As diferenças na apresentação clínica da tuberculose humana devida ao
M.bovis, estão relacionadas com as rotas de transmissão da infecção do animal para o
homem, que podem ser diretamente pela via aerógena, mediante a inalação do bacilo, ou indiretamente pela ingestão de leite contaminado 42, 48, 57, 91, 93, 104, 127, 148, 160, 175, 196, 201, 217, 228, 237, 259, 295, 296. Portanto, os sintomas da tuberculose pulmonar no homem são compatíveis com o de uma doença infecciosa, de curso geralmente crônico, no qual se destacam febre vespertina, emagrecimento, tosse, fadiga, dor no tórax, suores noturnos, astenia (fraqueza orgânica, debilidade) e, em sua forma clínica mais prevalente, tosse com expectoração que pode evoluir para escarros sangüíneos e hemoptise 93, 191, 228, 236.
Detalhados estudos epidêmicos na Dinamarca, realizados em 1945, levaram Sigurdsson à conclusão de que em epidemias por leite contaminado por M.bovis, o
quadro clínico diferia da tuberculose pulmonar. Após 5 a 8 semanas da ingestão de leite tuberculoso, a doença iniciava-se com febre, dor de garganta, inflamação das amígdalas e linfonodos cervicais, vagos sintomas estomacais, ocasionalmente alargamento dos linfonodos mesentéricos, esporadicamente conjuntivites e muitas vezes eritema nodoso 228.
Nos bovinos, o estágio inicial da doença não altera o estado geral e nutricional do animal e é caracterizado pela não elevação da temperatura corporal, por uma tosse entrecortada e violenta, e pela não alteração da respiração. À medida em que o processo patológico avança ocorrem hipetermias moderadas que duram dias ou semanas, a tosse torna-se dolorosa e freqüente, e a respiração vai ficando difícil e dispnéica 237, 281.
No final da enfermidade a febre é alta e contínua; a tosse é débil e úmida; nos casos de neoformações tuberculosas localizadas na laringe ouve-se um ruído ou estertor; os animais expulsam uma expectoração mucupurulenta pelos orifícios nasais nos acessos de tosse; as dificuldades respiratórias são cada vez maiores; as reses abaixam a cabeça, sacam a língua, emitem gemidos ou ruídos ao respirar e os membros torácicos, em especial os cotovelos, aparecem desviados para fora 237, 281.
Não poucas vezes os gânglios linfáticos pulmonares estão aumentados e podem impedir a erucção ao comprimir os nervos, produzindo um acúmulo de gases e meteorismo no ventre, com proeminência da parede abdominal na região do flanco esquerdo 237, 281.
As infecções intestinais são mais freqüentes nos bezerros que em bovinos adultos, e a conseqüência é a diarréia persistente 281.
Na tuberculose mamaria das vacas, não se observam manifestações clínicas no início, mas no período avançado da doença a mama perde sua simetria e apresenta nódulos consistentes e não dolorosos à apalpação. O leite muda seu aspecto, tornando-se floculento e aquoso e diminui progressivamente 204, 281. Quando a localização é uterina, percebe-se através de apalpação retal, nódulos e endurecimento da parede do útero e trompas, alterações que conduzem, fatalmente, à infertilidade204.
As reses com lesões tuberculosas no encéfalo, meninges ou medula espinhal apresentam alterações do sistema nervoso central e convulsões, executando movimentos forçados. Em geral, caminham tropegamente e com a cabeça inclinada. A mastigação é lenta, a deglutição é prejudicada e pode haver perda da visão de um ou ambos os olhos. Próximas da morte sofrem paralisia geral e inconsciência 237, 281.
As manifestações clínicas descritas, não são observadas concomitantemente em um mesmo animal e nem sempre têm um caráter claramente definido 281.
