As discussões sobre identidade têm sido um assunto cada dia mais explorado na teoria social. Argumenta-se que as velhas identidades estabilizaram o mundo social por muito tempo, porém, o surgimento das novas identidades tem possibilitado uma fragmentação do indivíduo moderno e unificado. Tudo isso tem permitido o surgimento da "crise de identidade" que, muitas vezes, é vista como um processo amplo de mudança, que desloca estruturas e processos centrais das sociedades modernas e abalam os quadros de referência que davam aos indivíduos uma ancoragem estável no mundo social 59.
Cabe aqui elencar, as três concepções de identidades, defendidas por Hall: a) sujeito do Iluminismo, b) sujeito sociológico e c) sujeito pós-moderno. Para ele, o sujeito do Iluminismo baseia-se numa concepção da pessoa humana como um indivíduo totalmente centrado, unificado, dotado das capacidades de razão, de consciência e de ação, cujo "centro" consistia num núcleo interior. Ou seja, nessa concepção, parte-se de um entendimento bem individualista do sujeito e de sua identidade. O sujeito sociológico se relaciona àqueles que se preocupam com os avanços referentes à complexidade do mundo moderno, no qual o núcleo interior do sujeito não será autônomo e autossuficiente, mas é formado por relações ideológicas que, por sua vez, mediam para eles os valores, sentidos e símbolos, valorizando também, a cultura vivenciada no seu habitat. O sujeito pós-moderno seria aquele que não possui uma identidade fixa, essencial ou permanente. Sua identidade passa a ser considerada uma celebração móvel, formada e transformada permanentemente, haja vista as formas pelas quais somos representados ou interpelados nos sistemas culturais que nos rodeiam. No mais, ela não seria definida biologicamente, e sim historicamente 59.
Dubar 60 relata que a identidade representa o bem mais precioso do ser humano, pois, sua ausência é sinônimo de alienação, de sofrimento, de angústia e de morte. A identidade humana deve ser construída na infância e ao longo da vida ela vai sendo reconstruída de modo permanente. Assim, o indivíduo depende tanto das ideologias quanto das suas próprias orientações e autodefinições. Logo, a identidade seria um produto de sucessivas socializações. Ao esclarecer a noção de socialização, o autor refere que esse processo permite ao indivíduo compreender a noção de identidade numa relação voltada para si e para o outro. Indo mais além, seria uma relação que perpassa por uma perspectiva sociológica restituída.
Bauman 61, ao falar de identidade líquida, chama à reflexão ao indagar que os indivíduos se encontram em plena crise de ideologias fortes, “pesadas”, “sólidas”. Do ponto de vista cultural, um clima fluido, líquido, leve, caracterizado pela precariedade, dúvida e com rapidez de movimento, tem induzido algumas passagens importantes, seja de uma vida segura para uma precária, que muitas vezes, tem sido permeada por incertezas constantes.
Complementa 61 ao dizer que essa desregulamentação e a privatização das tarefas e deveres modernizantes são frutos do novo contexto cultural, marcados pela não existência de valores sociais, em que se aprecia tão somente o indivíduo. Não existe mais empenho da pessoa humana em alcançar e realizar os valores sociais, criando-se, com isso uma lógica para o mercado que afeta a vida política e as atitudes da vida cotidiana. Mudanças sociais também são visualizadas, seja nos estilos de vida, costumes, vínculos empregatícios, ameaças de
terrorismo e, até mesmo, pelo não acompanhamento da pessoa humana nos progressos tecnológicos.
Na modernidade-líquida defendida pelo autor supracitado, a identidade torna-se para o indivíduo uma missão, deixando, desse modo, de ser algo dado pela sociedade. Assim, o sujeito, visando alcançar objetivos capazes de clarear o seu “ser e estar no mundo”, assume para si riscos, cargas e erros de uma sociedade inteira. Entretanto, cabe evidenciar que como a sociedade é formada por indivíduos, estes são levados, a todo instante, à autocriação.
No que concerne à identidade profissional, Dubar 60 explica que como existem múltiplas dimensões da identidade dos indivíduos, a dimensão profissional adquiriu uma importância particular, e tem sido considerado um bem incomum. Acrescenta que o fato do homem possuir um emprego, provoca sobre ele importantes mudanças. Logo, isso o impulsiona à construção das identidades sociais e, consequentemente, às transformações identitárias.
