8 Driver Assumptions
8.1 Power Production
O traçado de orientação para medições angulares em radiografias panorâmicas vem sendo amplamente utilizado.13,16,47,67,68 A procura pela técnica ideal constitui a proposição de diversos trabalhos12,64.
Na presente pesquisa, os conjuntos radiografia-folha de acetato dos Grupos I e II foram levados sobre o negatoscópio e uma moldura de cartolina preta foi posicionada para eliminar os focos laterais de luz, tornando a visualização dos processos anatômicos mais evidente.
A metodologia utilizada para realização dos traçados de orientação seguiu as informações descritas por Tavano et al.64, que em 1989 desenvolveram um protocolo para o traçado das radiografias panorâmicas com objetivo de analisar os posicionamentos dentários. Os autores defenderam que as estruturas anatômicas devem ser traçadas sempre em seu contorno mais externo e pesquisaram as linhas de referência mais indicadas para realização da avaliação das angulações dentárias mesiodistais em radiografias ortopantomográficas. Concluiram que a linha de referência mais indicada para o arco inferior é aquela que intercepta os centros dos forames mentonianos, denominada linha intermentoniana.
Com essas informações em mente, a luz da sala onde os traçados foram realizados foi apagada, tornando-a escura e utilizando uma lapiseira com grafite 0,5mm, inicialmente traçou-se o contorno externo da imagem da mandíbula, forames mentonianos e contorno externo de caninos, pré-molares e molares inferiores, conforme Tavano et al.64. Em seguida, foram determinados os pontos Forame Mentoniano Direito (FMd) e Forame Mentoniano Esquerdo (FMe), localizados nos centros dos traçados dos forames mentonianos direito e esquerdo, respectivamente. Utilizando-se régua milimetrada, a linha intermentoniana foi traçada passando pelos pontos FMd e FMe.
Em seguida, os longos eixos dos dentes foram traçados considerando o número de raízes apresentadas pelos elementos dentários. Os dentes unirradiculares (caninos, 1os e 2os pré-molares) tiveram seus longos eixos traçados através da imagem do canal radicular em sua maior extensão, enquanto os longos eixos dos dentes birradiculares (1os e 2os molares) seguiram a média das imagens dos canais, conforme Ursi et al.67
Os traçados foram efetuados pelo pesquisador e conferidos por outros dois profissionais. Este procedimento foi realizado baseado nas informações do estudo de
Pedrin et al.47 que avaliaram grandezas angulares em radiografias ortopantomográficas por meio de uma metodologia semelhante à utilizada na presente pesquisa.
6.6. Erro do Método
Dentro do amplo tema diagnóstico, as radiografias panorâmicas, assim como as telerradiografias, constituem recursos indispensáveis para idealização do plano de tratamento. Os estudos realizados com estes elementos de diagnóstico estão intimamente incorporados à evolução da Ortodontia. Embora as pesquisas com radiografias panorâmicas e cefalométricas apresentem alta freqüência na literatura científica envolvendo estudos clássicos, torna-se indispensável a determinação do erro dos procedimentos envolvidos no traçado radiográfico, demarcação dos pontos de referência e leitura das medidas.32
Em 1983, Houston32 classificou os erros metodológicos em dois tipos, o sistemático e o casual. No presente estudo, a significância estatística do erro sistemático foi determinada pelo teste “t” de Student, enquanto o erro casual foi instituído por meio da fórmula de Dahlberg17.
Considerando as investigações de Liu e Gravelly,41 Pedrin et al.47 e Sandler,58 os valores do índice de Dahlberg foram reconhecidos como significantes quando acima de 1,5º.
Cabe salientar que não houve a necessidade de relevar o fator de magnificação das radiografias para determinação do erro sistemático, pois, além das medidas utilizadas representarem ângulos, que não são alterados pelo fator de magnificação, todas as
radiografias foram obtidas em um único aparelho, ou seja, sem diferenças quanto a esta característica.
O erro metodológico foi verificado por meio da seleção aleatória de dez (10) radiografias panorâmicas do Grupo I e dez (10) radiografias do Grupo II. Estas
radiografias foram traçadas por duas vezes, em períodos diferentes, por um único profissional.
Os traçados foram digitalizados e a medição foi realizada por meio do Programa AutoCad 2000, obtendo-se, desta forma, os erros casual e sistemático17.
A análise das Tabelas 2 e 3 permite afirmar que os resultados obtidos por meio do método utilizado se apresentam dentro dos parâmetros aceitáveis, não comprometendo a fidelidade das conclusões dessa pesquisa.
