As infecções bacterianas orais nos pacientes com neoplasias, podem ser causadas pela microbiota anfibionte oral e/ou pela adquirida do meio hospitalar (PETERSON, D`AMBROSIO, 1992).
Segundo Millns, Martín, Williams (1999) os processos inflamatórios promovem a perda da camada de fibronectina celular na orofaringe, favorecendo a aderência dos bacilos Gram negativos (BGN) aeróbios nessa região. Estes bacilos exercem seus efeitos através da liberação de endotoxinas no meio bucal e/ou na circulação sanguínea, causando neste último caso, alterações hematológicas, imunológicas e no sistema endócrino.
Segundo Peterson, D`Ambrosio (1992) os microorganismos geralmente associados com infecções graves em pacientes com neoplasias malignas são Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus epidermidis e Escherichia coli. Na cavidade oral, estes podem causar infecções localizadas, tais como pericoronarites, sialoadenities de glândulas maiores, abscessos periodontais e outras infecções mucosas ou dentárias cujas complicações podem levar a septicemia (NIH, 1989).
Segundo Symonds (1998) é relatado que a radioterapia pode promover a proliferação bacteriana por duas vias. A primeira seria causando dano e/ou morte das células com alto índice proliferativo na orofaringe, levando à formação de úlceras que serviriam como locais de colonização bacteriana. A segunda forma seria pelo comprometimento do fluxo salivar e conseqüente perda das funções físicas, químicas e
imunológicas exercidas pela saliva, permitindo, assim, o desequilíbrio da microbiota bacteriana oral.
Lesões de mucosite ulcerativa podem constituir sítios favoráveis para a colonização e proliferação de bactérias, uma vez que estas podem aproveitar a solução de continuidade da mucosa como porta de entrada para atingir outros locais dos tecidos orais e/ou do organismo (CHIN, 1998).
Reuscher et al. (1998) avaliaram a relação entre a ocorrência de mucosite e o desenvolvimento de infecções sistêmicas com Streptococci viridans -hemolíticos, em 24 pacientes entre as idades de 20 a 59 anos, com diagnósticos de linfomas não Hodgkin, leucemias e mieloma múltiplo tratados com transplante de medula óssea. Os 45 pacientes do grupo controle tinham os mesmos tipos de neoplasias, porém negativos para a bacteremia com S viridans -hemolíticos. Nos resultados os autores observaram que a freqüência da mucosite ulcerativa foi maior no grupo de estudo, já que 15 (62%) destes desenvolveram tal complicação oral, enquanto que, 16 pacientes do grupo controle (36 %), apresentaram mucosite ulcerativa. Os autores concluem que a mucosite pode ser considerada um fator de risco importante nas infecções sistêmicas por Streptococci viridans -hemolítico, em pacientes imunocomprometidos.
Greenberg et al. (1982) realizaram um estudo para avaliar o papel da cavidade oral como fonte de septicemia em 33 pacientes com leucemia não linfocítica aguda. Observaram que 12 pacientes desenvolveram episódios de septicemia. Na análise microbiológica, 7 destes pacientes tiveram os agentes etiológicos isolados de infecção clínica oral ou doença periodontal, sendo os microorganismos a Kliebsiella pneumonia (3 casos), K. cloacae (1 caso), K. oxytoca (1 caso), Enterobacter aerogenes (1 caso) e Staphylococcus epidermidis (1 caso). Segundo os autores estes resultados sugerem que a boca pode desempenhar papel importante na ocorrência de septicemia em pacientes com LLA.
Marques, Walker (1991) relataram um caso de uma criança com leucemia monocítica aguda, exibindo rápido e acentuado crescimento da área submandibular
direita, com origem a partir de um processo infeccioso desenvolvido com a entrada de microorganismos na região mencionada, através de um espaço produzido pela reabsorção radicular de um molar decíduo.