Todavia, a crise de identidade vivenciada nos últimos anos, trouxe consigo, novas exigências aos profissionais em formação, haja vista as necessidades do mercado de trabalho e de eles estarem inseridos em um processo complexo, sólido, realista, satisfatório e com qualidade. Diante desse prisma, foi preciso permear sua educação com elementos intrínsecos, que vão além da dimensão objetiva, portanto, quanto mais sólida e consistente ela for, maiores são as possibilidades de construir identidades que os deixem aptos a lidar com as individualidades e a complexidade social na qual se vive 62.
Pensar em todo esse processo envolto nessa construção remete a uma reflexão sobre a necessidade de contextualizá-la quanto ao lugar social do indivíduo, ao enfoque político e cultural, e às relações de poder que envolvem essa constituição. Entendendo ainda que toda identidade é construída socialmente, isso precisa fazer sentido para o sujeito, pois o conteúdo simbólico, as imagens visuais e mentais, dependerá de quem a constrói, para que e para quem é construída. Nessa medida, será possível se construírem significados em função de tendências sociais e projetos culturais enraizados em determinada estrutura social, tempo e espaço hegemônicos 63.
Logo, infere-se que falar da identidade de enfermeiras representa um assunto atual, porém desafiador, isso porque nos deparamos em um mundo que, para Zigmund Bauman 61, não passa de um ‘Mundo líquido’ – símbolo que, por sua vez, representa a pós-modernidade. Essa premissa nos remete a pensar que construir uma identidade profissional em meio a tantas mudanças paradigmáticas não tem sido uma tarefa fácil para as enfermeiras.
No entanto, é importante partirmos da conjectura que sua identidade profissional será sempre inacabada/desconhecida, ou mesmo incompleta, pois muitas peças serão necessárias para sua plenitude. Bauman 61 acrescenta que na pós-modernidade nada é seguro e sólido. Todas as coisas são líquidas e se movem com fluidez. Não há uma identidade totalmente construída, existe um caminho, um movimento em direção a alguma coisa ainda indeterminada. Em busca desse caminho que vem sendo construído pela enfermeira terapeuta comunitária que atua na ABS, se entendeu que a tipificação atual dessa profissional deve ser conhecida, seja por meio de observação de condutas e ações realizadas ou pelo produto sociocultural que tem suas origens nas relações com a família, escola, trabalho, entre outros.
Para isso, parte-se do pressuposto que as formas identitárias investigadas serão resultados da articulação entre a combinação objetiva e subjetiva, caracterizam estados de continuidade ou ruptura entre a identidade herdada e visada no âmbito subjetivo, e estados de reconhecimento e não reconhecimento social no âmbito objetivo, entre a identidade atribuída pelo outro e identidade incorporada para si, conforme propõe Dubar 60.
Nessa direção, compreende-se que discorrer sobre o contexto histórico e a evolução da enfermagem enquanto profissão, pensando ainda em sua história no presente, necessário se faz, a priori, refletir sobre as formas como a identidade profissional é discutida pelos demais profissionais e pesquisadores que falam sobre a importância de sua história na construção identitária individual e coletiva. Assim, a identidade da enfermeira aqui discutida vincula-se ao processo histórico de sua inserção no surgimento da psiquiatria e da enfermagem na saúde mental comunitária, dando um enfoque final para sua atuação na ABS.
A construção da identidade profissional da enfermeira se inicia ainda na antiguidade, quando, suas práticas de cuidar possuíam características relacionadas ao trabalho de mães no cuidado e na nutrição do seu filho e de outras pessoas dependentes, no caso, idosos, feridos e doentes, sendo caracterizadas por manifestações do ser humano no cuidado de seu semelhante, em que as ações de saúde estavam diretamente relacionadas à sobrevivência humana 14.
Na antiguidade, o conhecimento místico ou religioso era evidenciado em pajés, feiticeiros, xamãs e sacerdotes que utilizavam de magias, beberagens para afugentar os demônios que, de acordo com crenças da época, provocavam as doenças. Assim, por anos, esses sacerdotes que realizavam tratamento e recuperação de enfermos mostraram-se cada dia mais crescente, representando a figura do médico, do farmacêutico e do enfermeiro 14.
