A prevenção da doença foi uma das precisões que abonou o Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares criado pelo Despacho nº16415/2003 de 22 de Agosto, cujos objectivos finais foram de reduzir a incidência de
enfarte de miocárdio particularmente abaixo dos 65 anos e reduzir a incidência de AVC, particularmente abaixo dos 65 anos.
Para atingir estes objectivos o Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares sublinha a necessidade de sensibilizar para adopção de estilos de vida saudáveis e para a prevenção primordial dos factores, atitudes e comportamentos de risco cardiovascular, tais como erros alimentares, uso de tabaco e stress. Prelúdios estes, também recomendados pelo CINDI- Countrywide Integrate Non Communicable Diseases Intervention Program - Programa criado pela OMS, na Europa, a partir da experiência inicial com as doenças cardiovasculares (Pádua,1999). O Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares aponta como estratégias para a sensibilização da sociedade em geral fazer uso/recorrer aos meios de comunicação social nacionais, regionais e locais, dos líderes de opinião, dos educadores, dos artistas e animadores, das sociedades científicas e associações profissionais e das associações dos doentes (Ministério da Saúde, 2006).
Desta forma propõe-se, assim, a redução global dos riscos cardiovasculares, articulando-se sobre cinco pontos essenciais: Melhorar a vigilância epidemiológica dos factores de risco e das patologias cardiovasculares; Promover a prevenção cardiovascular, actuando especificamente sobre cada um dos factores de risco; Encorajar o cidadão a ser responsável pela sua própria saúde; Melhorar a organização da prestação de cuidados, nomeadamente em relação ao exame periódico de saúde e à abordagem da dor precordial e dos Acidentes Vasculares Cerebrais; Promover o respeito por boas práticas clínicas e terapêuticas.
O Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares descrimina, entre outras, as seguintes estratégias de intenção: Intensificar campanhas de informação dirigidas à população geral; Melhorar o diagnóstico e tratamento da Hipertensão Arterial e da Dislipidémia; Prevenir e controlar o tabagismo; Reduzir o número de pessoas com o Excesso de Peso /Obesidade; Aumentar a prática regular de Actividade Física; Identificar portadores de factores de risco cardiovascular, através da realização do Exame Periódico de Saúde – EPS; Melhorar o acesso ao diagnóstico e terapêutica da Doença Coronária; Melhorar o acesso ao diagnóstico e terapêutica do Acidente Vascular Cerebral (Ministério da Saúde, 2006).
Consequentemente, foram criadas e publicadas pela Direcção Geral de Saúde: Orientações técnicas sobre a reabilitação nos pós- AVC, destinado aos profissionais de saúde; Norma sobre circuitos de referenciação para reabilitação após AVC, de forma a ser evitada a descontinuidade no processo de reabilitação; Desenvolvida a implementação nacional de uma Via Verde para o AVC coordenada pelo Instituto de Emergência Médica; Promover o acesso rápido à consulta de referência dos doentes com
hipótese diagnostica de acidente isquémico transitório colocada pelo clínico geral (Ministério da Saúde, 2006).
Impõe-se enfatizar que uma intervenção pré-hospitalar rápida e adequada, em situação de AVC, é “meio caminho andado” para evitar que muitas vidas se percam por entre corredores “da morte”.
A pensar em tudo isto, foi criado o projecto de Via Verde, com o único objectivo: salvar os doentes em tempo útil. Via Verde é uma “ estratégia organizada para abordagem, encaminhamento e tratamento, planeado e expedito, nas fases pré, intra e inter-hospitalares de situações clínicas mais frequentes e/ou graves que importam ser especialmente valorizadas pela sua importância para a saúde das populações (Alto Comissariado da Saúde, 2007b). Basta accionar um simples contacto, através da linha 112 para activar um sistema de cuidados que fará a diferença entre a vida e a morte. O INEM fica responsável pelo acompanhamento do doente encaminhando-o para uma Unidade adequada de tratamento, sem deixar que o mesmo tenha de enfrentar as urgências hospitalares. Assim, sendo a implementação das Vias Verdes justifica-se porque há tratamentos eficazes para a fase aguda do AVC e que demonstraram reduzir a mortalidade nas primeiras três horas de início de sintomas. Todavia requer a organização dos serviços de saúde e campanhas de sensibilização da população (Alto Comissariado da Saúde, 2007b).
