Presentasjon av funn fra systematisk litteratursøk

Os testes de simulação do fluxo da informação iniciaram quando o hospital gerou a mensagem de elegibilidade do paciente e transmitiu a mesma para a operadora de plano de saúde. Ao receber a mensagem a operadora identificou que o paciente não possuía plano de saúde ativo e negou o atendimento. O hospital repetiu o processo com outro paciente, e a operadora identificou que a carteira do novo paciente estava vencida; porém, identificou também que o mesmo possuía uma carteira ativa, sendo assim, aprovou o atendimento e retornou o número da carteira atual para o hospital, o qual atualizou esta informação em seu cadastro. O Quadro 33 apresenta o fluxo da informação.

Quadro 33 – Elegibilidade de Paciente

ANÁLISE DO MODELO PROPOSTO

HOSPITAL OPERADORA RESULTADO

1º Envio Elegibilidade de paciente

Informação: Código Paciente

Retorno negativo. Reprovado: Paciente

sem plano ativo

2º Envio Elegibilidade de paciente

Informação: Código Paciente

Retorno positivo.

Operadora informa que a carteira informada está vencida e retorna para o hospital o número da nova carteira. Aprovado. Hospital atualiza número da carteira em seu registro.

Fonte: Elaborado pelo autor.

O hospital e a operadora de plano de saúde acordaram que toda a vez que o hospital informar um código de carteira inválida de paciente, esta transação violará uma regra e posteriormente será encaminhada ao tratamento de exceções. Neste exemplo, esta exceção foi configurada para verificar se o paciente possui uma carteira válida e, para casos positivos, aprovar a elegibilidade do paciente e retornar o número da carteira atual do paciente para que o hospital possa atualizar a mesma em seu sistema de informação.

Após a elegibilidade do paciente, os testes seguiram sem apresentar problemas e ou dificuldades para as mensagens: prescrição médica e comunicação de

internação. Para o procedimento eletivo, diagnóstico em biópsia simples, o hospital preencheu a mensagem de solicitação de autorização de procedimento informando valores superiores ao limite máximo, à operadora ao receber a informação, retornou a mensagem com o resultado informando a ocorrência de uma exceção à regra, o hospital optou por corrigir a informação e, reenviar a mensagem, recebendo assim um retorno positivo. O Quadro 34 apresenta o fluxo da informação.

Quadro 34 – Solicitação de Autorização – Procedimento Eletivo ANÁLISE DO MODELO PROPOSTO

HOSPITAL OPERADORA RESULTADO

1º Envio Solicitação de autorização de Procedimento

Informação: Valor superior

Retorno negativo, valor

superior de tabela.

Reprovado: Valor

superior de tabela.

2º Envio Solicitação de autorização de Procedimento

Informação: Valor dentro do

intervalo permitido

Retorno positivo. Aprovado:

Procedimento autorizado

Fonte: Elaborado pelo autor.

Para o procedimento cirúrgico, parto Cesário, o hospital preencheu a mensagem de solicitação de autorização de procedimento informando o sexo errado da paciente e valores superiores ao limite máximo. A operadora, ao receber a informação submeteu a mensagem às regras. A mensagem violou as regas e foi direcionada para o componente de exceções, o qual não possuía uma exceção para estas duas violações, sendo assim, a operadora retornou para o hospital a mensagem com o resultado negativo, informando a ocorrência de duas exceções à regra, sendo elas, sexo da paciente é inválido para executar o procedimento e valores superiores ao de tabela. O hospital corrigiu a informação do sexo da paciente, porém não alterou os valores da conta e retransmitiu a mesma para a operadora. A operadora, ao receber a informação submeteu a mensagem às regras, a mensagem por sua vez violou as regras e foi direcionada para o componente de exceções, neste caso, existia uma exceção cadastrada, a qual permitia a cobrança de valores superiores de tabelas para casos de pacientes que necessitassem de cuidados especiais. A operadora, portanto, aprovou a solicitação, mesmo com os valores superiores ao de tabela por entender que esta situação era uma exceção à regra. O Quadro 35 apresenta o fluxo da informação.

Quadro 35 – Solicitação de Autorização – Procedimento Cirúrgico ANÁLISE DO MODELO PROPOSTO

HOSPITAL OPERADORA RESULTADO

1º Tentativa Solicitação de autorização de

Procedimento

Informação: Sexo errado e

Valor superior

Retorno negativo, sexo não

permitido para este tipo de procedimento, valor superior de tabela.

Reprovado:

Sexo não permitido Valor superior de tabela.

2º Tentativa Solicitação de autorização de

Procedimento

Informação: Valor superior

Retorno positivo. Tratamento de exceção Hospital justifica a necessidade de cuidados especiais Aprovado: Procedimento aprovado pelo tratamento de exceções. Fonte: Elaborado pelo autor.

Após os testes da mensagem de solicitação de autorização de procedimentos, o teste seguiu para a mensagem de execução de procedimento. Para este teste foi utilizado um procedimento de urgência e emergência: o hospital preencheu a mensagem de solicitação de execução de procedimento informando um paciente que já estava internado e um procedimento eletivo. A operadora, por sua vez, ao receber a informação, retornou a mensagem com o resultado informando a ocorrência de uma violação à regra, juntamente com os motivos da violação (paciente já internado e procedimento não autorizado para situações de urgência e emergência). O hospital corrigiu a mensagem informando o paciente correto, e a operadora retornou novamente a mensagem com o resultado informando a ocorrência de uma violação à regra, informando o motivo (procedimento não autorizado para situações de urgência e emergência). O hospital corrigiu a mensagem novamente, informando o procedimento correto. A operadora aprovou a mensagem. O Quadro 36 apresenta o fluxo da informação.

Quadro 36 – Execução de Procedimento – Urgência e emergência ANÁLISE DO MODELO PROPOSTO

HOSPITAL OPERADORA RESULTADO

1º Tentativa Execução de Procedimento

Informação: Paciente Internado; Procedimento eletivo.

Retorno negativo. Reprovado:

Paciente Internado, Procedimento eletivo

2º Tentativa Execução de Procedimento

Informação: Paciente correto Procedimento eletivo

Retorno negativo. Reprovado:

Procedimento eletivo

3º Tentativa Execução de Procedimento

Informação: Paciente correto, Procedimento correto

Retorno Positivo. Aprovado:

Aprovado.

Após a execução do procedimento, os testes seguiram sem apresentar problemas e ou dificuldades para as mensagens: evolução do paciente, comunicação de alta do paciente, demonstrativo de pagamento, cobrança de serviços e recursos de glosas.