Nos casos de propagação das lesões a um ou vários órgãos, o que predomina no quadro clínico é um transtorno geral inespecífico. As reses se mostram preguiçosas e indiferentes, o pelo torna-se eriçado e sem brilho, o apetite é variável ou escasso, geralmente ocorre febre, aumento dos gânglios e rápido emagrecimento, as vacas reduzem progressivamente a produção de leite permanecendo deitadas e morrem em conseqüência de um enfraquecimento crescente e da debilidade geral204,281.
A maioria dos animais apresenta como sinais e sintomas, emagrecimento, tosse, fraqueza, chiado respiratório, conjuntivite e debilidade geral 115, 281. Entretanto, as evidências clínicas da doença não são aparentes nos casos crônicos, ocorrendo somente nos estágios terminais da enfermidade 261.
Nos primatas não humanos, por exemplo, não existem sinais clínicos da tuberculose. Observa-se, em alguns casos, pelos ralos, secos e sem brilho; inatividade, e perda de peso. Certos animais não apresentam qualquer sintoma até a morte 96.
Quando ocorrem sinais clínicos da tuberculose em cães e gatos, eles refletem o sítio primário da infecção 60, 131, 157. Broncopneumonia, formação de nódulo pulmonar e enfartamento de linfonodos, são mais comumente observados em cães, causando febre, perda de peso, tosse, dispnéia, apatia e anorexia 60, 131, 157, 187.
Os gatos, por desenvolverem uma primária localização intestinal com maior frequência que os cães, apresentam perda de peso, anemia, vômito e diarréia, como sinais de má absorção intestinal, podendo haver alterações na apalpação abdominal
realizada pelo clínico 131.
Entretanto, a doença disseminada pode ser o primeiro sinal clínico da doença em muitos cães e gatos, ocorrendo linfadenopatia generalizada, perda de peso, febre e morte súbita 131.
5.3.3- LESÕES
A doença humana causada pelo M.bovis é indistinguível em relação à patogênese, lesões e achados clínicos da tuberculose causada pelo M.tuberculosis 68, 110, 125, 129, 196, 216, 228, 283, 298. No homem, a tuberculose primária que ocorre durante uma primo-infecção, pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar quanto do foco ganglionar ou então em conseqüência da disseminação linfo- hematogênica93,111,191,223. Em função do número de bacilos recebidos, da sua virulência, da hipersensibilidade e do estado imunológico do indivíduo, cerca de 5 a 10% evoluem para a doença primária nos 2 primeiros anos após a infecção e cerca de 90 a 95% dos primo-infectados tornam-se antigos infectados, isto é, sem as alterações evolutivas próprias da doença 34, 50, 89, 93, 111, 191, 216.
Em um novo contato com o bacilo da tuberculose (tuberculose pós- primária) alguns indivíduos controlam a infecção através do desenvolvimento da imunidade, quer pela infecção natural ou pela vacina BCG; mas 5 a 10% dos primo- infectados adoecerão mais tardiamente, em conseqüência do recrudescimento de algum foco quiescente já existente no seu organismo, contraído em uma primo- infecção na infância ou adolescência (reativação endógena), ou por receber nova carga bacilar do exterior, por meio de novo contágio (reinfecção exógena). Em geral, ambas ocorrem onde existe uma alta prevalência de casos infecciosos em uma comunidade, mas a reativação endógena torna-se a causa predominante da doença, nas regiões onde a tuberculose é rara ou está em declínio. Qualquer que seja a fonte de infecção, o processo de formação das lesões é o mesmo 111, 127, 142, 191, 223, 236.
Nas formas pós-primárias, inicialmente os bacilos irão localizar-se no terço superior do pulmão, e uma vez instalados no parênquima pulmonar, promoverão
resposta tecidual específica, com formação de nódulos constituídos por linfócitos, histiócitos (macrófagos), células epitelióides e células gigantes (ambas macrófagos modificados), dispostas em arranjos denominados granulomas, havendo maior ou menor quantidade de necrose de caseificação (do latim: caseum, queijo) em função da hipersensibilidade. A formação do granuloma constitui o elemento fundamental da imunidade protetora, pois destrói o organismo invasor 93, 191, 236.