Nos primeiros séculos do período cristão, as práticas de saúde sofreram a influência dos fatores socioeconômicos e políticos do medievo e da sociedade feudal, possibilitando
progressos e retrocessos. As epidemias de sífilis, lepra e a forma como essas doenças eram tratadas fizeram com que a ordem religiosa logo construísse hospitais, ligando a prática de saúde aos mosteiros. Nesse prisma, as práticas de cuidado da enfermagem emergiram, a partir da ordem religiosa e em razão da forte motivação cristã que movia as mulheres para a caridade, a proteção e a assistência aos enfermos, sendo caracterizada inicialmente como uma prática leiga e desvinculada de conhecimento científico 13. Todavia, Peres, Almeida Filho e Paim 64:86indagam que essas podem ter sido consideradas “as primeiras tentativas para dar ao grupo uma posição apropriada na instituição hospitalar com visibilidade social”.
Villela e Scatena, 65:739 referem que:
No século XVIII, a assistência de enfermagem se dava dentro da perspectiva do tratamento moral de Pinel e da Psiquiatria descritiva de Kraepelin. O papel terapêutico atribuído às enfermeiras treinadas, na época, era o de assistir o médico, manter as condições de higiene e utilizar medidas hidroterápicas. Todavia, o conhecimento de que se dispunha sobre os alienados era o do senso comum, ou seja, entendia-os como ameaçadores e, por isso, sujeitos à reclusão.
Quanto aos caminhos trilhados na reconstituição da enfermagem psiquiátrica no Brasil, Oguisso 14 faz uma análise aprofundada dessa questão, contextualizando o processo histórico e social que antecedeu o surgimento dessa prática, atualmente considerada uma especialidade da enfermagem e não se pode deixar de evidenciar que o início do movimento da profissionalização da enfermagem no país também se deu na área da psiquiatria.
A primeira escola de enfermagem denominada de Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, posteriormente denominada de Escola de Enfermagem Alfredo Pinto foi criada em 1890, dentro do Hospício Nacional de Alienados e, consequentemente, nasceu subordinada a essa instituição. Na época, os alienistas, tomando por base a escola psiquiátrica francesa, influenciaram tanto o saber da enfermagem quanto a conduta mantida pela profissão perante o doente mental. De todo modo, cabe relevar que as ações de enfermagem realizadas no interior dessas instituições tinham um enfoque voltado para o cuidado caritativo e assistencial religioso e, a partir de então, tais atos passariam a ser parte do exercício de uma profissão dando início à profissionalização dessa atividade, por meio do ensino oficial. 13; 66; 67
Contudo, cabe reforçar que os cuidados de enfermagem, por vezes, eram prestados por indivíduos leigos, ex-pacientes, serventes dos hospitais, por irmãs de caridade e por guardas. Existia um sentido de punição, maus-tratos e repressão 68. Para Olschowsky e Duarte 69:02, “cabia-lhe, também, tarefas de cuidado direto: medidas de higiene e de conforto, administração da medicação, contenção, vestuário e alimentação do paciente”.
Os registros revelam a existência do poder disciplinador, de repressão e de controle atribuído naqueles espaços nosocomiais, além de posturas vigilantes com os internos. As tarefas das enfermeiras se relacionavam à manutenção da ordem, da vigilância e de manter o modelo de dominação, cujo objetivo era se tornar uma prática científica. Cabe destacar que a violência presente nesses espaços não era apenas física, nem praticada só por enfermeiros- vigilantes, sendo também realizadas pelos demais profissionais 70.
No entanto, Pussin, considerado o primeiro enfermeiro psiquiátrico e colaborador de Pinel, voltava suas práticas para um cuidado diferenciado, buscando, desde então, desenvolver ações que valorizassem a necessidade de organização da vida dos internos, para as recomendações sobre sua recuperação e, sobretudo, a valorização da bondade e da humanidade, Para ele, maltratar os loucos os deixava violentos e agressivos. Com isso, esse passou a mostrar o quão importante era estimular os pacientes a desenvolverem atividades de distração, atividades que os proporcionassem trabalho, possibilitando confiança, liberdades possíveis e perspectiva para um futuro mais promissor. Tais ações fez dele um enfermeiro avançado para aquela época 71.
