O estado do Rio Grande do Sul, tem como sua capital a cidade de Porto Alegre, divide-se entre 497 municípios, conta com um total de11.322.895 habitantes, segundo dados doInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)56.A Secretaria Estadual de Saúde (SES/RS), para dar apoio aos seus municípios, criou 19Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS). Cada CRS fica responsável por dar suporte aos municípios, conforme as peculiaridades locais, junto aos Serviços Especializados e à Rede de Atenção Básica.
No Rio Grande do Sul a epidemia teve o primeiro caso notificado em dezembro de 1983, quando o epidemiologista Jair Ferreira, chefe substituto do Serviço de Dermatologia Sanitária, recebeu a notificação de um caso de AIDS, proveniente do Hospital Vila Nova de Porto Alegre. O paciente apresentava um quadro compatível com tuberculose miliar, que evoluiu para pneumonia com insuficiência respiratória. Uma biópsia revelou um quadro de
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pneumonia causado por “PneumocytisCarinii”, bactéria definidora da AIDS. (TEODORESCU et.al, 2015).
Com o registro de mais casos pela Secretaria de Saúde, decidiu-se que a notificação, investigação e confirmação da doença ficariam de responsabilidade da Divisão de Dermatologia Sanitária, seguindo o modelo do Programa de São Paulo. Nessa época, o Serviço de Dermatologia Sanitária estava sob coordenação de César Duílio Varejão Bernardi, e o programa de Doenças Sexualmente Transmissíveis era de responsabilidade do dermatologista Antônio Carlos Gerbase, que tornou-se o primeiro coordenador do novo Programa de DST/AIDS do Rio Grande do Sul. (TEODORESCU et.al,2015).
A equipe da Dermatologia Sanitária incorporou a AIDS já no próximo ano,
No início de 1984, começaram a ser desenvolvidas as primeiras medidas públicas contra a AIDS no Rio Grande do Sul, sob a liderança de Antônio Carlos Gerbase, Jair Ferreira e César Bernardi. A equipe da Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul mantinha estreito contato com o Instituto de Saúde de São Paulo e se inspirou no programa paulista para implantar as ações de controle da doença. (TEODORESCU et.al, 2015, p. 77).
Assim, o Ambulatório de Dermatologia Sanitária ficou conhecido como local de atendimento das Doenças Sexualmente Transmissíveis e, em fevereiro, a Secretaria Estadual de Saúde instalou o Disque-AIDS para informar a população sobre a infecção. No Sanatório Partenon foi instalado o primeiro ambulatório do RS, específico para o atendimento clínico dos pacientes de AIDS.
Gradualmente, uma equipe multiprofissional foi constituindo-se, com médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e um psiquiatra. Contudo, no início, a equipe encontrou dificuldades. Primeiro, porque havia preconceito em relação aos doentes e aos profissionais que os atendiam, devido ao medo de contágio entre a equipe hospitalar. Em segundo, porque não havia muito conhecimento sobre o HIV/AIDS, o que trazia um sentimento de impotência pelo pouco que se podia fazer pelos pacientes.
Em 1985 iniciou o atendimento ambulatorial em alguns hospitais públicos e universitários, todos situados na capital. O Hospital de Clínicas, de Porto Alegre, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), abriu uma ala específica com 18 leitos, para internação de doentes de AIDS. O Hospital Nossa Senhora da Conceição também disponibilizou um serviço ambulatorial específico para atendimento à AIDS. O Hospital da Pontifícia Universidade Católica (PUC/RS), de igual forma passou a fazer o atendimento às PVHA, e destacou-se por receber os primeiros casos de AIDS em hemofílicos no estado.
Mais tarde, o Hospital Vila Nova abriu mais de 40 leitos para atender os pacientes da AIDS, muitos em fase terminal e, em grande maioria,ex-usuários ou usuário de drogas. No interior do RS foram criados os primeiros serviços de atendimento aos pacientes de AIDS, no Hospital da Fundação Universidade de Rio Grande e no Hospital da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). (TEODORESCU et.al, 2015).