A lesão tuberculóide, denominada necrose de caseificação, pode organizar-se, isto é, cercar-se de uma cápsula fibrosa e calcificar-se internamente, constituindo um foco paucibacilar de infecção latente, ou a lesão caseosa pode sofrer um amolecimento ou liquefação do cáseo, que pode ser eliminado por via brônquica, formando então a lesão escavada denominada caverna tuberculosa, onde os bacilos se desenvolvem bem 34, 93, 191, 216, 223, 236. Uma lesão cavitária, com 2cm de diâmetro, pode albergar de 100 milhões a 10 bilhões de bacilos. Este processo concorre para a disseminação broncogênica e formação de novos nódulos semelhantes, que poderão confluir e aglomerar-se, formando lesões maiores com várias formas e dimensões. Essa disseminação, além de atingir o pulmão, pode até mesmo comprometer a pleura. As cavidades podem conter necrose de caseificação, sangue ou ambos, e apresentam parede constituída por tecido pulmonar modificado e com infiltrado inflamatório crônico, associado às lesões granulomatosas 93, 191. A erosão dos vasos sangüíneos arteriais, resultando em um vazamento de sangue no interior das vias aéreas e a tosse repetida, com pus mesclado ao sangue arterial vivo (hemoptise), algumas vezes com conseqüências fatais, são características da doença pulmonar pós-primária avançada, em humanos 216. Podem ocorrer também, raramente, formas de disseminação hematogênicas primárias, como a tuberculose miliar (acometimento sistêmico) 93, 191.
Nas formas pós-primárias, esporadicamente se formam lesões diferentes, como, por exemplo, nódulos grandes e encapsulados, isolados ou múltiplos (tuberculomas), paucibacilares e sem comunicação com a árvore brônquica 191.
Usualmente, o M.bovis é responsável por tuberculose pulmonar em pessoas expostas profissionalmente, e as formas disseminadas ocorrem com maior freqüência, em imunodeprimidos 104. A rota digestiva da infecção normalmente
resulta em formas extrapulmonares da doença, sendo as crianças mais afetadas se consumirem leite cru não fervido ou pasteurizado; e assim, as lesões ocorrerão nos linfonodos cervicais e, menos freqüentemente, nos linfonodos axilares. Esta condição, denominada escrófula, é comumente encontrada em regiões onde a tuberculose bovina é comum e o leite é consumido in natura 196.
A primo-infecção tuberculosa por M.bovis em crianças, geralmente é seguida de rápida manifestação da doença. Os jovens são, portanto, um bom indicador da presença do bacilo bovino no meio ambiente. No adulto, a diminuição na incidência da tuberculose humana por M.bovis, tanto em suas formas pulmonares como extrapulmonares, ocorre mais lentamente, já que pode haver longos períodos de latência. Com o progresso dos programas de controle da tuberculose no bovino, os casos atuais concentram-se nos grupos de pessoas com idade mais avançada, principalmente por reativação endógena4, 89, 127, 148, 161, 196, 201, 228, 295, 296. Consequentemente, os idosos constituem hoje o reservatório do bacilo bovino, uma vez que podem alojar a infecção, sem a manifestação da doença, durante períodos de tempo muito prolongados 154. Portanto, em crianças, a doença é primariamente o resultado de uma infecção alimentar e subsequente disseminação, enquanto em adultos, a doença pulmonar pós-primária é mais comum 196.
