Outline of the thesis

Durante o desenvolvimento da pesquisa, foram encontrados termos utilizados no prontuário médico que não possuem representação clara na abordagem realista, ou seja, não podem ser definidos como continuante ou ocorrente (ANDRADE; ALMEIDA, 2011b). Durante a representação dos fragmentos dos prontuários médicos, estas entidades mentais e de raciocínio (entidades A e R, segundo a tipologia da seção 5) foram novamente percebidas. Os tipos recorrentes encontrados são:

Ato linguístico: ordens e recomendações, como prescrições médicas. Ex."Tomar 1 comprimido pela manhã".

Causalidade: comum tanto na descrição ontológica das classes (seção 6.2) quanto na descrição de caso do paciente. Ex. "Paciente relata dor no peito causada por exercício moderado".

Julgamento: o prontuário médico tem, como um de seus fins, o objetivo de comunicação entre os médicos do paciente. Portanto, foram encontrados termos que agregam e resumem uma avaliação heurística do médico, ainda que não tenham uma correlação direta com alguma entidade específica da realidade. Por exemplo, no fragmento "Paciente hemodinamicamente instável, apresentando alto risco para cirurgia", a primeira afirmação tem um referente na realidade mas a segunda afirmação representa uma interpretação do médico sobre o paciente. Frequentemente, estes termos possuem uma definição consensual na literatura médica, apoiando-se em scores ou critérios definidos por

experts. Um exemplo pode ser visto no score de Borg para avaliação de dispnéia (falta de

ar):

SCALE SEVERITY

0 No Breathlessness* At All

0.5 Very Very Slight (Just Noticeable) 1 Very Slight

2 Slight Breathlessness 3 Moderate

4 Some What Severe 5 Severe Breathlessness

6

7 Very Severe Breathlessness

8

9 Very Very Severe (Almost Maximum) 10 Maximum

Tabela 12 _{– Escala de Borg para avaliação de dispnéia (falta de ar) pelo paciente}

Relação entre sinal e significante: conforme já identificado na seção 5, a prática médica se apoia na semiologia, ou seja, no estudo de sinais e sintomas para identificar um problema de saúde subjacente. Enquanto equivalentes para os médicos, não existe relação

direta, na realidade, entre sinal e significante. Por exemplo, o fragmento "fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito" pode ser compreendido como equivalente de "hepatomegalia à palpação".

Entidades epistemicamente objetivas: devido à importância da semiologia, são consideradas, para o raciocínio clínico, várias entidades que não podem ser empiricamente demonstradas. O exemplo clássico é a descrição da dor sentida pelo paciente, que é descrita como "dor em queimação" ou "dor em aperto".

Nos fragmentos analisados, foram encontradas afirmativas que atribuíam status epistêmico a outras afirmativas. Esta questão é intimamente relacionada à questão 2, não por limitações da linguagem lógica, mas pela existência de um conhecedor referente. Por exemplo, o fragmento "angina instável?" é composto por uma afirmação "paciente apresenta angina instável" e outra que diz que o autor desta afirmação suspeita que ela seja verdade. Outro exemplo é o fragmento "paciente não sabe informar medicação prescrita no hospital", composto por "a medicação prescrita ao paciente é X" e "paciente desconhece X".

A questão da intrusão epistêmica em prontuários médicos foi um dos grandes motivadores deste trabalho. Ao longo do desenvolvimento do trabalho, foram realizadas várias reuniões para discussão, com menção especial para as reuniões ocorridas durante o projeto Semantic Health Net. Nestas reuniões, diversas alternativas foram sugeridas, com suas vantagens e desvantagens. Porém, uma comparação pragmática mostrou-se particularmente difícil na ausência de um caso de uso evidente. Discutem-se aqui algumas das soluções com suas vantagens e desvantagens.

A primeira solução parte da estratégia de representar todas as afirmações como artefatos de informação sobre o paciente. Neste caso, o status epistêmico é atribuído à entidade de informação (asserção). Ou seja, toda entidade de informação é uma entidade epistêmica – algumas possuem referente na realidade, outros são apenas entidades mentais. Esta forma de representação mantém a fidelidade à realidade e não gera inferências incorretas. Ao mesmo tempo, nenhum axioma relaciona a entidade de informação à situação na realidade que está sendo descrita. Por exemplo, ao representar "AltoRiscoParaCirurgia" como entidade informacional, nenhum axioma relaciona esta entidade à entidade "Cirurgia".

Outra solução, já mencionada na questão 2, a restrição através da relação "only" é defendida por Schulz e Karlsson (2011) como uma forma de representar fidedignamente o conteúdo da informação sem a necessidade de instanciação de algo que pode não existir na realidade. Utilizando esta estratégia, não foram obtidas inferências incorretas nem a necessidade de invalidar axiomas anteriores (ex. hipóteses diagnósticas que se demonstram posteriormente incorretas). Assim como demonstrado na questão 2, a recuperação destas instâncias requer adaptação da expressão de busca. O relacionamento entre a informação e a entidade descrita é necessariamente a relação "isAbout". Desta forma, tal solução requer a criação de uma nova ontologia de entidades mentais, como julgamentos, entidades de interpretação, entre outras.

Considerando a ontologia de entidades mentais, a criação de uma ontologia não realista permitiria a representação plena destas entidades. A questão que se coloca é a ausência de um critério claro para orientar a construção de tal ontologia. A multiplicação de ontologias disponíveis na internet demonstra que esta falta de critério é um grande risco de criar silos, impedindo a interoperabilidade de sistemas. De toda forma, a constância de alguns termos encontrados nos fragmentos dos prontuários e nos arquétipos sugere que a padronização de alguns termos é uma opção viável que não compromete significativamente a robustez da ontologia. Alguns exemplos são avaliações de gravidade da doença, julgamentos de risco e relações de causalidade. Por exemplo, o aumento da gravidade da febre não tem nada em comum com o aumento de gravidade da dor torácica, mas a existência de um atributo "gravidade" como atributo de um sintoma ou doença é percebida em quase todas as terminologias médicas, o que facilita seu uso pelo médico e não prejudica a recuperação da informação.

Finalmente, existe a opção de simplesmente não representar entidades puramente epistêmicas na ontologia, ficando a representação destas em separado. De fato, uma das principais lições aprendidas durante as reuniões e testes de representação de instâncias é que reconhecer as limitações das ontologias pode ser mais importante que encontrar soluções na mesma metodologia. Os casos de uso de interoperabilidade em medicina são heterogêneos e parece improvável, no atual estado da ciência, a existência de uma única metodologia que responda a todas as necessidades. Assim como outras técnicas de engenharia, os usuários da técnica devem compreender seus benefícios e limitações e definir, caso a caso, para qual situação e objetivo esta se aplica.