contexto da qualidade de vida. Ele está profundamente associado à regulação de emoções durante todo um período de estresse. Entretanto, não há um consenso sobre quais estratégias empregadas seriam mais eficazes, nem como um determinado tipo de enfrentamento pode contribuir para solucionar um problema ou aliviar um estresse emocional. O controle da situação percebido pelo indivíduo vai, de certa forma, definir o enfrentamento a ser utilizado (Folkman, 1984; Folkman, Lazarus, 1985; Folkman et al., 1986b; Holahan, Moos, 1987 Carver et al., 1989; David, Suls, 1999). Deste modo, quando um problema de saúde está associado a fatores controláveis, os pacientes tendem a se engajar em soluções práticas, direcionadas ao problema em si. Em contrapartida, quando a doença não é curável e os fatores relacionados não podem ser controlados, a tendência é utilizar estratégias para lidar com as emoções (Chesney et al., 2003; Hagger, Orbell, 2003).
O enfrentamento é um assunto que tem sido muito pesquisado, contudo na área da comunicação humana e em particular para a voz, o tema ainda é pouco explorado. O estudo britânico pioneiro de Epstein et al. (2008) chamou a atenção sobre a importância deste conceito para o desenho de um tratamento de indivíduos com disfonia, indicando como a natureza do distúrbio (disfonia por tensão muscular ou disfonia espasmódica) influencia o tipo de estratégia de enfrentamento.
No presente trabalho foram analisadas as respostas de indivíduos brasileiros, com e sem queixa vocal, e buscou-se oferecer uma compreensão melhor sobre como as pessoas com problema de voz lidam com sua alteração e como nesse processo alguns fatores se relacionam, tais como: o tipo de queixa vocal; o número de sintomas; a percepção do indivíduo com relação a sua voz; o grau de desvio da voz e estados de depressão, ansiedade e aspectos relacionados a autoestima e lócus de controle. A análise comparativa entre indivíduos, com e sem queixa, o que não foi feito no estudo britânico, permitiu esclarecer melhor os resultados aqui obtidos.
Quando se leva em consideração o papel mediador do enfrentamento (Folkman, 1984; Folkman, Lazarus, 1985; Folkman et al., 1986a), passa-se a compreender melhor a diversidade dos resultados de um tratamento dos distúrbios vocais e a importância de abordar o assunto de modo adequado durante o processo de intervenção, pois o resultado
que se espera do enfrentamento, é que haja uma adaptação do indivíduo à situação. Essa adaptação é definida como o grau com o qual os pacientes lidam fisiológica, psicológica e socialmente com seu problema de saúde (Tuncay et al., 2008). Entretanto, nem todo o enfrentamento produz ajustes adequados para promover o equilíbrio no bem-estar, uma vez que a adaptação depende da pessoa em particular, do tipo específico de acontecimento, do período de tempo de adaptação e da modalidade de resultado, por exemplo, funcionamento social e saúde somática (Lazarus, 1993). Deste modo, desde a avaliação vocal, o fonoaudiólogo deve auxiliar o paciente a identificar as estratégias utilizadas para lidar com o distúrbio vocal e contribuir para modificar aquelas que não promovam adaptação, e, em paralelo, estimular a utilização de estratégias mais adequadas ao problema. Evidências mostram que há relação entre estratégias de enfrentamento e resultados de tratamento, e as estratégias de negação do problema geralmente estão associadas a um efeito pior de tratamento (Ironson et al., 1994; Antoni et al., 2001; Ridder, Schreurs, 2001; Cruess et al., 2002).
Nesse contexto, para que o tratamento fonoaudiológico seja um instrumento eficaz na solução dos distúrbios da voz, deve-se compreender melhor a maneira pela qual um indivíduo disfônico enfrenta sua restrição vocal. Por este motivo o presente estudo teve como objetivo explorar essa questão.
No presente estudo, para melhor separar o grupo com queixa do grupo sem queixa, optou-se fundamentar a seleção da amostra na presença e ausência de uma alteração de voz, levando em consideração o auto-relato do indivíduo sobre seus problemas de voz e a avaliação clínica vocal (Tabelas 6 e 7). Logo, a caracterização da população abrangeu não somente os dados demográficos de idade, sexo, tabagismo, ingestão de álcool e estado geral de saúde, mas também os dados clínicos vocais seguintes: sintomas fonatórios, laringo-faríngeos e gerais, tipo de queixa vocal, auto- avaliação da voz e análise perceptivo-auditiva (Tabelas 1 – 7).