Com a utilização da Tomografia Axial Computorizada (TAC), diferenciam-se os AVC`s em hemorrágicos e isquémicos. Por outro lado, a utilização, de determinados fármacos (antiagregantes, plaquetários, anticoagulantes e fibrinolíticos) com resultados positivos surpreendentes na diminuição da mortalidade e morbilidade da doença coronária, induziu os investigadores a tentar extrapolar estes resultados para o AVC, já que o mecanismo etiopatogénico, em determinados doentes, é semelhante. Tendo por base estas premissas, realizaram-se estudos que permitiram interferir na fase aguda da doença modificando a mortalidade e morbilidade desta doença (Velez, 2004).
Além das terapêuticas acima referidas, há que ter em conta outros elementos, de forma a optimizar a terapêutica e melhorar os índices de mortalidade e morbilidade e talvez o mais relevante seja a confirmação da importância das Unidades de AVC (UAVC). “A expressão Unidade de AVC (UAVC) designa um sistema de organização de cuidados prestados aos doentes com AVC numa área geograficamente bem definida. A expressão Equipa de AVC é usada quando há uma equipa móvel no hospital referenciada ao AVC em diferentes unidades do hospital” (Direcção Geral da Saúde, 2001, p. 9)
Estas têm entre outras as finalidades de reduzir a incapacidade funcional e as complicações pós AVC e o número de doentes que necessitam de cuidados de
enfermagem em casa ou nas unidades de doentes crónicos e facilitar o retorno de uma grande proporção de doentes ao seu ambiente familiar e, tanto quanto possível, ao seu local de trabalho.
Os seus objectivos incluem entre outros, iniciar precocemente o tratamento e a neuro-reabilitação e desenvolver um plano de alta e de follow-up adequados. Está corroborado que o tratamento de doentes com AVC isquémico em Unidades de AVC reduz expressivamente a mortalidade, a incapacidade e a necessidade de assistência institucional (European Stroke Iniciative Executive Committee [ESIEC] & European Stroke Initiative Writing Committee [ESIWC], 2003).
Anota-se que em 2006 foi criada pelo Decreto-Lei n.º 101/2006 de 6 de Junho de 2006, a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) e no seu artigo 12º são descritas as diferentes tipologias de resposta, nomeadamente em regime de internamento, de unidades de dia e equipas de cuidados continuados integrados de apoio domiciliário.
Neste contexto, a RNCCI consubstancia-se na prestação de cuidados de saúde e de apoio social às pessoas em situação de dependência. Sendo que o enfoque nos cuidados domiciliários, além de se ajustar às características do utente também se ajustam às características das famílias e cuidadores. Sem dúvida, representa um enorme desafio e responsabilidade para os Cuidados de Saúde Primários, na implementação e melhoria de estratégias de intervenção comunitária, que mobilizem respostas integradas e satisfaçam as necessidades específicas desta população e que urge concretizar, (Missão para os Cuidados de Saúde Primários, 2007).
Afirma-se também que as unidades de convalescença estão essencialmente orientadas para a prestação de serviços a doentes depeendentes por perda transitória de autonomia, isto é, a pessoas que apresentam uma doença de base e que se encontram em fase de recuperação de um processo agudo ou agudização de um processo crónico e que têm uma perda de autonomia potencialmente recuperável e não precisam de internamento hospitalar mas que ainda requerem cuidados e tratamentos clínico intenso (exemplo: AVC).
No documento sobre o enquadramento das unidades de convalescença na RNCCI, supra mencionado, apontam-se já dados de Espanha, que indicam que a primeira causa de internamento neste tipo é o AVC (Nogueira, Henriques, Gomes & Leitão, 2007) ”.
A Europa define estratégias para o AVC na Declaração de Helsingborg e metas para 2015. Talvez a meta mais importante seja que todos os doentes com AVC deverão ter acesso à continuidade de cuidados, desde as unidades de AVC organizadas para a
fase aguda até à reabilitação apropriada e a prevenção secundária (Lyons & Rudd, 2007).
Uma afectação, a nível nacional, de serviços para AVC, é uma ferramenta de política forte, para contenção de custos de saúde (Struijs et al., 2006).
Como Metas Prioritárias para as Doenças Cardiovasculares do Plano Nacional de Saúde (Ministério da Saúde, Direcção Geral da Saúde, 2004, p. 22), o governo português estipulou: Diminuição da taxa de Mortalidade padronizada por Doença Cardio -Isquémica (DCI) e AVC <65 anos; Aumento de internamentos pela Via Verde (Coronária e AVC) para DCI aguda e AVC; Diminuição da Letalidade Hospitalar por DCI e AVC; Aumento da referência a Unidades de Reabilitação após episódios agudos de DCI e AVC”.
