Opportunities

A partir de 1859, quando Robinson apud Southard60 afirmou que as irregularidades no posicionamento dos dentes são freqüentemente um resultado da pressão exercida pelos terceiros molares, esses dentes começaram a causar polêmica no contesto odontológico. Entretanto, as informações passaram a possuir caráter científico apenas a partir da segunda metade do século XX.

Em 1961, Bergström e Jensen7 determinaram a influência da presença dos terceiros molares sobre o apinhamento dentário secundário, por meio da análise de modelos de 60 indivíduos, sendo que 27 apresentavam apenas um dos terceiros molares inferiores, 30 expunham apenas um dos terceiros molares superiores e apenas 3 não exibiam um dos terceiros molares em ambos os maxilares. Conforme os resultados desta pesquisa, o apinhamento apresentou-se maior nos quadrantes que exibiam os terceiros molares e ocorreu um deslocamento mesial dos segmentos dentários laterais no lado com o terceiro molar no arco inferior, mas não no superior. A presença unilateral do terceiro

molar não demonstrou efeitos sobre a linha média. Os autores afirmaram que a presença dos terceiros molares parece exercer alguma influência no desenvolvimento dos arcos dentários, mas esta influência não justifica a remoção do germe dentário ou exodontia deste dente, a não ser em circunstâncias excepcionais. Entretanto, onde existe uma tendência ao apinhamento ou à recidiva, a extração do terceiro molar deve ser considerada.

No estudo longitudinal de Vego (1962)70 foram examinados 40 indivíduos com terceiros molares inferiores presentes e 25 com terceiros molares inferiores ausentes congenitamente. Nenhum dos integrantes da amostra havia recebido tratamento ortodôntico. O arco dentário foi medido em dois momentos, sendo o primeiro logo após a erupção dos segundos molares (média de 13 anos de idade) e o segundo em uma média de idade de 19 anos. Embora todos os casos tenham apresentado diminuição do perímetro do arco, esta redução foi menor naqueles que não possuíam os terceiros molares inferiores, sugerindo que estes dentes podem exercer uma força sobre os dentes adjacentes em sua fase de erupção. O autor explicou, ainda, que existem múltiplos fatores envolvidos com o apinhamento.

Com intuito de avaliar o conhecimento dos profissionais a respeito do assunto,

Laskin,38 em 1971, realizou uma pesquisa com mais de 600 ortodontistas e 700 Cirurgiões-Dentistas e verificou que 65% destes eram da opinião de que os terceiros

molares podem produzir apinhamento ântero-inferior.

No mesmo ano, Weinstein (1971)72 lembrou que a componente anterior de força trata-se de um deslocamento anterior dos dentes posteriores que mantém os contatos proximais e é gerada durante o movimento de fechamento mandibular, de modo que a

presença ou ausência dos terceiros molares contribui muito pouco para este deslocamento.

Em 1974, Kaplan37 analisou a influência da presença dos terceiros molares inferiores sobre o apinhamento anteroinferior no período de pós-contenção do tratamento ortodôntico. A amostra constou de modelos e radiografias cefalométricas pré-tratamento, pós-tratamento e pós-contenção de 75 indivíduos tratados ortodonticamente, divididos em três grupos. O primeiro incluiu 30 casos em que ambos os terceiros molares inferiores irromperam até o plano oclusal, o segundo abrangeu 20 casos em que estes dentes exibiam-se impactados bilateralmente e o terceiro selecionou 25 casos de agenesia dos terceiros molares inferiores. As análises cefalométrica e de modelos permitiram concluir que a presença dos terceiros molares inferiores não produz um grau considerável de apinhamento anterior ou recidiva de rotações dentárias após o término da fase de contenção em relação ao nível ocorrente nos casos de agenesia destes dentes. A teoria de que os terceiros molares exercem pressão sobre os dentes localizados mesialmente a eles não pode ser substanciada por esta pesquisa.