6.7. Mensuração dos Ângulos
Para realizar a mensuração angular, a literatura geralmente utiliza-se do método convencional, por meio de transferidor.16,42,47,67,68 Entretanto, trabalhos mais recentes relacionados com a fidelidade de medições angulares e lineares incorporaram “softwares” para esta finalidade.33,59
O programa de desenho assistido AutoCAD 2000, Autodesk Inc. USA vêm sendo utilizado em pesquisas que necessitam de dados altamente fidedignos, pois é capaz de determinar até a milionésima parte de uma medida angular ou linear caso seja necessário.33,59
Neste sentido, os traçados radiográficos foram digitalizados através do scanner de mesa Genius Color-Page-Vivid III e armazenados em um computador Pentium IV,
2,8 GHz, 512 MB Ram e 80 GB HD, em que, por meio do programa AutoCAD 2000, todos os valores referentes às angulações dentárias foram medidos, coletados e inseridos em tabelas.
Primeiramente, foram comparados os valores obtidos individualmente nos Grupos I e II com os valores médios normais obtidos por Ursi67, compreendidos como Grupo Controle.
Cabe salientar que de acordo com a metodologia empregada, valores angulares menores que aqueles mostrados pelo Grupo Controle representam uma situação de angulação de coroa acentuada no sentido mesial.
Os resultados da comparação entre os valores angulares do Grupo Controle e do Grupo I demonstraram que ocorreu uma diferença estatisticamente significativa em nível de 5% para pré-molares e molares (Gráfico 1).
Gráfico 1 – Valores médios das angulações mesiodistais nos Grupos Controle e I.
* Diferenças estatisticamente significantes para P<0,05
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 47 46 45 44 43 33 34 35 36 37
GRUPO CONTROLE GRUPO I
Destaca-se que os ângulos obtidos no Grupo I foram menores, para todos os dentes, quando comparados com o Grupo Controle. Este fato estabelece que nas más oclusões de Classe I e Classe II que não exibem os terceiros molares, os dentes pré- molares e molares apresentam-se com suas coroas significativamente mais anguladas em sentido mesial em relação à oclusão normal.
De forma semelhante, os valores angulares referentes ao Grupo Controle, quando comparados com o Grupo II, exibiram diferença estatisticamente significativa em nível de 5% para pré-molares e molares (Gráfico 2).
Gráfico 2 –Valores médios das angulações mesiodistais nos Grupos Controle e II.
* Diferenças estatisticamente significantes para P<0,05
A mesma consideração concernente ao Grupo I deve ser estabelecida para o Grupo II, uma vez que os ângulos obtidos para todos os dentes foram menores que aqueles exibidos pelo Grupo Controle. Assim, pode-se inferir que nas más oclusões de Classe I e Classe II que exibem os terceiros molares, os dentes pré-molares e molares
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 47 46 45 44 43 33 34 35 36 37
GRUPO CONTROLE GRUPO II
apresentam-se com suas coroas mais anguladas em sentido mesial em relação à oclusão normal.
Considerando que casos tratados ortodonticamente devem apresentar ao término do tratamento, angulações mesiodistais semelhantes àquelas apresentadas na oclusão normal67, pode-se inferir que as angulações axiais mesiodistais de pré-molares e molares inferiores devem receber atenção especial ao término do tratamento, pois conforme os resultados desta pesquisa, os valores angulares presentes nas más oclusões mostraram-se menores em relação à oclusão normal.
Isto demonstra que em grande parte dos tratamentos ortodônticos, os dentes posteriores, ou seja, pré-molares e molares necessitam de um posicionamento mais verticalizado. No entanto, esta verticalização do segmento posterior pode proporcionar um aumento da dimensão vertical, necessitando desta forma, uma avaliação mais complexa do padrão facial individual.
Esta situação fica evidente quando se observa o Gráfico 1 (barras vermelhas) e o Gráfico 2 (barras azuis).
Por outro lado, quando se comparou as médias das angulações mesiodistais de caninos, pré-molares e molares inferiores na presença (Grupo I) e na ausência (Grupo II) dos terceiros molares inferiores (Gráfico 3), evidenciou-se a inexistência de diferença estatisticamente significativa entre os Grupos.
Gráfico 3 – Valores médios das angulações mesiodistais nos Grupos I e II.
* Diferenças estatisticamente significantes para P<0,05
Assim, considerando os resultados encontrados e a análise estatística realizada, pode-se observar que indivíduos portadores de má oclusão que não receberam tratamento ortodôntico apresentaram pré-molares e molares inferiores com maior angulação coronária em sentido mesial, independente da presença dos terceiros molares inferiores.