Ainda no século XIX, merece revelar as contribuições de Florence Nightingale na estruturação da profissão de enfermagem, e o direcionamento que foi dado para “as necessidades sociais, a produção de conhecimentos para fundamentação da prática, a estruturação de um modelo de formação e a conquista de algumas regras para a regulação do exercício profissional”. No entanto, nesse período histórico, o poder já instituído socialmente pela profissão médica, e as questões de gênero influenciaram por maneira, na profissionalização da enfermagem, no seu desenvolvimento, na sua autonomia e nas suas credenciais qualificacionais 72: 370.
Florence Nightingale, buscando reconhecimento e valorização para a profissão, propõe a retomada e a coletivização dos espaços hospitalares. Seu esforço em avançar com a profissão a fez uma enfermeira cuja representação se volta para confiança, honestidade, religiosidade e devoção, com habilidade de observação minuciosa, fidelidade e delicadeza, servindo de exemplo a ser seguido na categoria e para a criação dos primeiros cursos de enfermagem nos países. No entanto, para ser chamada de enfermeira padrão, era preciso possuir as citadas habilidades e atribuições 73.
Diante das práticas realizadas pelas enfermeiras nas demais instituições hospitalares, pensava-se como eles haviam conseguido agregar suas atividades domésticas e incipientes, a uma atividade técnica, científica, moderna e sistematizada, seja dentro ou fora das citadas instituições, discussão muito bem citada por Miranda 70 e Oguisso 14. Além disso, as
atividades tipicamente femininas que se voltavam para alimentar, dar banho, limpar, confortar e orientar durante a assistência, passou a representar a fonte de força para sua profissionalização, pois, percebeu-se que era necessário se estabelecer uma boa relação interpessoal, de apoio e oferecer tratamentos técnicos e humanizados.
O século XX foi marcado por duas guerras mundiais, pelo surgimento de armas nucleares, a Revolução Russa, a queda do comunismo e do muro de Berlim, inúmeros avanços tecnológicos, a corrida espacial, a chegada do telefone para grande parte da população, o surgimento de novas mídias (televisão, computador e internet) e o aumento na expectativa de vida. Tal fato instalou no país crises paradigmáticas, repercutindo de forma considerável na forma de atuação profissional e na sua construção identitária 74; 75. Por sua vez, também foi nesse século que a enfermagem foi institucionalizada no país por meio de uma prática acadêmica e profissional. Nesse percurso, passou-se a utilizar ações de educação voltadas ao conhecimento em seu campo específico e para o contexto histórico-social em transformação 64.
Assim, o marco da segunda metade do século XX, além dos significativos avanços para a humanidade, trouxe consigo, uma assistência permeada pelo saber e pela prática, criando a camisa-de-força, a lobotomia, a insulinoterapia, dentre outros. Com isso, muitos cometeram atos violentos com as pessoas em situação de sofrimento psíquico. Esse período foi marcado também pela fundação das comunidades terapêuticas 67; 76; 77.
Nessa direção, gradativamente, a prática da enfermagem, vai se distanciando dos valores morais e religiosos herdados no século passado e aproximando-se do modelo biomédico. O que se evidenciou, até esse período, foram práticas totalmente influenciadas pelos legados dos hospícios e pelo desempenho de funções e tarefas por parte da enfermagem de vigilância, isolamento, manutenção dos doentes, supervisão e execução de prescrições de tratamentos médicos. No entanto, ao valorizar a técnica, ela passa a reproduzir o modelo citado, sem o devido domínio e sem ter acesso ao processo analítico que gerou a multiplicação das tecnologias médicas 76; 77; 78.
Sobretudo, o tipo supervisor da assistência e administrador das prescrições, além de supervisionar a equipe de enfermagem e administrar as enfermarias ou unidade, observava e registrava o comportamento dos pacientes e, por vezes assistia o psiquiatra no cuidado ou tratamento físico do paciente 77. Segundo Paixão et al 79, Florence Nightingale foi pioneira em tipificar a ação de cuidar para a profissão, por estabelecer bases importantes para a enfermagem profissional no mundo. No entanto, deve-se ter a concepção que tais características não devem ser cristalizadas, tomadas como um conhecimento acabado e fixo,
pois ele segue uma linha contínua e pode ser reestruturado a partir de situações diversas e podendo servir de guia para motivar os profissionais a desenvolverem novas ações do cuidar.