O Programa de DST/AIDS, do Rio Grande do Sul, engajou-se no enfrentamento da epidemia, tomando outras medidas como o controle da qualidade do sangue. O estado gaúcho tinha, por tradição, desde 1977, a fiscalização dos bancos de sangue. Desde então, havia sido instalado um sistema de informação que disponibilizava uma lista de doadores, temporariamente, impedidos de doarem sangue (portadores de sífilis e outras doenças transmitidas pelo sague), quesem indicar a causa do impedimento, ficavam impossibilitados de fazer a doação. Em 1987, o governo do estado, através do Secretária Estadual de Saúde, estabeleceu a obrigatoriedade do teste de HIV para todos os doadores de sangue. (TEODORESCU et.al, 2015).
Durante os primeiros cinco anos de atuação, o Programa Estadual de AIDS consolidou-se e passou a difundir suas experiências para outros estados e países. O Serviço de Dermatologia Sanitária, organizou o I Congresso Brasileiro de Infecções Sexualmente Transmissíveis e o I Encontro Latino-americano de AIDS, onde foram reunidos profissionais renomados que trabalhavam com a AIDS, no Brasil e no exterior. Também realizou capacitações para gestores no Panamá, pela Organização Pan-americana de Saúde. E, ainda, produziu materiais didáticos, em português e espanhol, para capacitação dos profissionais de saúde, que, mais tarde, foram reproduzidos pelo Ministério da Saúde e serviram como referência no Brasil. (TEODORESCU et.al, 2015).
Em 1987, ao contrário de outros estados, a consolidação do Programa Estadual de DST/AIDS no RS ocorreu sem ruptura da equipe fundadora, pois, mesmo com a troca de governo César Bernardi, Jair Ferreira e Carlos Gerbase seguiram na Coordenação da Política de AIDS, no Serviço de Dermatologia Sanitária. A continuidade da equipe favoreceu a continuidade das ações, e, com isto, o grupo começou a destacar-se pela atuação na região Sul. Logo, passaram a ser colaboradores influentes no enfrentamento da infecção no país.
No dia 1º de dezembro de 1988, pela primeira vez, comemorou-se o Dia Mundial de Luta contra AIDS no mundo. Em Porto Alegre, neste mesmo dia, não por acaso, foi inaugurado o primeiro Centro de Orientação e Apoio Sorológico (COAS/RS), no país. O COAS ficou responsável pelo serviço de aconselhamento pré/pós-testagem e de assistência psicológica para pacientes com AIDS. Em 1991, o Programa de AIDSdesvinculou-se do
Serviço de Dermatologia Sanitária e tornou-se uma seção autônoma. Neste período, Carlos Gerbase afastou-se da Coordenação Estadual, por conta da realização de um curso em Saúde Pública, nos Estados Unidos, e, em seu lugar, assumiu o médico Mauro Ramos.
Na Coordenação, Ramos convidou a médica Nêmora Barcelos para atender no Ambulatório de Dermatologia Sanitária; ela, foiuma das pioneirasno atendimento integral dos pacientes com AIDS no Ambulatório, pois, até então, os atendimentos eram realizados por médico dermatologistas. Experiente, a médica já havia atendido seus primeiros casos de AIDS em 1986, ao substituir uma médica no Hospital Nossa Senhora da Conceição. Gradativamente, outros infectologistas integraram-se à equipe, logo, também foi convidada a integrar o grupo a médica Geralda Rigoti, que ficou responsável pelas ações de prevenção. Nêmora e Geralda, além de fazerem parte da equipe, atuaram, ainda, como assessoras do coordenador Mauro Ramos.
Em 1994, com recursos advindos do Banco Mundial, através do Projeto AIDS I, houve um grande impulso para abertura de novos COAS no estado. Esta ampliação trouxe benefícios aos pacientes, em relação ao sigilo e também às práticas de aconselhamento e apoio, pois desenvolveu um atendimento mais humanizado às pessoas soropositivas, o que significou um avanço na abordagem da epidemia. Uma das queixas dos pacientes era a forma que recebiam o diagnóstico, pois, na época, estar com o vírus significava receber uma sentença de morte.
Em 1995, Nêmora Barcelos assumiu a coordenação do Programa Estadual de AIDS e a médica Geralda Rigoti ficou como sua assessora. A partir desta gestão, impulsionou-se o trabalho de prevenção estratégico de redução de danos com os usuários de drogas; e, frente a estas ações, a coordenação ganhou destaque. No final da década o programa já disponibilizava vários serviços de ambulatório e leitos hospitalares. E, em 1999, por normativa do governo federal, os Centros de Orientação e Apoio Sorológico passaram a ser denominados Centros de Testagem e Acolhimento (CTA).