Lindqvist e Thilander (1982)40 procuraram determinar o efeito da remoção profilática dos terceiros molares inferiores sobre os incisivos inferiores. Foram realizadas extrações unilaterais em uma amostra de 52 indivíduos com terceiros molares inferiores impactados em ambos os lados, sendo que em 70% dos casos ocorreu menor aumento do apinhamento no lado das extrações em comparação com o lado controle, de modo que a exodontia destes dentes pode ser indicada em casos de apinhamento severo. Por meio de radiografias cefalométricas, uma comparação entre os valores das angulações de segundos pré-molares e primeiros e segundos molares inferiores, foi realizada no lado controle dos casos em que os terceiros molares irromperam (n= 8) e naqueles onde estes

dentes foram extraídos por diversas razões (n=19). A verticalização dos primeiros e segundos molares ocorreu em 7 dos 8 casos em que os terceiros molares irromperam e foi rara nos casos em que estes dentes foram extraídos. Os autores determinaram que uma variável importante que influencia as alterações do arco dentário é a presença de contatos proximais corretos.

Em 1983, Bishara e Andreasen9 revisaram a literatura pertinente aos terceiros molares e explicaram que a influência destes dentes sobre o alinhamento dos dentes anteriores é controversa, talvez em virtude da insuficiência de evidências científicas conclusivas sobre o assunto.

Richardson,52 em 1985, avaliou radiografias cefalométricas de 51 indivíduos não tratados e com os terceiros molares inferiores presentes, tomadas na dentadura permanente precoce (todos os dentes permanentes anteriores aos primeiros molares irrompidos) e cinco anos mais tarde. Houve correlação entre a mudança de posição do primeiro molar e o tamanho dos segundos e terceiros molares, indicando uma ligeira tendência de maior movimento mesial dos primeiros molares quando os segundos e terceiros molares são largos.

Existem várias razões para o desenvolvimento ou aumento de apinhamento em arcos inferiores não tratados durante o período de pós-adolescência, de modo que Richardson,53 em 1989, revisou as evidências que apóiam a teoria de que a presença do terceiro molar é uma das causas de tal apinhamento. A pressão na região posterior e a presença do terceiro molar constituem causas do apinhamento tardio no arco inferior, o que não impede o envolvimento de outros fatores etiológicos.

Com intuito de determinar o relacionamento dos terceiros molares com alterações no arco dentário inferior, Ades et al. (1990)1 analisaram uma amostra dividida

em 4 grupos: a) pacientes tratados com extrações de pré-molares; b) tratados sem extrações que apresentavam espaços generalizados no início do tratamento; c) tratados sem extrações e d) tratados com extração seriada mas sem intervenção ortodôntica. A amostra foi dividida ainda em 4 subgrupos, sendo aqueles com terceiros molares inferiores impactados, irrompidos e em função, ausentes congenitamente e extraídos. Os resultados mostraram que, com o tempo, a irregularidade na região de incisivos aumentou, enquanto o comprimento do arco e a largura entre os caninos diminuíram, porém sem diferença significativa entre os subgrupos. Na maioria dos casos, algum grau de apinhamento ântero-inferior foi estabelecido após a contenção, mas esta alteração não foi diferente a nível significativo entre os subgrupos, o que sugere que a indicação de extração dos terceiros molares inferiores com o objetivo de diminuir ou prevenir irregularidades na região dos incisivos não pode ser justificada.

Revisando as publicações pertinentes ao apinhamento tardio de incisivos inferiores relacionado com a presença dos terceiros molares, Vasir e Robinson (1991)69 explicaram que não é possível confirmar a existência de qualquer associação. Explicaram que o tema envolve estudos realizados com metodologias inadequadas, o que torna contestável a veracidade de tais informações.