Os dados sobre a caracterização da amostra, os resultados do PEED e as correlações com as variadas análises realizadas são comentados a seguir.
Os dados de caracterização demográfica (Tabelas 1 e 2) indicam que a amostra de indivíduos com queixa vocal é, na maior parte, feminina (N=130; 73%) e jovem (idade média 33,21). Se, por um lado, o perfil dessa população, quanto ao sexo, reflete o panorama de busca de atendimento da clínica vocal, por outro provavelmente indica o quanto uma disfonia pode prejudicar jovens ativos, embora se saiba do risco de
desenvolvimento de uma disfonia na terceira idade (Coyle et al., 2001; Behlau et al., 2007; Gasparini, Behlau, 2009). O grupo sem queixa vocal foi configurado a partir das características do grupo com queixa e foram realizados ajustes na quantidade de participantes para que os grupos se assemelhassem quanto ao sexo e idade.
Com relação aos dados referentes à queixa vocal (Tabela 3), observou-se que o tipo mais freqüente está relacionado com as modificações na qualidade vocal natural ou habitual (73,6%). É importante salientar que o indivíduo podia relacionar o número de queixas que desejasse, contudo ele próprio selecionava aquela que fosse sua queixa principal.
Quanto aos sintomas fonatórios, laringo-faríngeos e gerais (Tabela 4), os dados mostraram que os dois grupos se diferenciaram estatisticamente em todos os sintomas referidos, com exceção de sinusite (p=0,197) e asma (0,687). A média de sintomas do grupo com queixa foi de 6,28 e do grupo sem queixa 1,27 (Tabela 5), o que destaca a importância e a especificidade desses sintomas para indivíduos com problemas de voz. Os sintomas mais relatados pelo grupo com queixa foram rouquidão (81,6%), fadiga vocal (67,8%), pigarro e garganta seca (57,5%). Os sintomas mais relatados pelo grupo sem queixa foram rinite (26,4%), azia (20,9%) e coceira na garganta (18,7%). Observa-se que os sintomas do grupo com queixa vocal estão mais relacionados com a fonação, portanto, mais específicos ao uso da voz, ao passo que os do grupo sem queixa apresentam relação maior com os aspectos laríngeos (Behlau et al., 2009b; Roy et al., 2004a; Roy et al., 2004b).
Os resultados da auto-avaliação (Tabela 6) também mostram diferenças entre os grupos (p<0,001), e aquele com queixa vocal apresentou maior ocorrência de voz razoável (46%) e o grupo sem queixa, de voz boa (51,6%), que era uma avaliação esperada. Resultados semelhantes foram obtidos em outros estudos, que além desse aspecto, mostraram uma relação positiva entre a auto-avaliação vocal e aspectos de qualidade de vida (Gasparini, Behlau, 2009; Behlau et al., 2009a).
Os achados da análise perceptivo-auditiva (Tabela 7) mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos nas duas tarefas de fala, tanto quanto as médias do grau global de alteração da voz (vogal e números p<0,001), como o grau de desvio, com exceção do grau leve na tarefa de vogal sustentada (p=0,451). Esses dados indicam que a avaliação clínica fonoaudiológica confirmou a auto-avaliação do grupo com queixa vocal (Nagiel et al., 2007, Karnell et al., 2007).
O foco do presente estudo foi compreender melhor a maneira pela qual um indivíduo disfônico enfrenta seu problema de voz e também sugerir uma proposta de instrumento de avaliação de estratégias de enfrentamento para a população brasileira. Portanto, vale ressaltar que os dados aqui apresentados são apenas uma introdução ao assunto, que evidentemente requer uma exploração maior em pesquisas futuras, considerando-se particularidades do problema vocal, grupo social e ocupacional.
Quanto aos resultados do protocolo PEED (Tabela 8), os grupos apresentaram escores estatisticamente diferentes (p<0,001). É interessante comentar que houve uma variabilidade maior nas respostas do grupo sem queixa do que no grupo com queixa, que reflete um direcionamento para resolução do problema na presença de um distúrbio de voz. Este aspecto da variabilidade das respostas em indivíduos que não são o alvo de um protocolo de auto-avaliação já havia sido observado anteriormente em um estudo belga do Índice de Desvantagem Vocal adaptado ao Canto (Morsomme et al., 2005).