Além disso, não se pode esquecer que o modelo nightingaleano, também influenciado por esse modelo organicista, fez com que as enfermeiras brasileiras, ao terem o apoio das ações governamentais, se empoderem, sustentando-se por meio de duas vertentes: “o ensino no modelo anglo-americano de enfermagem e a prática de enfermagem em Saúde Pública, ambos tomados em seus respectivos empoderamentos”. Esse fato impulsionou a transposição cultural advinda da inserção do modelo norte-americano para o incremento da enfermagem no Brasil, embora existam registros de inúmeras dificuldades para se incorporar suas ideias originais, haja vista as diferenças culturais existentes. Todavia, gradativamente, a identidade cultural da enfermagem brasileira foi sendo moldada 64:88.
Retomando sobre a história da enfermagem na saúde pública, Paixão 79 retrata que suas práticas foram instituídas em 1887, a partir do interesse de senhoras inglesas em se engajar nos serviços de enfermeiras visitadoras, ações que, por conseguinte, foram financiadas por meio de uma coleta de fundos realizada no jubileu da Rainha Vitória. Tal fato impulsionou a criação, em 1882, da enfermagem escolar. No Brasil, Oswaldo Cruz e Carlos Chagas foram os grandes influenciadores na formação das enfermeiras visitadoras, cujo objetivo era prevenir as doenças mais epidêmicas da época, dentre elas, malária, febre amarela, doenças venéreas e lepra, doenças prevalentes dos pobres da época.
Em busca de reconhecimento das enfermeiras visitadoras e da educação sanitária, em 1920, por meio do decreto 3.987, foi criado o Departamento Nacional de Saúde Pública. Assim, paulatinamente, as profilaxias tornaram-se alvo desses profissionais, iniciando com o combate à tuberculose, doenças transmissíveis no geral e estendendo, posteriormente para as doenças venéreas em particular. Ethel Parsons, enfermeira norte-americana, funcionária da fundação Rockefeller, iniciou um curso intensivo em 1921 e sua missão, além de organizar e chefiar um serviço de enfermagem era avaliar a situação de enfermagem no país e apresenta- la ao governo brasileiro 79. Assim, em 1923, foi criada a Escola de Enfermeiras do Departamento Nacional de Saúde Pública, e esta passa a representar uma “preciosa contribuição à Enfermagem pelo sentido social que lhe é tributado face à implantação do Sistema Nightingale, trazido na interpretação de enfermeiras norte-americanas em atendimento à solicitação procedente de nosso país” 80: 07.
De acordo com Paixão 79, em 1931 foi o ano de encerramento dos contratos das norte- americanas no Brasil, e D. Edith de Magalhães Franckel, até 1940, dirigiu os serviços de enfermagem. Nesse período expandiram-se vários centros de saúde pelos bairros do país e a
prefeitura do Rio de Janeiro assumiu a jurisdição dos serviços de saúde pública. Posteriormente, os serviços foram disseminados para São Paulo e Minas Gerais, tendo as visitadoras contribuído muito para os avanços nas condições sanitárias do Brasil.
O governo de Juscelino Kubitschek induziu inúmeras transformações no panorama econômico brasileiro na década de 1950 com a sua integração ao sistema capitalista ocidental, gerando conturbações sociais e na área da saúde do país. A repercussão do governo de Kubitschek desencadeou na década de 1960 o golpe militar e a expansão da medicina previdenciária e a psiquiatria em massa. A unificação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP) em um único instituto, no caso, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e por privilegiar práticas curativistas, especializadas e incorporar tecnologias sofisticadas, desencadeando financiamentos para inúmeras internações em hospitais psiquiátricos privados, posteriormente, emergiu a necessidade de responder as demanda sociais por menores custos e se ampliou a rede de ambulatórios de assistência psiquiátrica 13;
74.
Tais mudanças repercutiram de forma direta nas profissões da área de saúde, levando o