Picking a specific ring

A possibilidade de construção de uma Política Pública de Saúde Mental é recente no Brasil e surge no bojo de uma série de mudanças que o próprio país viveu na transição da ditadura à democracia. Os processos sociais emergentes nesse momento político culminaram em um conjunto de mudanças em diversas áreas. A saúde foi apenas uma delas e serviu de experiência angular imersa na democratização do país. A reforma sanitária, a criação do SUS com a constituição de 1988, os princípios de universalização, descentralização, participação popular e integralidade foram determinantes na construção de políticas sociais. A própria Política Nacional de Assistência Social, nos últimos anos, vem sendo reorganizada aos moldes do SUS.

O diálogo e a participação de militantes da saúde mental, notadamente, profissionais que atuavam na assistência psiquiátrica, com agentes da reforma sanitária e da construção do SUS foram significantes na construção da Política Nacional de Saúde Mental (PNSM). As bases dessa política reúnem forças articuladas ao setor mais amplo da saúde e, mais recentemente, outros campos e saberes, na busca por respostas aos desafios impostos pela vivência da loucura. É esta complexidade que provoca a emergência de pautas cada vez mais específicas, que permitem tecer a amplitude da política. O tema trabalho é exemplo disso, educação e cultura também. Para lidar com o tema trabalho, a PNSM teve que mobilizar novos agentes sociais, outras políticas, possibilitando um processo em rede, de suporte e alianças.

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A reconstrução histórica feita anteriormente permite a leitura de um cenário entrelaçado por ações da sociedade civil e do poder público. O fim da Divisão Nacional de Saúde Mental e a criação da Coordenação Nacional de Saúde Mental exemplificam o diálogo entre poder público e sociedade civil, lembrando que a Coordenação nasce na impossibilidade da Dinsam em sustentar as novas práticas alinhadas às diretrizes do Sistema Único de Saúde.

A criação da Coordenação Nacional de Saúde Mental do Ministério da Saúde, em 1991, foi um marco institucional da construção da Política Nacional de Saúde Mental. Marco na esfera institucional porque no âmbito das lutas sociais já havia mobilização de trabalhadores, usuários e familiares organizados e reivindicando mudanças radicais na assistência. A política pública de saúde mental ganha corpo e conquista efetividade a partir da constituição de novos conceitos e normativas tecidos no diálogo com o movimento antimanicomial.

O marco conceitual da Reforma vem sendo construído na dialética entre o cotidiano das experiências, a clínica e a política. Usuários, seus familiares, profissionais dos serviços, pesquisadores, estudantes universitários, gestores, entre outros agentes sociais, contribuem nesse processo. A intersetorialidade e o diálogo entre diferentes escolas teóricas também contribuem, oferecendo ferramentas conceituais e diferentes linhas de pensamento sobre a reforma.

O marco normativo da Reforma é resultado da tecitura entre momento histórico, político e social, e marco conceitual, tanto no que diz respeito a sua elaboração enquanto norma, quanto no que se refere à possibilidade de se constituir como marco conceitual. Borges & Baptista (2008) sistematizaram a produção normativa no campo da Reforma Psiquiátrica entre os anos de 1990 e 2004, utilizando como referência o que foi produzido a partir da criação da Coordenação Nacional de Saúde Mental no Ministério da Saúde. As autoras definiram quatro momentos a partir da análise dessas normativas, classificando-os como momentos: germinativo, de latência, de retomada e de expansão.

O momento germinativo da política compreenderia os anos de 1990 a 1996, período que se confunde com a primeira gestão da Coordenação Nacional de Saúde Mental. Esse primeiro momento foi marcado por ajustes políticos, alianças tanto internas quanto

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externas ao poder executivo, houve também a articulação de gestores estaduais de saúde mental em um colegiado, o que permitiu um diálogo mais sistemático com a coordenação nacional.