A partir de 2003, com a descentralização da gestão da Política de AIDS, através da Política de Incentivo, o Rio Grande do Sul ampliou o número de CTA e SAE, em todo o estado. Então, com a descentralização o governo do estado e os municípios aumentaram seu poder de decisão, acerca de quais ações eramprioritárias, isto oportunizou a construção de estratégias de enfrentamento da infecção no Sul, mais condizentes com a realidade regional e local, bem como, o estabelecimento de parcerias com as ONG/AIDS/RS.
Apesar das DST/HIV/AIDS fazerem parte do bloco da Secretaria Vigilância em Saúde, particularmente, no RS,a Seção de Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis e da AIDSfaz parte do Departamento de Ações em Saúde (DAS). Segundo o portal da
SES/RS57, suas atividades são voltadas para o enfrentamento da epidemia através da construção de uma política de saúde integral, que permita a articulação e qualificação das ações preventivas e assistenciais para o controle das DST/AIDS, executadas pelos Serviços de Saúde do Estado. No que refere-se às áreas de atuação, desenvolve ações sistemáticas de vigilância epidemiológica, prevenção e assistência das DST/AIDS/Hepatites Virais.
Em 2006, houve dois acontecimentos que repercutiram, significativamente, na Política Estadual de AIDS. Primeiro, o encerramento do Projeto AIDS III, em cooperação com o Banco Mundial. Em segundo, as eleições estaduais, com a troca de governo. No início da gestão estadual de Ieda Crusius, assumiu como Secretário da Saúde, Osmar Terra, e, como Coordenadora da Seção Estadual de DST/AIDS, Tânia Figueiró. Logo, houve uma apreensão sobre os rumos da Política de AIDS no estado, já que, a partir daquele momento, não haveria mais financiamento internacional para sua sustentação.
Nomesmo cenário surgiu um alerta, por parte dos integrantes do MSLA/RS, no sentido de que o governo não estava aberto ao diálogo com a sociedade civil, consequentemente, o que era uma suspeita foi definindo-se através das novas deliberações políticas, que afetaram, diretamente, a população do RS.
Em 2008, houve a finalização do contrato da SES/RS com a UNESCO, agência que, por intermédio da Unidade de Gerência de Projetos (UGP), contratava consultores para trabalharem na gestão da Política de AIDS e realizava os convênios para financiamento de projetos junto às ONG do Rio Grande do Sul. Assim, os funcionários consultores da UNESCO que trabalhavam junto à Seção Estadual de DST/AIDS foram demitidos, os convênios com as ONG finalizados e, o que o MSLA previa aconteceu, as políticas públicas de DST/AIDS, praticamente, pararam no Estado gaúcho, o que refletiu mais tarde em dados epidemiológicos alarmantes.
Em 2011, com a troca de governo, Tarso Genro tornou-se governador do Estado, como Secretário Estadual de Saúde indicou Ciro Simoni. A psicóloga Sandra Fagundes, enquanto diretora do DAS, convidou para ser coordenador de Seção de DST/AIDS, Ricardo Charão. Sandra Fagundes, na época, trouxe para SES a proposta de investir e tomar como prioridadea rede de serviços da Atenção Básica, e no conjunto entrou o HIV/AIDS.O RS já vinha,há alguns anos, apresentando a maior incidência do país;frente a este contexto, a nova gestão teve como prioridade enfrentar o problema da infecção através da ideia de implementar e
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ampliar a testagem rápida às UBS, e com isto, possibilitar as pessoas mais facilidade ao acesso do diagnóstico. (SES/RS1, 07/04/2016).
Quando Charão assumiu a gestão do Programa Estadual de DST/AIDS, segundo ele, viu-se a frente de um contexto epidemiológico caótico e com sérios problemas administrativos. Nesta época, considerado “um programa despachante” a seção limitava suas ações no atendimento das solicitações dos gestores municipais: se havia a necessidade de preservativos pedia-se para o Ministério da Saúde e depois enviava-se aos municípios; caso se precisasse de medicamentos o procedimento era o mesmo, se despachava; deste modo, não havia uma gestão propositiva da Política de AIDSno RS. (SES/RS1, 07/04/2016).