Alguns protocolos doença-específicos apresentam no parágrafo que antecede o teste em si, uma instrução para o preenchimento de itens que direcionam o respondente a pensar no problema em questão, como os amplamente utilizados QVV, IDV e PPAV (Gasparini, Behlau, 2009; Behlau et al., 2009a; Ricarte et al., 2006). Contudo a literatura já mostrou essa limitação, o que levou a modificações no direcionamento dos protocolos, para que possam descrever de que forma a vida de uma pessoa pode ser afetada por um determinado aspecto, sem que isso seja necessariamente um problema de saúde (Morsomme et al., 2005). No caso do PEED, a afirmação “Estamos interessados em saber como as pessoas reagem quando a condição de suas vozes não é normal ou quando têm um problema de voz.” (Anexo 4) introduz o protocolo ao respondente de maneira que ele possa pensar em uma alteração vocal qualquer, como gripe, resfriado, rinite, mudança de voz transitória após uso excessivo, situações correntes na vida de qualquer indivíduo, e não necessariamente em um distúrbio vocal. Desta forma, não houve dificuldade, nem questionamentos para responder adequadamente ao teste e a variabilidade observada, provavelmente corresponde às diferentes atitudes que as pessoas tomaram nesses quadros de mudanças de voz agudos e circunstanciais. O documento recente da AAO- HNSS ressalta que o sintoma de rouquidão é vivenciado por um terço da população, em algum momento da vida (Schwartz et al., 2009) e, portanto, um questionário sobre o enfrentamento de problemas de voz não causou estranheza ao participante.
O grupo sem queixa apresentou uma variabilidade de respostas maior do que o grupo com queixa vocal, tanto quanto ao escore global, como a análise dos aspectos individuais (Tabelas 8, 9 e 10). Do mesmo modo, a comparação dos escores dos indivíduos com e sem queixa vocal permite mostrar a adequação da escala para o que se propõe investigar, na maioria das questões do protocolo, à exceção dos itens: 14 (Evitar estar com pessoas p=0,410); 16 (Piadas p=0,427); 17 (Aceitação do problema p=0,154); 21 (Ser uma pessoa melhor p=0,103); e, 23 (Descontar nos outros p=0,109).
O escore total médio do grupo com queixa foi de 51,86 e do grupo sem queixa de 23,18 (Tabela 8), valores muito semelhantes ao obtido no estudo original de Epstein (1998), que apresenta média do escore total de 50,3 para os dois grupos estudados (disfonia espasmódica e por tensão muscular); contudo, essa pesquisa não apresenta dados de indivíduos sem queixa vocal. Embora, não tenha sido possível avaliar o tipo de estratégia utilizada, observa-se que os indivíduos disfônicos tentam enfrentar seu problema de voz ao referir, pelo menos, o dobro de estratégias que indivíduos vocalmente saudáveis. Além disso, todos os itens do protocolo de enfrentamento apresentaram respostas estatisticamente diferentes entre os grupos com exceção de cinco deles já citados acima (Itens 14, 16, 17, 21 e 23 - Tabelas 9 e 10). Talvez, esses itens não diferenciaram os grupos como os demais, por questões culturais (Savóia et al., 1996; Folkman, Moskowitz, 2004), pois provavelmente tais estratégias não refletem o comportamento do indivíduo brasileiro.
Um resultado encorajador do presente estudo é que a maior parte dos indivíduos com alteração de voz apresenta um padrão, de certa forma, definido no uso das estratégias, sendo que as três mais referidas são com foco no problema, o que sugere que um indivíduo com distúrbio vocal busca soluções mais concretas e práticas para enfrentar seu problema de voz (Tabela 10 e Quadro 1: 24. Descansar a voz - 93,1%; 8. Compreender o problema - 89,7%; 13. Fazer perguntas aos médicos - 87,4%). Ao fazer uma análise geral descritiva das respostas (Gráfico 1; Quadros 1 e 2), observa-se que, embora os indivíduos do grupo com queixa refiram utilizar a mesma quantidade de estratégias, com foco no problema, que o grupo sem queixa (63, 6% para os 2 grupos), o grupo com queixa referiu menos estratégias com foco na emoção (50,6%) que o grupo sem queixa (68,8%). Tais resultados diferem dos achados na literatura que mostram maior ocorrência de estratégias com foco na emoção, referidas por indivíduos com queixa de voz e lesões benignas. Talvez a discordância dos dados apóia-se no fato de que esses
estudos utilizaram protocolos genéricos para avaliação do enfrentamento, diferente do presente estudo, que utilizou um protocolo específico para distúrbios vocais. (McHugh- Munier et al., 1997; Deary et al., 2003).