Salienta-se que as correções das angulações de pré-molares e molares durante o tratamento ortodôntico deve ser estabelecida como um dos requisitos para correção da má oclusão, independente da presença dos terceiros molares.
Os valores angulares reduzidos correspondentes à angulação mesial de coroa acentuada, encontrados nos Grupos I e II, podem estar relacionados com outros fatores inerentes a má oclusão, como a curva de Spee acentuada e influência do componente anterior de forças desempenhado pelos vetores funcionais e desgastes
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 47 46 45 44 43 33 34 35 36 37 GRUPO I GRUPO II
dentários. Desta forma, as evidências apresentadas neste trabalho permitem inferir que os terceiros molares exercem pouca ou nenhuma influência no posicionamento angular mesidistal dos caninos, pré-molares e molares inferiores.
Considerando as duas linhas de raciocínio que envolvem o desenvolvimento dos terceiros molares, os resultados desta pesquisa corroboram com a mais recente,1,37,52,53,54,60,61,72 que defende o fato de que esses dentes não apresentam a capacidade de proporcionar todos os efeitos deletérios que a linha de raciocínio mais antiga apregoa.7,38,40,70
Como objetivo desta pesquisa, foram comparados os valores do padrão médio normal das angulações mesiodistais de caninos, pré-molares e molares inferiores com os valores destas angulações tanto em indivíduos que apresentavam (Grupo I), como em pessoas que não exibiam (Grupo II) os terceiros molares inferiores e ainda, realizou-se a comparação dos valores destes dois Grupos entre si. A semelhança dos valores entre os Grupos e a diferença destes valores em relação ao padrão de normalidade, expostas no Gráfico 4, reiteram as afirmações anteriores.
Gráfico 4 – Valores médios das angulações mesiodistais nos Grupos
Controle, I e II. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 47 46 45 44 43 33 34 35 36 37
Considerado a semelhança entre as angulações mesiodistais de caninos, pré- molares e molares inferiores, de indivíduos com e sem os terceiros molares inferiores, os resultados deste estudo sugerem que o profissional não deve se preocupar com a presença destes dentes, pois não constituem um fator capaz de alterá-las. No entanto, quando os terceiros molares apresentam localização intraóssea, podem causar danos patológicos, além de outros problemas como a reabsorção de segundos molares e redução do nível ósseo na região distal dos segundos molares.35
Cabe salientar que indivíduos com más oclusões de Classe I e Classe II não exibiram angulações de pré-molares e molares semelhantes àqueles com oclusão normal.67 Estes dentes expuseram valores menores, ou seja, exibiram coroas mais anguladas em sentido mesial quando comparados com o padrão de normalidade.
Os caninos por sua vez, demonstraram não sofrer influência da má oclusão e dos terceiros molares. Desta forma, devem ter suas angulações mesiodistais avaliadas pelo clínico que provavelmente não as alterará, pois como o presente estudo pode verificar, apresentam seus valores médios semelhantes ao padrão de normalidade.
7
7
CCoonncclluussããoo
Os Grupos I e II, com e sem a presença dos terceiros molares inferiores, compostos por indivíduos que nunca haviam recebido tratamento ortodôntico e apresentavam má oclusão, quando comparados com o Grupo Controle de oclusão normal, exibiram:
- Pré-molares e molares inferiores mais angulados mesiodistalmente. - Caninos inferiores com angulações mesiodistais semelhantes.
Os dois Grupos avaliados apresentaram valores das angulações mesiodistais de caninos, pré-molares e molares inferiores semelhantes, de modo que:
- A presença dos terceiros molares exerceu influência insignificante sobre estas angulações dentárias.
- A maior angulação mesiodistal nos pré-molares e molares inferiores de ambos os Grupos sugere que esta é uma característica relacionada com os fatores inerentes à má oclusão e muito pouco envolvida com os terceiros molares.
R
Reeffeerrêênncciiaass
1 ADES, A. G. et al. A long-term study of the relationship of third molars to changes in the mandibular dental arch. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v.97, n.4, p.323-335, Apr. 1990.
2 ANDREWS, L. F. The six keys to normal occlusion. Am. J. Orthod., St. Louis, v.62, n.3, p.296-309, Sep. 1972.
3 ANDREWS, L. F. The straight-wire appliance, origin, controversy, commentary.
J. Clin. Orthod., Boulder, v.10, n.2, p.99-114, Feb. 1976.