A distribuição das lesões tuberculosas no bovino como mostra as informações provenientes de inspeções de carne, não deixam dúvidas de que a doença torácica é muito mais comum do que a doença nos órgãos abdominais. Sob muitas circunstâncias, cerca de 80-90% das infecções tuberculosas por M.bovis no gado, ocorrem pela via respiratória 2, 68, 74, 78, 137, 173, 199, 201, 208, 216, 228, 237, 272. Como no homem, o foco primário da infecção no pulmão pode estender-se localmente ou disseminar-se pelos sistemas linfático ou circulatório. A difusão local manifesta-se como uma aguda ou fatal broncopneumonia e formações cavitárias não são tão comuns no gado como no homem. A tuberculose disseminada também é relativamente incomum e estudos post mortem revelaram que a doença estava restrita ao tórax em 80-90% dos animais 68, 173, 199, 208, 237, 262. Entretanto, se ocorrer uma difusão hematogênica, surgirão lesões no baço, medula óssea, fígado, rins, glândulas supra-renais, útero, úbere, meninges ou cavidades serosas. Um complexo primário
pode se desenvolver no intestino, após a ingestão de grande número de bacilos da tuberculose, principalmente nos bezerros, mas acredita-se que isso ocorra, mais freqüentemente, como resultado da disseminação de um complexo primário no pulmão 68, 74, 173, 199, 208, 228, 237, 262. Alguns autores sugerem que lesões nos linfonodos mesentéricos em animais adultos, originam-se de infecções secundárias ocasionadas pela deglutição do escarro, após observarem a excreção de M.bovis no muco nasal e fezes de bovinos infectados experimentalmente 173, 199, 208.
Abatedouros da Grã-Bretanha demonstraram lesões confinadas no sistema pulmonar em 36,8% de vacas tuberculosas, e no trato intestinal, em 3,7%. Na Austrália, 38% do gado abatido apresentavam lesões na cavidade torácica e apenas 1,8% na cavidade abdominal, demonstrando que a tuberculose no gado, como no homem, é principalmente uma doença pulmonar. Igualmente no bezerro, a via respiratória da infecção é a mais importante. Um estudo dinamarquês encontrou lesões confinadas ao trato respiratório em 62,5% de 144 bezerros tuberculosos, 16% no trato intestinal e em 7% dos casos a doença, provavelmente, foi de origem congênita 216.
No período de 1982 a 1990, dados provenientes de abatedouros da Irlanda do Norte, demonstraram que de 2.886 bovinos com lesões tuberculosas, 57% tinham lesões confinadas ao trato respiratório (linfonodos bronquiais e/ou mediastínicos), 23% na cabeça (linfonodo retrofaringeal e submaxilar) e 4,7% tinham lesões em ambos os locais. Bovinos com lesões nos linfonodos mesentéricos foram, em média, 3,2%, e a proporção de animais com lesões concomitantes no trato respiratório, cabeça e linfonodos mesentéricos, foi pequena. Lesões tuberculosas em outros tecidos e órgãos foram encontradas em aproximadamente 7% dos animais. Curiosamente, o número de sítios infectados foi em média 1,2 por animal, sugerindo que o controle da tuberculose no gado na Irlanda do Norte, com abate do gado tuberculina-positivo, foi eficiente em eliminar o gado tuberculoso nos estágios iniciais da doença 208.
Na Grã-Bretanha demonstrou-se através de exames patológicos em bovinos com mais de 6 meses de idade, que o complexo primário localizava-se nos pulmões e
linfonodos associados em pelo menos 60% dos casos, e na Austrália em 70 a 90%78,216.
Segundo Medlar, que estudou 520 pares de pulmões tuberculosos de bovinos abatidos em frigoríficos nos Estados Unidos e Canadá, entre todas as espécies animais infectadas pelo M.bovis, apenas a bovina desenvolve naturalmente uma tuberculose pulmonar progressiva crônica, que é comparável à doença no homem216,237.
Evidências post mortem a respeito da freqüência da tuberculose das glândulas mamarias em vacas tuberculosas são um tanto conflitantes, mas testes biológicos de amostras de leite indicaram que o M.bovis é excretado no leite de aproximadamente 1 a 2% das vacas 68, 125, 216. Este fato explica porque em 1932, na Inglaterra, apesar de 40% dos bovinos abatidos apresentarem macroscópicas lesões tuberculosas, apenas 0,5% das vacas leiteiras tinham o bacilo da tuberculose em seu leite 68, 259.