Foram publicadas as primeiras portarias que regulamentam a PNSM, a primeira delas, a portaria nº189/1991, que alterou a forma de financiamento das ações e serviços de saúde mental, permitindo que Caps, oficinas terapêuticas e atendimento em grupo pudessem ser financiados pelo SUS. Essa portaria lançou as bases da PNSM, pois definiu seu financiamento e desdobrou-se em outras normativas. Essas normativas podem ser definidas a partir de quatro linhas de ação: 1)qualificação/desospitalização, que previu a classificação das unidades hospitalares e seu possível descredenciamento caso esteja fora dos padrões estabelecidos; 2) avaliação, que envolveu inspeções a hospitais que tinham sido objeto de denúncia, com aplicação de sanções; 3) autorização de internação hospitalar (AIH), com a regulamentação do processo de pagamento das internações psiquiátricas, definindo prazos e duração das internações; e 4) Centros de Atenção Psicossocial (Caps) e Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), que dispunha sobre procedimentos que visavam uma assistência de base comunitária, tais como oficinas, grupos, etc.

O segundo momento descrito por Borges & Baptista foi definido pelas autoras como período de latência, quando houve mudanças na coordenação da área de saúde mental e também na estrutura do próprio Ministério da Saúde. Nesse período foram publicadas apenas duas normativas, a portaria que regula a aquisição de medicamentos essenciais para a área de saúde mental (PT GM nº 1.077/1999), e a lei que institui as cooperativas sociais (lei nº 9.867/1999), que vinha sendo discutida no bojo da lei de reforma psiquiátrica, publicada em 2001.

O terceiro momento, denominado período de retomada, compreende os anos de 2000 e 2001, quando novas mudanças da estrutura do Ministério da Saúde beneficiaram a área de saúde mental e quando houve abertura para alavancagem da política. Nesse período foi publicada a portaria nº106/2000, que instituiu os serviços residenciais terapêuticos, resultado de articulações da gestão anterior da coordenação de saúde mental. Por pressão do movimento social, que deu visibilidade a denúncias de maus-tratos e péssimas condições da assistência psiquiátrica, o Ministério da Saúde publicou a portaria GM nº 799/2000, que retomou a desospitalização, mas com ênfase na avaliação das unidades

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hospitalares. Essa portaria criou o Programa Permanente de Acompanhamento e Organização das Ações Assistenciais em Saúde Mental.

Ainda em 2000, Pedro Gabriel Delgado assume a coordenação da área de saúde mental do Ministério da Saúde. Esse período de retomada foi marcado pela publicação da lei nº 10.216/2001, Lei da Reforma Psiquiátrica, e pela realização da III CNSM. A III Conferência Nacional deu a linha de trabalho da nova coordenação, suas propostas deram origem a uma série de portarias publicadas nos anos seguintes.

O quarto e último momento caracterizado pelas autoras foi denominado período de expansão, que se estende de 2002 a 2004. Nesse período a avaliação dos hospitais psiquiátricos foi aprimorada com a criação do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares (PNASH - Psiquiatria), que tornou as vistorias às unidades hospitalares mais técnicas e frequentes. Em 2004, foi criado o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar, que visava à diminuição do porte dos hospitais psiquiátricos com a redução de leitos.

Em 2003 foi lançado o Programa De Volta pra Casa, instituído pela lei nº 10.708/2003, que dispõe sobre o auxílio-reabilitação psicossocial para pessoas egressas de longas internações psiquiátricas. Apesar de oficializado somente em 2003, o auxílio- reabilitação vinha sendo discutido desde 1990, sua efetivação ganhou força com a publicação da lei de Reforma Psiquiátrica e com a III CNSM. Esse benefício tem caráter indenizatório, o que permite ser cumulativo com outros benefícios sociais oferecidos pelo governo federal. A possibilidade de ter uma renda mensal, de tirar toda documentação, abrir uma conta bancária, aprender a gerir o dinheiro, configura-se parte do processo de reabilitação psicossocial dos beneficiários do Programa.