Southard et al. (1991)61 mediram a tensão no contato proximal entre os dentes posteriores, bilateralmente, em 20 indivíduos que apresentavam terceiros molares inferiores que não irromperam. A suposta força mesial exercida por estes dentes não foi detectada, sugerindo que a extração de terceiros molares não irrompidos com o único propósito de aliviar a pressão interdentária e prevenir o apinhamento dos incisivos inferiores constitui um procedimento indevido.

Em 1992, Southard60 afirmou que a extração de terceiros molares inferiores não irrompidos não diminui a força interdentária e nem previne o apinhamento de incisivos.

Kahl et al. (1994)35 avaliaram radiografias ortopantomográficas seqüenciais de 58 indivíduos tratados ortodonticamente que apresentavam 113 terceiros molares impactados e assintomáticos clinicamente. A análise radiográfica revelou contato destes dentes com os segundos molares, reabsorção de segundos molares, altura óssea reduzida na região distal dos segundos molares e imagens patológicas de pericoronarite nos terceiros molares. A comparação da posição sagital de 52 terceiros molares superiores e inferiores impactados revelou alteração da inclinação axial para uma posição mais vertical em todos os terceiros molares a partir do pós-tratamento.

Em 1994, Richardson54 explicou que o crescimento mandibular tardio, maturação dos tecidos moles, forças periodontais, estruturas dentárias, fatores oclusais, estruturas esqueléticas e padrão de crescimento são a base multifatorial para a alteração de posição dos dentes inferiores.

Na revisão da literatura relacionada com o controle dos terceiros molares no contexto ortodôntico, Bishara (1999)8 inferiu que não existem evidências de que os terceiros molares constituem o único ou até mesmo o maior fator etiológico das alterações que ocorrem no alinhamento dos incisivos no período pós-tratamento. O único envolvimento entre estes dois fenômenos é que eles ocorrem aproximadamente no mesmo estágio de desenvolvimento, o que não constitui uma relação de causa e efeito.

Utilizando tomografias computadorizadas, Fayad et al. (2004)22 determinaram o relacionamento entre a angulação de primeiros e segundos molares superiores, e a erupção dos terceiros molares em uma amostra de 60 indivíduos divididos em 2 grupos, sendo o primeiro (n=28) com dentadura completa incluindo os terceiros molares,

enquanto o segundo (n=32) apresentava terceiros molares superiores direitos e esquerdos impactados. Os primeiros e segundos molares superiores apresentaram-se mais angulados para mesial no primeiro grupo, particularmente nos indivíduos mais novos (16 a 25 anos), angulação esta que aumentou com a idade em ambos os grupos. Os autores afirmaram que a angulação do primeiro molar é um fator de previsibilidade da erupção do terceiro molar, sugerindo que dentaduras que apresentam maior angulação mesial deste dente, provavelmente estão associadas com a erupção do terceiro molar.

Em 2004, Hauy30 avaliou as alterações de posicionamento dos terceiros molares inferiores em pacientes tratados ortodonticamente com extrações de primeiros pré- molares. Utilizou-se 80 ortopantomografias obtidas nas fases de pré e pós-tratamento de 40 pacientes, divididos em dois grupos. O Grupo I constou de 20 pacientes submetidos à terapia ortodôntica com extrações de primeiros pré-molares, enquanto o Grupo II incluiu 20 pacientes tratados ortdonticamente sem extrações. Foram estabelecidas medidas angulares com o objetivo de avaliar as angulações e medidas lineares com intuito de verificar as modificações no sentido vertical dos terceiros molares. Todos os dados foram mensurados duas vezes e os valores médios foram submetidos ao teste “t” pareado e teste “t” independente. Os resultaram exibiram diferenças estatisticamente significativas em nível de 1% entre as medidas angulares iniciais e finais do Grupo I. Concluiu que os deslocamentos verticais dos terceiros molares inferiores são semelhantes quando casos tratados com e sem extrações foram comparados e estes dentes tornam-se mais verticalizados ao final da terapia ortodôntica realizada com extrações de primeiros pré- molares inferiores.