Apesar dos testes biológicos serem técnicas sensíveis, é possível que devido a erros na amostragem ou a excreções intermitentes do M.bovis no leite de vacas, haja uma subestimação do potencial risco do leite para a saúde pública 216.
Em um estudo retrospectivo na Índia, baseado em achados de necropsia, foram encontradas lesões tuberculosas nas glândulas mamarias em 9 (5,4%) de 168 (29 machos e 139 fêmeas) cabeças de gado tuberculosos com mais de 6 meses de idade. Tuberculose no úbere foi encontrada em 9 (6,5%) das 139 vacas tuberculosas216.
A tuberculose do sistema nervoso central é, usualmente, confinada a animais jovens e provavelmente o resultado de uma infecção congênita 201, 216. Mesmo que 5% das vacas apresentem tuberculose genital, apenas cerca de 1% dos bezerros serão infectados congenitamente199, 201, 216. Animais são classificados como congenitamente infectados quando as lesões são confinadas ao fígado, ou fígado e pulmões2,137,208,216.
A tuberculose testicular é rara, e quando ocorre há alteração em somente um testículo, na forma de uma tumoração tuberosa e insensível. Também na vulva e vagina das vacas têm sido comprovadas lesões tuberculosas que excretam pus 237, 281.
As reses tuberculosas que são sacrificadas apresentam lesões na forma de tubérculos ou de focos maiores cheios de pus, em quase todos os órgãos e partes corporais, de acordo com o grau de generalização 281.
A tuberculose por M.bovis nos texugos é primariamente uma doença do tipo respiratória crônica. Como no gado, o desenvolvimento de uma broncopneumonia progressiva denuncia a doença pulmonar nos texugos. Nas lesões recentes são encontrados poucos bacilos, freqüentemente com células epitelióides ou área necrótica central. A lesão progride, aumentando o número de bacilos e a extensão da necrose. Não há encapsulação fibrótica e a calcificação é rara, resultando em uma disseminação hematogênica, com predileção pelos rins do animal 120, 149, 173, 210, 265.
Em um estudo na Grã-Bretanha foi demonstrado que 22 (71%) de 31 texugos selvagens naturalmente infectados apresentavam lesões grosseiras nos pulmões e/ou linfonodos torácicos, mas naqueles em que a difusão hematogênica havia ocorrido, o rim era o local preferido. Houve envolvimento renal em 6 (19,4%) dos animais tuberculosos 216.
Lesões cutâneas ocorrem devido a ferimentos por dentadas, provenientes de brigas entre os machos, resultando em abscessos e ulcerações na pele 210, 216. Em comparação ao bovino, apenas 2/3 dos texugos infectados apresentam lesões visíveis no exame post mortem, sugerindo que o progresso da doença nesses animais é muito mais lento que no gado 120.
No gambá, as lesões são semelhantes às do texugo, com exceção de lesões renais que são menos comuns nesses animais 149.
A doença nos gambás é progressiva e invasiva, com grandes nódulos tuberculosos que possuem uma área central de necrose. Não existe uma cápsula fibrosa e a liquefação da área necrótica central produz um material purulento esverdeado que supura para o exterior, contendo um grande número de bacilos70,173,199.
As lesões tuberculosas nos cervos são semelhantes às descritas para o gado, com raras calcificações 194, 265. Uma revisão da literatura indicou que exames post
mortem de cervos tuberculosos revelaram lesões purulentas e caseosas em linfonodos
retrofaringeais, torácicos e abdominais (linfonodos mesentéricos), além de lesões nos pulmões, fígado e baço 61, 108, 134, 173, 199, 216. Entretanto, grandes abscessos superficiais (medindo de 1mm a 20cm) também ocorrem, podendo ou não supurarem para o exterior, em casos particulares 61, 199, 265. Como as distribuições das lesões indicam, as principais rotas da infecção são o trato respiratório (inalação) e o digestivo (ingestão). A prevalência das lesões aumenta com a idade dos animais 61, 134, 199, 216. A baixa prevalência das lesões nos filhotes, e a ausência de lesões nas glândulas mamarias e útero das fêmeas prenhas infectadas, indicam que a transmissão transplacentária e através do leite não são fatores significantes na propagação da doença 61, 216.