Considerando os problemas de gestão e da magnitude da AIDS no estado, onde as taxas chegavam quase ao dobro das do país, a gestão estadual decidiu investir de forma política, técnica e financeira no enfrentamento da epidemia. Entre as medidas adotadas, surgiu a proposta de descentralização da política de atendimento ao HIV/AIDS da Atenção Especializada para Atenção Básica. Esta proposta implicou, inicialmente, numa disputa entre os diretores no acesso aos recursos financeiros, pois o Programa de Hepatites Virais estava dentro do CEVS e o Programa de AIDS dentro do DAS, na assistência. Apesar desta particularidade, iniciou-se um trabalho para fortalecimento das ESF e da Política de AIDS, no estado, que configurou, em certa medida, como resposta governamental ao que a gestão tinha na verdade como proposta. (SES/RS1, 07/04/2016).
Em 2011, com a implantação da Rede Cegonha pelo Ministério da Saúde, a SES/RS, através das coordenações de DST/AIDS e Atenção Básica, construiu uma estratégia conjunta para capacitação e implantação do teste rápido de HIV e Sífilis na Atenção Básica. O processo iniciou a partir da seleção de 95 municípios prioritários, que tinham maiores casos de sífilis congênita,do período de 2011 a junho de 2012,notificados noServiço de Informação de Agravos de Notificações (SINAN). A estratégia consistiu em realizar a capacitação de uma rede de profissionais de saúde apoiadores, que incluía coordenadores municipais e regionais de DST/AIDS, Atenção Básica, profissionais das UBS, Saúde da Mulher, Programa Primeira Infância Melhor (PIM), equipes de saúde Prisional e Indígena. (SES/RS1, 07/04/2016).
O processo de capacitação aconteceu nas macrorregiões de saúde do estado, e contou com a participação das equipes dos CTA e dos SAE,que foram responsáveis pelo matriciamentodas equipes das UBS no processo de implantação dos testes rápidos. Deste modo, os participantes tiveram a tarefa de capacitar os demais profissionais de suas bases e dar suporte para a implantação.Após esta implantação de testes rápidos, em muitos
municípios, a Secretaria da Saúde continuou o processo de descentralização do cuidado. (SES/RS1, 07/04/2016).
Na contramão da implantação de novas estratégias, em 2013, o estado apresentava os mais altos índices epidemiológicos, com taxas de incidência chegando ao dobro do país. Este contexto emergencial levou o Ministério da Saúde a instituir uma Cooperação Interfederativa entre as três esferas de governo, agregando representantes da sociedade civil organizada, universidades, Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/AIDS/RS, Movimento de Cidadãs Positivas, Rede de Jovens Vivendo com HIV/AIDS e Fórum ONG/AIDS /RS, no qual foi constituído um Grupo Trabalho com o objetivo de enfrentar as peculiaridades da situação epidemiológica do estado.
Para o enfrentamento da epidemia foram traçadas ações como, ampliação da testagem rápida e oferta de iniciar o tratamento precocemente, conjuntamente com trabalhos voltados ao combate ao estigma e preconceito. Ainda, como principal eixo de atuação, a proposta da mudança no modelo de atenção, para a lógica das redes de atenção, com ações relacionadas às novas tecnologias dentro das estruturas do sistema de saúde existentes. (SES/RS1, 07/04/2016).
Em meados de 2013 foi realizada a capacitação de médicos, enfermeiros, farmacêuticos, assistentes sociais e psicólogos pertencentes às equipes dos SAE do estado. O objetivo foi reforçar o papel de matriciador dos serviços às demais redes, nas questões que tangem o acolhimento e o manejo do cuidado, na perspectiva de clínica ampliada das pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA). Neste novo modelo de atenção, os SAE e CTA teriam um papel de apoiadores das equipes da Atenção Básica, e ainda serviriam como retaguarda no manejo dos casos clínicos de maior complexidade. Para estes profissionais realizarem o apoio matricial às Equipes de Saúde da Família foi construído um canal de comunicação entre eles, para discussão dos problemas que chegavam às Unidades Básicas de Saúde. (SES/RS1, 07/04/2016).