Também em 2002 foram criadas tipologias para os Caps, regulados pelas portarias 336/2002 e 189/2002, tendo como parâmetros o porte populacional (Caps dos tipos I, II e III) e a especificidade da clientela do serviço (Caps infanto-juvenil e Caps para álcool e

outras drogas). A partir de 2004 uma série de outras ações foi desenvolvida, sem

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Entre os anos de 2003 e 200622 _{as ações da gestão federal da Política de Saúde}

Mental se concentraram na expansão da rede de serviços substitutivos paralela ao processo de desinstitucionalização e a redução de leitos em hospitais psiquiátricos. Esse período foi marcado pelo cadastro de mais de 1.000 Caps em funcionamento, vinculados à rede SUS, e a superação do montante de recursos financeiros investidos na rede extra-hopitalar, em relação aquele destinado aos hospitais psiquiátricos (BRASIL/MS, 2007:7). Essa reconversão dos recursos sugere uma mudança real do modelo de assistência em saúde mental. Nesse período iniciam, de forma sistemática, as ações em parceria com outras políticas sociais, com processo de institucionalização da prática intersetorial por meio de portarias interministeriais.

Como exemplo de ação intersetorial cabe citar a Política de Saúde Mental para a Infância e Adolescência, com a instituição, em 2004, do Fórum Nacional de Saúde Mental

Infanto-Juvenil23, que reúne diferentes setores da sociedade civil e do poder público. Outro

exemplo é o Programa de Inclusão pelo Trabalho, criado também em 2004, com a realização da I Oficina de Experiências de Geração de Renda e Trabalho de Usuários de

Serviços de Saúde Mental, que contou com a participação de pessoas do campo da saúde mental e da economia solidária. Nesta ocasião foi selada a parceria institucional entre o Ministério da Saúde, representando pela ATSMAD/MS, e o Ministério do Trabalho e Emprego, representando pela SENAES/MTE. No ano seguinte, ambos os ministérios assinam uma portaria que criou o Grupo de Trabalho Saúde Mental e Economia Solidária, que resultou na portaria 1.169/2005 que destinava recursos financeiros para municípios que desenvolvessem ações de inclusão social de usuários da rede de saúde mental pelo trabalho.

Na linha da intersetorialidade, em 2006, foi criado o Núcleo Brasileiro de Direitos

Humanos e Saúde Mental, com composição intersetorial24_{, instituído por meio de parceria}

entre o Ministério da Saúde e a Secretaria Especial de Direitos Humanos. Cabe citar ainda as articulações com diferentes áreas da Cultura, com o Comitê Técnico de Saúde da População Negra, com o Programa Brasil sem Homofobia, com a Área Técnica de Saúde

22 _{Mais informações sobre as ações do Ministério da Saúde neste período ver publicação: BRASIL. Relatório}

de Gestão 2003-2006. Saúde Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudança do modelo de atenção. Brasília: MS, 2007.

23 _{Portaria nº 1.608/2004.}

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da Mulher do Ministério da Saúde, com o Ministério da Justiça na discussão sobre os manicômios judiciários, entre outras (BRASIL/MS, 2007:41-51).

Entre os anos de 2007 e 201025_{, período que compreende a segunda gestão do}

governo Lula, foi dada continuidade à agenda desenhada no período que a precedeu, consolidando o modelo de atenção à saúde mental e o caráter intersetorial da PNSMAD. Duas questões marcam este período e permanecem em aberto, a primeira diz respeito à assistência ao usuário de drogas e, a segunda, à formação e produção de conhecimento para a saúde mental pública (BRASIL/MS, 2011b).

No que diz respeito às drogas vale destacar o surto midiático em torno do crack e os reiterados ataques à PNSMAD, denunciando uma suposta incapacidade da política, e do próprio Ministério da Saúde, de responderem de forma efetiva a essa questão. Outro ponto em que a PNSMAD sofreu críticas foi ao processo de redução de leitos psiquiátricos, que teria sido feito de forma inadequada, deixando pacientes em risco de desassistência. Por fim, o terceiro ponto de embate enfrentado pela PNSMAD foi protagonizado pelas entidades corporativas que atuam no campo da saúde mental, em especial àquelas ligadas à medicina e à psicologia, que se consideraram alijadas das decisões e da execução da Política (op cit, 6).

