O cenário constituído pelo acelerado desenvolvimento científico e tecnológico, a demanda para que novas práticas terapêuticas e diagnósticas sejam incorporadas aos serviços de saúde e a crescente escassez de recursos têm aumentado o interesse nas avaliações econômicas, especialmente as que comparam custos e consequências de diferentes estratégias (Drummond & Nixon 2006; St John & Price 2013).
Neste contexto, o desenvolvimento e a utilização, pelos serviços de saúde, de testes diagnósticos realizados no local do cuidado (TDLC) constituem um importante desafio, pois ao mesmo tempo em que o valor unitário do TDLC pode ser considerado elevado, sua utilização em larga escala, associada ao potencial impacto sobre o processo terapêutico, pode culminar na redução de custos, devido ao rápido e oportuno diagnóstico (St John & Price 2013). Com o propósito de identificar, medir, valorar e comparar os custos e consequências das diferentes estratégias diagnósticas em análise, uma adequada avaliação econômica, a fim de auxiliar a tomada de decisão, deve ser realizada. As principais abordagens utilizadas no campo da análise e avaliação econômica em saúde são: estudos de custo
34 de doença, custo-minimização, custo-benefício, custo-efetividade, custo- utilidade e análise de impacto orçamentário (St John & Price 2013; Oliveira 2009).
Os estudos de custo de doença são considerados avaliações econômicas parciais, pois não há uma comparação entre custos e desfechos. Os referidos estudos descrevem os custos diretos e/ou indiretos de um determinado cenário clínico (MS 2014a). Esses estudos, ao traduzirem a magnitude da doença em valores monetários, linguagem bem compreendida entre os gestores, auxiliam a reflexão sobre o quanto a sociedade tem sido onerada pela condição investigada, além de fornecer subsídios a outras investigações (Rice 2000).
Os estudos de custo-minimização partem do pressuposto de que os desfechos relativos à saúde, de todas as tecnologias em avaliação, são iguais, comparando apenas os custos totais das estratégias. Esse tipo de análise é pouco usual na área da saúde, dada à dificuldade de demonstrar a equivalência ou a não inferioridade da eficácia ou efetividade entre as tecnologias avaliadas (St John & Price 2013).
Na análise de custo-benefício, os custos e consequências são analisados em termos monetários, possibilitando a comparação entre intervenções advindas de diferentes áreas, dentro e fora do escopo da saúde, representando, portanto, a forma mais ampla de avaliação econômica. Permite avaliar se os benefícios de uma intervenção justificam os seus custos (St John & Price 2013; Drummond & Nixon 2006). A principal limitação da análise de custo-benefício decorre da dificuldade de valorar monetariamente variáveis como: qualidade de vida, qualidade da assistência, vida humana e emoções (Anne C. Haddix; Steven M. Teutsch; Phaedra A. Shaffer 1996).
A análise de custo-efetividade é uma metodologia proposta para avaliar os resultados de diferentes estratégias com a mesma finalidade, determinando por meio da razão entre custos e resultados incrementais, uma relação clara entre custos e desfechos para saúde (Sherman Folland, Allen C. Goodman 2008). A análise de custo-efetividade tem sido bastante
35 utilizada na área da saúde por usar medidas naturais de efeitos, facilitando a compreensão dos seus resultados, como por exemplo: casos diagnosticados corretamente, internações evitadas, vidas salvas e anos de vida ganhos (Drummond & Nixon 2006; Oliveira et al. 2012; St John & Price 2013). O resultado de uma análise de custo-efetividade é expresso, principalmente, pela razão de custo-efetividade adicional (RCEA) (ou razão de custo- efetividade incremental – RCEI) constituída pela razão entre a diferença nos custos e nas consequências para a saúde das tecnologias em avaliação (MS 2014a).
A análise de custo-utilidade pode ser compreendida como uma variação da análise de custo-efetividade, cujo desfecho baseia-se no custo incremental por QALY (Quality Adjusted Life Years). O QALY representa os anos de vida ajustados por qualidade a partir da preferência dos indivíduos; é obtido a partir de um sistema de ponderação que identifica valores que variam entre 0 (morte) e 1 (saúde perfeita). O número total de QALYs sumariza, em uma única medida, a quantidade e a qualidade de vida, calculado a partir da expressão: número de QALY= a soma dos anos vividos com um determinado estado de saúde x a qualidade de vida em um determinado estado de saúde (Anne C. Haddix; Steven M. Teutsch; Phaedra A. Shaffer 1996; Sherman Folland, Allen C. Goodman 2008).
Em decorrência do uso do QALY como desfecho de efetividade, os estudos de custo-utilidade possibilitam a comparação entre tecnologias usadas para o mesmo problema de saúde ou para problemas distintos, quando o impacto sobre a duração e a qualidade da sobrevida são critérios fundamentais para julgar o efeito da nova tecnologia (MS 2014a).