Para além destas considerações, consideramos que a inclusão de um programa educacional ministrado dentro de uma unidade de reabilitação de AVC é de uma importância vital. Esta premissa é evidenciada no estudo de Smith, Forster e Young, (2004) no Hospital de Bradford em que prepararam 170 doentes com sessões de educação para a saúde com equipa multidisciplinar, a cada duas semanas. Comparando este grupo de doentes com outros não preparados, verificou-se uma redução significativa na ansiedade do doente aos seis meses após a ocorrência do AVC.
Mennemeyer Taub, Uswatte e Pearson (2006) referem que uma investigação feita com 121 indivíduos com mais de um ano após AVC e que foram questionados em relação às suas actividades e emprego antes da trombose e após a trombose, mas antes da terapia de Indução de Movimentos (IM) no braço incapacitado e após a terapia IM. Também lhes foi perguntado se alguém tinha deixado de trabalhar para se tornar cuidador e se essa pessoa tinha voltado ao trabalho. Antes da trombose/AVC, 48% dos doentes tinham tido emprego; baixando para 22% após a trombose e não aumentou significativamente depois da terapia de IM, com a maioria dos recém-desempregados a passarem a um estado de reformados permanentes antes de iniciarem a terapia de IM. Entre os doentes de terapia de IM, um quarto (29/121) relataram que alguém tinha condicionado o seu emprego para tomar conta de si após a sua trombose/AVC. Depois da terapia de IM, mais de 60% (18/29) dos cuidadores voltou ao trabalho.
Os autores deste estudo alertam contudo que a descoberta preliminar no que diz respeito ao regresso ao trabalho por parte dos cuidadores de doentes vítimas de trombose após a terapia de IM, requer um maior estudo, usando métodos prospectivos e projectos controlados e aleatórios.
Esta doença crónica degenerativa, associada ao envelhecimento humano gera progressivas modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas que, podem acelerar o declínio funcional do indivíduo idoso. É caracterizado, entre outros aspectos, por imobilidade, instabilidade e comprometimento das funções
neuromusculares que, por serem relativamente frequentes na terceira idade, aumentam o risco de instabilidade postural, quedas e suas complicações. Sendo que, estas alterações comprometem a capacidade funcional do idoso a ponto de impedir o auto -cuidado, tornando-o, muitas vezes, completamente dependente (Carvalho, Peixoto & Capella, 2007).
A realização adequada de uma tarefa do quotidiano envolve a participação das funções cognitivas, motoras e psicológicas (Oliveira, Goretti & Pereira., 2006). Deste modo o comprometimento da função neuro-muscular e articular, evidenciado pela perda de força muscular e pela perda de amplitude de movimento, gera limitações funcionais que dificultam a execução das actividades de vida diária, como caminhar, levantar-se, manter o equilíbrio postural e prevenir-se contra quedas iminentes (Kauffman, Jackson, Reynolds, Barr & Moran, 2001).
A utilização dos instrumentos de avaliação têm importantes implicações na qualidade de vida dos idosos, uma vez que possibilita acções preventivas, assistenciais e de reabilitação que contribuem para um processo de envelhecimento mais saudável numa tentativa de recuperação ou manutenção funcional (Rosa, Benício, Latorre & Ramos, 2003).
A avaliação funcional pode ser definida como uma tentativa sistematizada de medir, de forma objectiva, os níveis nos quais uma pessoa é capaz de desempenhar determinadas actividades ou funções em diferentes áreas, utilizando-se habilidades diversas para o desempenho das tarefas da vida quotidiana, para a realização de interacções sociais, as suas actividades de lazer e em outros comportamentos requeridos no seu dia-a-dia. De uma maneira genérica, representa uma maneira de medir se uma pessoa é ou não capaz de, independentemente, desempenhar as actividades necessárias para cuidar de si mesma e, caso não seja, verificar se essa necessidade de ajuda é parcial (em maior ou menor grau) ou total (Wilkins, Law & Lets, 2001).
Dentre as escalas de avaliação funcional, o Índice de Katz é muito utilizado e enfatiza a habilidade necessária para realizar as tarefas essenciais no dia-a-dia. Actividades como banho, alimentação, higiene pessoal e transferência são algumas medições realizadas para mensurar o nível de dependência do indivíduo idoso (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson & Jaffe, 1963).
Duarte, Andrade e Lebrão (2007, p. 317) são peremptórios em afirmar que “o Índice de Independência nas Actividades de Vida Diária (AVD), desenvolvido por Sideney Katz, é um dos instrumentos mais antigos e também dos mais citados na literatura nacional e internacional”, razão que justificou a nossa opção de procedermos à sua inclusão como instrumento de avaliação.
Ao possibilitarem certa previsão sobre o grau de recuperação esperado na evolução, as escalas apresentam-se como instrumentos de medida bastante úteis, bem como outras variáveis complementares na investigação permitindo uma avaliação do défice neurológico, realizado nas fases iniciais e tardias do AVC.