Cheatham, Henry (1994) relataram o caso de uma menina de 11 anos com LLA, a qual depois de 11 dias da terapia de indução apresentou uma lesão ulcerativa semelhante a mucosite droga-induzida localizada na gengiva inserida do dente 21, a qual foi tratada com clorexidina a 0,12 % sem sucesso. Pensando na possibilidade ser uma infecção por Candida foi instituído então o tratamento antifúngico a base de fluconazol sem resultado positivo. Cultura de material colhido da lesão detectou predominância de Pseudomona aeruginosa, sendo então instituído tratamento com cefatazidina. Mesmo com todas as medidas de tratamento instituídas a lesão tornou-se mais grave, sendo então descoberta pelos autores uma história de trauma com fratura e exposição pulpar do dente 22 que ocorrera 3 anos antes de iniciado o tratamento antineoplásico e que foi inadequadamente tratada. Baseados nesses dados os autores diagnosticaram o caso como periodontite apical crônica supurativa associada a tratamento endodôntico incorreto, que devido ao estado de imunossupressão evoluiu para uma lesão com destruição óssea, resultando na remoção cirúrgica do dente envolvido. Segundo os autores este caso chama a atenção para a importância de submeter a uma criteriosa avaliação odontológica qualquer paciente antes do início da terapia antineoplásica.
Segundo Greenberg et al.(1982) todo paciente submetido a tratamento antineoplásico, deve ser objeto de uma exaustiva avaliação odontológica, antes, durante e depois da terapia, procurando identificar e eliminar qualquer alteração na mucosa ou nos tecidos dentários. Durante o tratamento antineoplásico, as complicações orais devem ser prevenidas e/ou tratadas, principalmente as infecções. Medidas preventivas tais como o uso tópico de gluconato de clorexidina a 0,12%, a remoção de placa e cálculo dentário e a intensificação de cuidados higiênicos orais devem ser incentivadas (CANCER NET, 2001).
Em pacientes com neoplasias malignas, diversos fatores contribuem para a instalação de processos infecciosos de natureza fúngica, entre eles a mielossupressão, o comprometimento do fluxo salivar e as injúrias à mucosa, entre outros.
Segundo Salisbury et al. (1997) é conhecido o papel dos neutrófilos na defesa contra fungos, porém nos pacientes com leucemia, a medula óssea produz neutrófilos anormais e a quimioterapia de indução-remissão pode causar mielossupressão e neutropenia profunda, as quais podem colocar o paciente em risco de adquirir infecções fúngicas oportunistas, como a candidíase. Segundo Barrett (1987) mais de 50% das infecções orais em pacientes com leucemia se caracterizam como candidíase.
A candidíase é uma doença oportunista causada pela proliferação de espécies de Candida, principalmente a C. albicans (RICHARDSON, WARNOCK, 1997). Segundo mccullough, Ross, Reade (1996) acredita-se que a C. albicans seja a espécie mais patogênica no ser humano, formando parte da microbiota anfibióntica oral. Segundo Neville et al. (1995) aproximadamente 30 a 50 % dos indivíduos em geral são portadores de Candida sem evidência clínica de infecção.
De acordo com Bunetel, Bonnaure-Mallet (1996), a patogênese da candidíase pode ser o resultado da resposta primária a várias alterações no microambiente oral, tais como modificações na microbiota, promovidas pela quimioterapia ou pela imunossupressão. Os autores sugerem também que alterações epiteliais favorecem a aderência da C. albicans, sua subseqüente proliferação e interação com outras bactérias do meio oral. De acordo com Thurmond et al. (1991); Salisbury et al. (1997) o uso profilático de antibióticos é apontado como outro fator importante na modificação da microbiota oral, favorecendo a colonização e proliferação da Candida.
A candidíase apresenta diferentes formas clínicas: a pseudomembranosa, caracterizada pela formação de placa esbranquiçada que ao ser removida deixa uma superfície eritematosa; a forma crônica hiperplásica, que exibe o aspecto de placa esbranquiçada não destacável à raspagem; a candidíase eritematosa, caracterizada pela presença de eritema local ou difuso e, finalmente, a queilite angular, constituída por
lesões eritematosas e/ou ulceradas nas comissuras labiais. As formas pseudomembranosa e a eritematosa são as de maior ocorrência em crianças. As localizações mais freqüentes desta infecção fúngica na boca são os lábios, a mucosa jugal, língua, palato mole e orofaringe (NIH, 1989; PETERSON, D’AMBROSIO, 1992; FLAITS, BAKER, 2000).