A análise de impacto orçamentário tem o propósito de estimar as consequências financeiras da adoção e difusão de uma nova tecnologia em sistemas de saúde com recursos limitados, representando, portanto, uma importante ferramenta para o planejamento orçamentário e para orientar a tomada de decisão (Mauskopf et al. 2007). Deve ser vista como uma análise complementar à análise de custo-efetividade e não como sua substituta (Mauskopf et al. 2007; Ferreira-Da-Silva et al. 2012; Marshall et al. 2008). A
36 análise de impacto orçamentário deve ser elaborada a partir dos seguintes elementos: gastos atuais com a condição de interesse, o número de indivíduos elegíveis para uso da nova intervenção, os custos diretos considerando a nova intervenção, além do grau de inserção da nova tecnologia após sua incorporação. As informações podem ser integradas por meio de planilhas eletrônicas, modelos analíticos baseados em árvores de decisão simples, modelo de Markov, simulação de eventos discretos e outros (Ferreira-Da-Silva et al. 2012; Mauskopf et al. 2007). As referidas metodologias auxiliam o cálculo do impacto orçamentário incremental (IOI), que por sua vez verifica a diferença de custos entre o cenário alternativo com a incorporação da nova tecnologia e o cenário de referência que seria a rotina anterior à incorporação (Ferreira-Da-Silva et al. 2012).
Os tomadores de decisão têm se deparado com decisões cada vez mais complexas ao deliberarem sobre a incorporação de novas tecnologias aos programas nacionais de controle da malária (Moorthy et al. 2012). Com o objetivo de auxiliar a tomada de decisão, vários estudos econômicos vêm abordando aspectos relacionados à prevenção primária, ao diagnóstico e ao tratamento da malária, com destaque para vacinas (Seo et al. 2014; Tediosi et al. 2009), mosquiteiros impregnados com inseticidas (Hanson et al. 2003; Smith Paintain et al. 2014), rastreio em massa seguido de tratamento (Crowell et al. 2012), uso de TR para diagnosticar a infecção (Oliveira et al. 2010; Batwala et al. 2011; Chen et al. 2015) e o uso de esquemas destinados à quimioprofilaxia e ao tratamento (Lubell et al. 2011; Kyaw et al. 2014; Massad et al. 2011).
Embora não existam estudos econômicos publicados sobre a dG6PD no âmbito da malária, publicações recentes vêm discutindo a urgência de se realizar avaliações econômicas sobre o tema, com ênfase na estimativa de custos e efetividade da incorporação de TR para detectar a dG6PD, avaliados no ponto do cuidado antes do uso de primaquina (Domingo et al. 2013; von Seidlein et al. 2013; Monteiro, Val, et al. 2014), semelhante ao que foi descrito no contexto brasileiro em relação ao custo-
37 efetividade de TR destinados ao diagnóstico da malária (Oliveira et al. 2010; Oliveira et al. 2012).
Esta pesquisa teve como propósito estudar a eficiência da introdução de tecnologia no SUS para o diagnóstico rápido da dG6PD em indivíduos do sexo masculino com malária vivax na Amazônia Brasileira.
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2. JUSTIFICATIVA
No Brasil, o uso da primaquina com o objetivo de prevenir as recaídas provocadas pelo P. vivax e de reduzir sua transmissão (MS 2010), vem provocando eventos adversos em portadores da dG6PD, uma vez que os profissionais não conhecem o status da deficiência antes da indicação do esquema terapêutico. Em substituição à referida rotina, estratégias baseadas na utilização de TR para diagnóstico da dG6PD antes da indicação da primaquina devem ser avaliadas quanto à eficiência para prover um diagnóstico adequado da dG6PD e reduzir as internações hospitalares, tornando os esforços de controle da malária vivax mais seguros.
Neste sentido, para que os esforços dirigidos à redução da transmissão da malária continuem, é necessária uma maior segurança quanto ao tratamento com a primaquina, exigindo a realização de estudos que esclareçam aspectos relacionados aos custos da deficiência e à eficiência dos TR disponíveis para o seu diagnóstico em condições de campo. A investigação desses aspectos poderá subsidiar, futuramente, a substituição da primaquina pela tafenoquina, representando potencialmente um acréscimo de efetividade ao controle da malária vivax no Brasil.
As avaliações econômicas sobre a dG6PD, realizadas no contexto da malária vivax e conduzidas na perspectiva do SUS pela presente tese, fornecem contribuições relevantes, advindas da avaliação do custo da dG6PD no contexto da malária vivax, da análise de custo-efetividade do uso de estratégias baseadas no BX-G6PD e no CS-G6PD para o diagnóstico rápido da deficiência enzimática antes da escolha do tratamento radical para malária vivax e da análise de impacto orçamentário que considerou a incorporação do diagnóstico da dG6PD na rotina do PNCM. Tais informações podem auxiliar a tomada de decisão quanto à futura incorporação ou não das tecnologias em avaliação, o que promoveria uma maior segurança aos portadores da dG6PD na Amazônia Brasileira.
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3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral
Avaliar a eficiência, por meio da razão de custo-efetividade incremental, da introdução de teste diagnóstico rápido para detectar a deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase em indivíduos do sexo masculino com malária vivax na Amazônia Brasileira.
3.2. Objetivos específicos:
1. Estimar os custos da deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase em indivíduos do sexo masculino infectados por P. vivax na Amazônia Brasileira;
2. Estimar a razão de custo-efetividade incremental do uso de teste diagnóstico rápido para detectar a deficiência da enzima glicose-6- fosfato desidrogenase em pacientes portadores de P. vivax na Amazônia Brasileira, em comparação à rotina preconizada no Brasil;
3. Estimar o impacto orçamentário incremental da incorporação de teste diagnóstico rápido para detectar a deficiência da enzima glicose-6- fosfato desidrogenase em pacientes portadores de P. vivax na Amazônia Brasileira, em comparação à rotina preconizada no Brasil.
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