
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Com exceção da I CNSM, quando ainda não havia um movimento organizado da sociedade civil em torno da reforma psiquiátrica antimanicomial, as demais conferências nacionais contaram com apoio e participação crescente dos diferentes segmentos que militam no campo da saúde mental. A participação popular cada vez mais ativa nesse processo foi percebida nas dinâmicas que envolveram tanto a organização das conferências, as conferências em si e seus resultados finais.
As conferências são espaços de encontro, onde se confraterniza, mas também arenas de luta e confronto político, de alianças e disputas. Logo após a IV CNSM, houve mudanças na coordenação da área técnica de saúde mental do Ministério da Saúde.