Apesar do cenário de contendas e enfrentamentos, a PNSMAD executou a ampliação da cobertura da rede de saúde mental, principalmente e áreas de difícil acesso, tais como as regiões do Amazonas e do Centro-Oeste, não só com a implementação de Caps, mas também com a saúde mental na atenção básica.

Segundo informações do Relatório de Gestão 2007-2010, da ATSMAD/MS, o processo de desinstitucionalização tem sido feito num ritmo aquém do desejado, mas permanece contínuo. A abertura de leitos em hospitais-gerais e a implementação de Caps do tipo III, que funciona 24horas, continuam como desafios.

A parceria com a Economia Solidária foi considerada pela ATSMAD/MS como uma conquista efetiva e promissora, o ano de 2010 fechou com a marca de 640 empreendimentos da saúde mental cadastrados pelo Ministério da Saúde. A Política de

25 _{Para mais informações sobre as ações do Ministério da Saúde neste período ver a publicação:}

BRASIL/MS. Relatório de Gestão 2007-2010. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma Psiquiátrica. Brasília, MS, 2011.

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Álcool e outras Drogas foi marcada pelo impacto do grave problema do aumento do consumo de crack em todo país, o que provocou ações emergenciais por parte da PNSMAD, com ênfase na disseminação de informações e com a criação do Plano emergencial de ampliação das ações de atenção em álcool e outras drogas e do Plano Interministerial Crack.

O período que compreende os anos de 2001 a 2010 foi cenário do processo de consolidação da superestrutura jurídica da Reforma Psiquiátrica, com o SUS ampliado, com o financiamento assegurado e com a criação de serviços. Em entrevista concedida para esta tese, Pedro Gabriel Delgado (2013), coordenador da ATSMAD/MS entre os anos de 2000 e 2011, afirmou que, apesar das conquistas dos últimos anos, ainda não houve a consolidação da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Para o ex-coordenador, o momento atual é de crise, crise dos limites impostos pelas condições estruturais à PNSMAD. Como exemplo desta crise acenada por Delgado, cabe citar alguns retrocessos no campo do cuidado a usuários de drogas, como a retomada da discussão sobre a internação compulsória e a adesão de capitais brasileiras a essa prática. Além disso, por determinação da presidenta da república, Dilma Roussef, houve a incorporação de Comunidades Terapêuticas, entidades de cunho religioso e confessional, que tem como prática a reclusão e a abstinência, como dispositivos assistenciais da rede SUS. A gestão atual da ATSMAD/MS, dirigida por Roberto Tycanori, assume a condução da PNSMAD nesse cenário de crise.

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CAPÍTULO II

2. SAÚDE MENTAL E PROCESSOS DE RESIGNIFICAÇÃO DO

TRABALHO

O primeiro capítulo mostrou que ao longo da história da psiquiatria o trabalho serviu como forma de domesticação dos corpos e restituição da razão e da normalidade, na crença de que a atividade produtiva seria, por excelência, terapêutica. Com as mudanças dos paradigmas de cuidado no campo da saúde mental, o trabalho passa a ser componente do que se chama hoje Reabilitação Psicossocial. Apesar das mudanças no campo da saúde mental, o trabalho persiste como suporte privilegiado de inscrição na estrutura social (CASTEL, 1998:24), seja essa integração feita de forma violenta ou na defesa do exercício da cidadania.

Este capítulo está organizado em três seções. A primeira introduz a discussão sobre a questão da centralidade do trabalho na vida social, buscando localizar os debates em torno da inserção laboral de usuários de saúde mental num cenário mais amplo. A segunda seção deste capítulo apresenta a noção de Reabilitação Psicossocial a partir de uma concepção clínica própria da reforma psiquiátrica antimanicomial para, em seguida, discutir a relação entre Reabilitação Psicossocial e trabalho no processo de resignificação do sentido atribuído à atividade laboral exercida por pessoas com transtorno mental dentro dos serviços de saúde mental.

A terceira e última seção discute o processo de resignificação do trabalho no campo da saúde mental, a partir dos diálogos com a experiência triestina de cooperativismo social, as iniciativas de cooperativismo popular e diferentes agentes da economia solidária.