As lesões de candidíase geralmente são assintomáticas, porém alguns pacientes podem relatar sensação de queimação, dor moderada ou até mesmo severa quando existe a presença de ulcerações (PETERSON, D’AMBROSIO, 1992; NEVILLE et al., 1995). Esta infecção fúngica pode ainda causar halitose e alterações do paladar (FLAITS, BAKER, 2000).
Epstein et al. (1996) realizaram um estudo para avaliar o risco de infecções fúngicas sistêmicas e as conseqüências da infecção generalizada por Candida, em 63 pacientes com transplante de medula óssea e/ou em quimioterapia. Os pacientes foram divididos em dois grupos, 44 constituíram o grupo de estudo que fez uso profilático de fluconazol e 19 o grupo controle. Nos resultados foi observado que 2 pacientes do grupo de estudo e 1 do grupo controle desenvolveram infecção generalizada por Candida, sendo a boca apontada como a fonte desta infecção. Ao avaliar a relação entre o uso de antifúngico, a colonização por Candida e a presença de mucosite, os autores constataram que dos 63 pacientes, 39 (62 %) desenvolveram mucosite, sendo de caráter ulcerativo em 16 casos (26 %), incluindo os 3 pacientes que desenvolveram candidíase sistêmica.
Em pacientes neutropênicos a candidíase oral pode causar infecção sistêmica, utilizando como porta de entrada as lesões ulcerativas da mucosa ou através do comprometimento do trato gastrointestinal (NIH, 1989). Muitos casos de óbito em pacientes com câncer, resultam da septicemia fúngica, sendo 60% dos casos associados a infecções pré-existentes (GREENBERG et al., 1982). Segundo O’Sullivan, Bailey, Hart (1993) em crianças com leucemia a candidíase oral é menos prevalente, porém, quando esta ocorre, o desenvolvimento de infecção sistêmica é mais freqüente.
Segundo Childers et al. (1993) a detecção precoce de Candida ssp. proliferando de forma anormal pode ser considerada como um indicador do status imunológico e da susceptibilidade do paciente para o desenvolvimento de candidíase oral, fato que justifica a adoção de medidas preventivas contra a instalação e evolução desta doença.
A candidíase oral pode ser tratada topicamente com nistatina ou clotrimazol, tendo a nistatina possivelmente uma maior efetividade nos pacientes que apresentam xerostomia induzida pelo tratamento antineoplásico (PETERSON, D`AMBROSIO, 1992; FONSECA, 1998). Além do uso de antifúngicos locais, a candidíase pode ser tratada com medicamentos sistêmicos tais como o cetoconazol, miconazol, fluconazol e nistatina, reservando o uso de anfotericina B para os casos que requerem tratamento agressivo por infecções severas (FONSECA, 1998).
É referido que nos pacientes com xerostomia severa por radioterapia, as lesões crônicas de candidíase, geralmente requerem tratamento mais prolongado, já que a função protetora exercida pela saliva está comprometida sendo, por vezes, recomendadas baixas doses intravenosas de anfotericina B, nos casos refratários ao uso de nistatina ou cetoconazol (NIH,1989).
Depois da candidíase a infecção fúngica mais freqüente em pacientes com câncer é a causada pelo Aspergilus ssp. Segundo Driezen et al. (1985) este fungo é um microorganismo oportunista potencialmente patogênico, principalmente em tecidos lesionados. Estes autores relataram o caso de um paciente com leucemia mielóide aguda, que apresentou aspergilose invasiva nos pulmões e nos processos alveolares da região de molares e pré-molares, durante a quimioterapia, sugerindo que o acometimento do processo alveolar foi devido a uma grave periodontite marginal.