Assim sendo, apesar da necessidade de se definir o prognóstico funcional em doentes com acidente vascular cerebral, com um défice motor inicial característico, é importante identificar a natureza complexa das variáveis que podem determinar o nível funcional final. Os enfermeiros que trabalham numa unidade com este tipo de doentes, têm papéis centrais e singulares no processo de cura e reabilitação não descurando o impacto que a doença gera na família. Uma maior atenção deve ser dada ao familiar na vigência dos cuidados agudos, oferecendo-lhes informação/recursos de apoio para aquisição de conhecimentos e de habilidades antecipando os problemas da ansiedade, depressão e stress que os cuidadores podem encontrar no período de recuperação.
Sendo que um plano estruturado de cuidados de enfermagem permite ao enfermeiro traçar objectivos visando a reabilitação e ajustamento psicossocial na promoção de melhor qualidade de vida e autonomia do idoso. Todavia não nos podemos esquecer que é durante internamento que os enfermeiros percepcionam que a família sofre um processo de desorganização e busca encontrar forma de se voltar a estruturar (Wernet & Ângelo, 2003) e daí que as acções de enfermagem devem ir também ao encontro das necessidades das famílias.
Logo após admissão do doente, os cuidados de enfermagem devem centrar-se no controlo do estado neurológico do doente e na prevenção de complicações, enquanto se procede à avaliação da gravidade do Acidente Vascular Cerebral, mantendo as vias aéreas desobstruídas, o repouso, com a cabeceira da cama elevada a cerca de 30º e o ambiente deve ser mantido tão silencioso e tranquilo quanto possível. A posição adequada é fundamental para prevenir complicações, e os cuidados à pele são outra faceta essencial do posicionamento. O terapeuta da fala é parte integrante do plano de reabilitação, mas o enfermeiro também dá um grande contributo no reforço dessa aprendizagem e em ajudar a família a participar activamente na equipa de reabilitação (Monahan, Sands, Neighbors, Marek & Green, 2010).
Salientam os autores, que os maiores desafios, quer para o doente quer para a família, colocam-se depois do período inicial, agudo, do AVC. Tanto o doente como a família devem ser incluídos em todas as informações das acções e dos procedimentos, além de que lhes deve ser dada uma apreciação realista do estado e dos défices, futuros, do doente. O enfermeiro deve aproveitar todas as oportunidades para ensinar e incentivar a família a participar, na medida das suas possibilidades, nos cuidados prestados ao doente. Na fase aguda a família necessita de apoio na tomada de decisões
quanto às fases posteriores dos cuidados. A referenciação para os serviços socias, revela-se muito útil. As mudanças a nível emocional são angustiantes e embaraçosas para o cônjuge e família. O enfermeiro deve tentar que a família perceba que estas reacções são consequências do AVC e não determinadas pela vontade do doente.
Concluindo, importa salientar que os programas de reabilitação devem ser sempre programas holísticos, desenvolvidos por profissionais multidisciplinares, com validade ecológica e utilizando metodologias qualitativas e quantitativas. A equipa interdisciplinar deve utilizar os recursos da comunidade para a reintegração do doente e família (Silva, 2010). Não esquecendo que o regresso a casa de uma pessoa dependente no autocuidado é um evento que acentua riscos, devido às mudanças que ocorrem na vida, na saúde, nas relações e no ambiente do cuidador familiar (Meleis et al., 2000). Por isso se justifica a necessidade de o ajudar a planear o regresso a casa, de modo a restabelecer as rotinas e reduzir o caos durante o período de transição (Rittman, Faircloth e Boylstein, 2004 cit in Pereira, 2011). Existe evidência de que poucos são os doentes vítimas de AVC que dão entrada em serviços de reabilitação ou em instituições de cuidados a longo prazo após a ocorrência da doença. A recuperação é extremamente variável e a incerteza resultante de tal facto coloca um grande peso nos cuidadores informais dos doentes. Um estudo qualitativo de Burman (2001) explorou as expectativas dos cuidadores familiares em relação à trajectória do AVC e das suas estratégias de gestão. Sendo que estes não demonstraram ideias no que respeita à forma como a recuperação dos seus ente-queridos decorreria e revelaram dificuldades em fazer projecções acerca da trajectória da doença. Contudo construíram uma recuperação positiva, reconstruíram a vida familiar, mantiveram as rotinas familiares, criaram uma rede de segurança e redobraram a autoconfiança.
4. CUIDADORES E FAMÍLIAS DE DOENTES COM ACIDENTE VASCULAR