A literatura mostra que as estratégias com foco no problema promovem adaptação maior do que as com foco na emoção (Ridder, Schreurs, 2001; Chesney et al., 2003; Tuncay et al., 2008), possivelmente porque, quando o indivíduo utiliza uma estratégia com foco no problema ele dirige suas ações para a resolução do problema, modificando ativamente o ambiente e não somente tentando regular seu estresse emocional. É muito provável que esses resultados tenham predominado porque os indivíduos estudados não apresentavam doenças crônicas incuráveis, como nos casos de disfonias neurológicas. A falta de diagnóstico preciso, o estigma social, o grau de dependência, as mudanças no estilo de vida, entre outros, foram identificados como aspectos que limitam as estratégias práticas, portanto, restringem a adaptação do paciente. Por outro lado, esses achados diferem dos apresentados por estudos que exploraram enfrentamento de maneira geral em pacientes com problema de voz (McHugh-Munier et al., 1997; Deary et al., 2003). Tais estudos apontam que os indivíduos com distúrbio vocal referem mais estratégias com foco na emoção. Deve-se levar em conta que os protocolos utilizados pelos estudos citados não eram específicos para distúrbios vocais, mas eram protocolos genéricos. Portanto, uma das implicações que deve ser considerada é o tipo de protocolo utilizado para pesquisar o enfrentamento.
Além disso, pesquisas mostram que as pessoas utilizam ambos os tipos de estratégias para combater eventos estressantes (Lazarus, Folkman, 1984). A predominância de um tipo de estratégia sobre outro é determinada, em parte, por estilo pessoal, por exemplo, algumas pessoas enfrentam mais ativamente que outras, ou também pelo tipo do evento estressor, por exemplo, é típico as pessoas empregarem estratégias com foco no problema para lidar com questões potencialmente controláveis no trabalho ou na família (McCrae, 1984; Holahan, Moos, 1987; Folkman, Moskowitz, 2004).
Quando essa mesma análise sobre o enfrentamento é realizada no grupo sem queixa vocal (Quadro 2), além do uso de estratégias ser bem menor que no grupo com queixa (Tabela 10), não se observa nenhum padrão específico no relato destas. O grupo com queixa vocal refere utilizar, de modo geral, mais estratégias com foco no problema do que o grupo sem queixa, (Gráfico 1 e 2). Contudo, esses resultados devem ser traduzidos
com cautela, pois a análise realizada é apenas descritiva. A intenção do presente estudo não é a de classificar as estratégias e traçar características definitivas, mas sim oferecer informações para melhor compreensão do comportamento do paciente que vivencia problemas de voz. Provavelmente os professores enfrentam um distúrbio vocal diversamente que os cantores, o que não foi abordado no presente trabalho.
Com relação às respostas do protocolo (Tabelas 9 e 10), os itens de maior ocorrência para os indivíduos com queixa vocal e que foram estatisticamente diferentes entre os grupos foram 22 que se referem as seguintes estratégias: descansar a voz, pedir ajuda, não falar, fazer perguntas aos médicos, buscar informações, compreender melhor o problema, evitar situações que evidenciam o problema, falar sobre sentimentos, falar com amigos e familiares sobre o problema, evitar pensar no problema, pensar em não ter o problema, ignorar o problema, desejar que o problema acabe, se convencer de que o problema não prejudica, guardar preocupação, guardar frustrações, gentileza das pessoas, comparar o problema com os de outras pessoas, pouco a ser feito, o problema ajuda a compreender fatos da vida, religião e atividades físicas.
Desses 22 itens que são estatisticamente diferentes entre os grupos estudados, 15 apresentaram ocorrência acima de 70% (Tabela 10). Desses aspectos, sete representam estratégias com foco no problema e oito com foco na emoção. Portanto, pode-se observar que os indivíduos do grupo com queixa vocal parecem utilizar estratégias variadas (Epstein et al., 2008) até mesmo por ser um grupo virgem de tratamento e não ter uma intervenção direcionada para lidar com o problema.
Com relação à ocorrência dos itens no grupo sem queixa, os de maior ocorrência (>30%) foram os mesmos citados no grupo com queixa (Tabela 10), exceto 4 itens referentes a atividade física, não falar, guardar frustrações e pouco a ser feito. Vale ressaltar, que nenhum dos itens nesse grupo apresentou ocorrência maior que 50%. Desses 18 itens, sete têm foco no problema e 11 na emoção.
A variável sexo não mostrou influenciar o resultado do enfrentamento na população pesquisada, uma vez que não houve diferença estatisticamente significante (grupo com queixa p=0,750 e grupo sem queixa p=0,774). Contudo, uma revisão de meta- análise menciona que as mulheres parecem usar um número maior de estratégias que os homens, além disso, elas têm a tendência de empregar mais estratégias que envolvam expressão verbal (Tamres et al., 2002). Uma possibilidade por ter havido essa divergência
nos resultados com relação ao apresentado na literatura ocorre por causa do número reduzido de homens que participaram dessa pesquisa.