Os cervos podem abrigar uma enorme quantidade de bacilos e não apresentarem doença evidente. Invariavelmente quando os animais infectados demonstram sinais clínicos da doença, a morte ocorre em 1 a 2 semanas. As lesões tuberculosas, nesta fase, podem supurar de um tecido linfático, para formar abscessos ou cavidades com material purulento que escorre sobre a pele ou dentro do tórax do animal afetado 61, 134.
A tuberculose por M.bovis em macacos é geralmente progressiva, com lesões generalizadas, e os surtos epidêmicos ocorrem, principalmente, em colônias de primatas 173.
Nos suínos, a principal porta de entrada é o sistema digestivo, com complexo primário na orofaringe e gânglios submaxilares, ou no intestino e gânglios mesentéricos; mas na tuberculose generalizada, lesões também podem ser encontradas nos pulmões, fígado e baço 74, 125, 137, 173, 261, 272.
Como nos bovinos, a tuberculose em búfalos é, quase exclusivamente, uma doença respiratória, com envolvimento dos órgãos torácicos 186, 199, 216, 228.
Como o sítio primário da infecção por M.bovis nos gatos é o trato digestivo, as lesões ocorrem mais frequentemente nos linfonodos mesentéricos e ileocecais, e no intestino 117, 131, 137, 178, 261. Entretanto, geralmente formam um “complexo
primário incompleto”, ou seja, os bacilos ficam localizados no linfonodo, sem a formação de lesão no sítio de deposição 131. Em outros casos, a disseminação hematogênica resulta em doença progressiva que atinge outros órgãos, incluindo os pulmões, com rara calcificação da lesão 117, 137, 178, 261.
Como os cães tendem a desenvolver infecções respiratórias com “complexo primário completo”, as lesões são encontradas principalmente nos pulmões e linfonodos bronquiais sendo, geralmente, exudativas e não calcificadas117,131,137,187,261.
A tuberculose miliar é mais comum em cães do que em gatos, e lesões na pleura, pericárdio, fígado, rins, coração, intestino e sistema nervoso central, são as mais frequentes. Os linfonodos mesentéricos, baço e pele são mais comumente envolvidos em gatos. Raramente são observadas lesões ósseas, articulares e genitais em cães, e lesões oculares em gatos 60, 131, 157.
Nos eqüinos, apesar de rara, a tuberculose provoca lesões diferentes das que são observadas nos bovinos e suínos. As lesões primárias se encontram no trato digestivo, sob a forma de complexo primário incompleto, localizado nos gânglios retrofaríngeos e mesentéricos, sem lesão aparente na mucosa do aparelho digestivo 74, 125, 136, 261. Quando a mucosa intestinal apresenta alterações, estas apresentam o aspecto de úlceras intestinais, mais freqüentes no intestino grosso que no delgado. A lesão pode ficar confinada ao trato intestinal, mas nos casos graves pode generalizar- se sob a forma de tuberculose miliar ou de grandes nódulos de aspecto tumoral, sendo os mais afetados os parênquimas pulmonar, hepático, esplênico, glandular, mamario e raras vezes, a pele 74, 136, 137.
O aspecto da lesão é característico: não há caseificação abundante como no bovino e a calcificação é também pouco pronunciada, podendo ser despercebida. A lesão se apresenta como nódulos gordurosos de aspecto vítreo (semelhantes a gotas de orvalho) no pulmão, com um pequeno foco de caseificação central. Quando os nódulos aumentam de tamanho, por coalescência de nódulos pequenos, a lesão tuberculosa pode confundir-se com crescimento sarcomatoso 74.
Em infecções naturais ou experimentais com M.bovis, a tuberculose nas cabras é usualmente generalizada e envolve o pulmão mais severamente que outros órgãos. Pode também apresentar lesões no fígado e baço. Histologicamente, essas