Em 2014 foi construída uma Linha do Cuidado ao HIV/AIDS, seguindo as orientações do manejo clínico da doença, por intermédio, do novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, que considera pacientes assintomáticos e sintomáticos. Para orientar a Linha do Cuidado foram utilizadas classificações das situações de risco, divididas em quatro estratos, para assim delinear-seas competências de cada nível de atenção. Para definirem os níveis de atençãomais adequados e resolutivos para o cuidado das PVHA, foram seguidos os critérios relacionados à estratificação de risco.Contudo, as gestantes e
crianças expostas permaneceram com o acompanhamento pelo serviço especializado (SAE), independente da severidade do agravo e da capacidade para o autocuidado. (SES/RS, 2014).
Os critérios adotados para soropositivos assintomáticos: usuários com LT CD4+ ≥ 500, atendimento e acompanhamento na Atenção Básica, com oferta da terapia antirretroviral; assintomáticos: usuários com LT CD4 + ˂ 500até 350, atendimento na Atenção Básica com indicação do uso da terapia antirretroviral e trabalho de adesão a TARV; Portadores do HIV sintomáticos: usuários com LT CD4 + ˂ 350, atendimento na Atenção Básica com encaminhamento para o Serviço de Atendimento Especializado (SAE), após estabilização clínica o cuidado é reassumido pela AB; gestantes portadoras de HIV, sem comorbidade que definam alto risco, crianças expostas ao HIV, e crianças e adolescentes com HIV/AIDS: cuidado compartilhado entre Serviço Especializado (SAE) e Atenção Básica (AB). (BRASIL 2010).
No decorrer do processo de descentralização do atendimento ao HIV/AIDS para Atenção Básica, o Rio Grande do Sul adotou uma medida inovadora, pela primeira vez um estado, no Brasil, criou um incentivo financeiro estadual, para que os municípios desenvolvessem ações para o enfrentamento ao HIV na Atenção Básica. A Resolução 235/201458 tratou do incentivo financeiro para a ampliação e a descentralização das ações em saúde, de promoção e prevenção, acesso ao diagnóstico e tratamento compartilhado às PVHA e outras DST e na rede de Atenção Básica/Estratégia de Saúde da Família. Os recursos de incentivo financeiro foram repassados aos municípios considerados como prioritários no enfrentamento da epidemia.
A descentralização do manejo clínico do portador de HIV, na Atenção Básica, veio sendo desenvolvida de maneira gradual, no estado do Rio Grande do Sul. O processocontinuou ocorrendo através de capacitações dos profissionais das UBS e dos municípios. Esta proposta incorporou 246 municípios, com profissionais capacitados, e com a implantação de teste rápido em 442 de um total de 497 municípios do estado, e, desta forma, atingiu a meta de 90% de cobertura no RS. No que refere-se aos Serviços Especializados em DST/AIDS, o estado RS contava com 76 serviços especializados, distribuídos por sete macrorregiões de saúde, sendo 11 situados na capital e Região Metropolitana de Porto Alegre, conforme o mapa abaixo:
Figura 1 - Serviços de Saúde DST/AIDS no RS
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Fonte: Rio Grande do Sul (2017).
Em 2015, o governo do estado passou para o comando de José Ivo Sartori, e, como Secretário da Saúde, assumiu João Gabbardo dos Reis. E a coordenação da Seção Estadual de DST/AIDS teve sua gestão iniciada por Jaqueline Oliveira Soares, logo depois, por Aline Sortica, e, por último, Ana Lúcia Baggio. Segundo pesquisa realizada pela Federação das Associações de Municípios do Rio Grande do Sul (FAMURS)59, perante uma crise econômica no RS o governo Sartori deixou de pagar a dívida do Estado com a União e, com isto, sofreu um bloqueio dos recursos federais, comprometendo os repasses para o próprio estado e municípios, o que, consequentemente, resultou na falta de prestação de serviços essenciais para população gaúcha.
O atraso na transferência de recursos pelo governo estadual afetou, diretamente, a área de saúde nos municípios, que também já sofriam com os cortes e atrasos do governo federal. Os programas mais afetados, ainda segundo a pesquisa da FAMURS, foram: Farmácia Básica (FB); Estratégia de Saúde da Família (ESF); o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU); as Unidades de Pronto Atendimento (UPA); o Programa de Agentes Comunitários