No presente estudo a profissão não foi uma variável controlada, embora seja importante destacar que provavelmente a necessidade, ou não, de usar a voz no trabalho e o grau de disfonia podem interferir no tipo de estratégias de enfrentamento escolhidas pelos indivíduos. A demanda vocal varia muito entre as diferentes profissões, e a disfonia pode representar uma grande ameaça para um profissional que tem uma carga intensa de uso de voz no trabalho, ou precisa de uma qualidade específica de voz para seu reconhecimento profissional, como os cantores líricos. Nesses casos, apesar da disfonia não constituir um problema de risco de vida, ela pode não somente causar um desconforto considerável, mas também estresse psicológico (Vilkman, 2004) e comprometer a longevidade de uma carreira. Pesquisas futuras são importantes para compreender melhor o assunto e analisar se as limitações na quantidade de uso ou qualidade da emissão eliciam estratégias diversas de enfrentamento.
Com o intuito de verificar se havia uma relação entre a auto-avaliação vocal com o grau de desvio da voz e o enfrentamento no grupo com queixa vocal, os dados resultantes dessas análises foram tratados por meio do teste de Kruskal-Wallis (Tabela 11), contudo não foi observada nenhuma diferença estatisticamente significante nos valores obtidos. Pode-se supor que provavelmente a percepção da própria voz e o grau de desvio não influenciem o enfrentamento utilizado, embora a literatura tenha mostrado que a auto- avaliação vocal está diretamente relacionada com o impacto da alteração de voz na qualidade de vida do indivíduo, sendo que quanto pior a pessoa avalia a própria voz, maior é o impacto do problema em sua vida (Behlau et al., 2007; Gasparini, Behlau, 2009; Behlau et al., 2009a).
O tipo de queixa (Tabela 12) também não mostrou influenciar a quantidade de sintomas auto-referidos nem os escores do enfrentamento (p=0,742 e p=0,123, respectivamente). Isso mostra que a presença ou ausência de queixa é o fator mais importante no processo de enfrentamento, independente se o indivíduo percebe uma restrição maior na qualidade da voz, na resistência ou nas sensações apresentadas.
Alguns aspectos psicológicos, como depressão, ansiedade e autoestima, são reconhecidamente relacionados com o problema de voz (Coelho et al., 1996; Goldman et al., 1996; Roy et al., 2000; Seifert, Kollbrunner, 2005; Dietrich et al., 2008), contudo os resultados das escalas de avaliação de depressão, ansiedade e aspectos relacionados a
autoestima e lócus de controle não apresentaram escores estatisticamente diferentes nos grupos analisados (Tabela 13). Uma hipótese para tais achados é que os estudos publicados focaram populações com alterações vocais específicas como a disfonia por tensão muscular, lesões benignas de pregas vocais e movimento paradoxal de pregas vocais; o presente estudo teve a participação de um grupo diverso e não focou nenhum tipo de diagnóstico vocal específico.
O escore médio do Inventário de Depressão de Beck para o grupo com queixa vocal foi de 7,71 e para o grupo sem queixa foi de 5,79 (Tabela 13). Tais escores encontram-se na faixa de depressão mínima (0-9), portanto não configuram uma alteração estabelecida (Beck et al., 1988; Gorenstein, Andrade, 1998).
Quanto aos resultados do Inventário de Ansiedade, o grupo com queixa vocal apresentou uma média de ansiedade estado de 41,55 e ansiedade traço de 42,20, e o grupo sem queixa uma média de ansiedade-estado de 41,45 e ansiedade-traço de 40,22 (Tabela 13). Esse inventário produz escores que podem variar de 20 a 80, e ambos os grupos apresentaram escores médios ao redor de 40, tanto para a ansiedade estado como para a ansiedade traço, que configura um grau de ansiedade moderado (Spielberger et al., 1970; Biaggio, Natalício, 1979; Andrade, Gorenstein, 1998).
Com exceção dos resultados relacionados à ansiedade, os quais configuraram uma alteração moderada, os outros escores apresentaram-se dentro dos limites de normalidade dos respectivos protocolos (Rosenberg, 1965; Spielberger, et al., 1970; Biaggio, Natalício, 1979; Beck et al., 1988; Gorenstein, Andrade, 1998; Dini et al., 2004). Uma possível justificativa para um grau moderado de ansiedade traço e estado seja o fato