Opplevelse av handlingsrom, medbestemmelse og tillit

A articulação entre os setores público e privado na assistência à saúde é um tema de total relevância para o sistema de saúde no Brasil, eis que a saúde coletiva se constituiu fundamentalmente da análise das relações entre a medicina como prática social e a estrutura das sociedades concretas em que ela cresce. A Constituição Federal de 1988 permitiu a continuidade da participação do setor privado na complementação de serviços de saúde no SUS.

Desde o seu surgimento, o SUS vem legalmente vinculado à participação do setor privado, mantendo o que já vinha ocorrendo historicamente na assistência previdenciária no Brasil, ancorada na compra de serviços privados. No que diz respeito à implementação do sistema previdenciário, o setor privado da saúde ganhou maior institucionalidade no governo militar, em razão da unificação dos institutos em 1966 pelo INPS e com o posterior advento do INAMPS em 1974. Na tentativa de integrar os serviços de saúde privados e filantrópicos na descentralização provocada pelo SUS, o Estado delegou aos municípios e estados a função de firmar contratos e convênios com particulares, com o devido acompanhamento do seu desempenho.

O setor privado de saúde possui muitas conexões com o setor público, fazendo com que os serviços de saúde do Brasil sejam considerados complexos e segmentados, com diferentes padrões de acesso, qualidade e integralidade da atenção. Ao regulamentar o SUS, a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1980, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, possibilita ao setor privado a participação em caráter suplementar nesse sistema, por meio de contrato regido por normas de direito público. As dificuldades de criação e manutenção de um modelo de gestão pública no SUS que tenha condições de assegurar a prestação dos serviços à população sem depender do setor privado são abissais. (KERIG, ROMANO; SCATENA, 2015).



O mérito da CF é tratar as ações e serviços de saúde com enfoque no bem-estar social, pontuando que o sistema adotado envolve tanto a participação do setor público, quanto da iniciativa privada na prestação de serviços de saúde à população. Verifica-se que algumas dificuldades assolam o SUS, como as questões relacionadas à incorporação tecnológica, o crescimento demográfico desigual, a pobreza e o aumento da expectativa de vida da população que, se por um lado representa um forte indicador de desenvolvimento humano, por outro, o crescimento da população idosa implica em complexidades na compatibilização do amoldamento das políticas públicas diante das novas exigências da sociedade, com um orçamento deficitário. Mesmo que o sistema público envolva prestadores públicos e privados, a participação do ente privado, nessa forma de participação, se dá em regime público, submetendo-se às regras características dos serviços públicos, inclusive no que tange às questões de contratação e responsabilização civil. (GREGORI, 2007).

A Lei Orgânica da Saúde, Lei nº 8.080/90, estabelece que quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o SUS poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, sendo devidamente observadas as normas de direito público. Ressalte-se que os critérios e valores para a remuneração desses serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do SUS, aprovados no Conselho Nacional de Saúde. Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do SUS, sendo mantido o equilíbrio econômico e financeiro do contrato. Ainda, aos proprietários, administradores e dirigentes de entidades ou serviços contratados é vedado exercer cargo de chefia ou função de confiança no SUS.

O sistema tipicamente privado envolve, em menor parte, a prestação direta dos serviços por profissionais e estabelecimentos de saúde ou, na sua maior parte, pela intermediação dos serviços, mediante a cobertura dos riscos de assistência à saúde, pelas operadoras de planos de saúde. O sistema de saúde no Brasil se caracteriza pelo seu hibridismo, sendo traço marcante a interação entre os serviços públicos e a oferta privada na prestação de serviços de assistência à saúde.

Como já é do conhecimento, o sistema de saúde é formado por dois subsistemas: o público, que é composto pela rede própria e pela conveniada/contratada ao SUS, e o privado, que é representado pela rede particular de serviços de saúde não atrelados ao SUS. A Lei

Orgânica da Saúde26, ao abordar o conjunto de serviços privados de assistência à saúde, fez referência pontual aos estabelecimentos de saúde que, em decorrência da sua insuficiência de serviços estatais, complementaram a assistência médico-hospitalar dentro do SUS. É essa participação que é firmada por meio de contrato ou convênio, sendo que as normas de atuação e os valores de remuneração são estabelecidos pelo Poder Público. Tal contexto do subsistema público se tornou conhecido como setor privado complementar.

Porém, o setor privado de saúde é também composto por estabelecimentos que não possuem qualquer vínculo com o SUS, mas que prestam serviços à população mediante pagamento direto ou por planos privados de assistência à saúde, sendo denominado de suplementar. A coexistência de dois sistemas distintos de saúde, o público e o privado, é viável, eis que mostram interação e o relacionamento entre eles é de fundamental importância para o bom funcionamento da política de saúde no Brasil. Portanto, constata-se que cabe ao Estado a definição de políticas públicas adequadas, especialmente no que diz respeito ao direcionamento do orçamento estatal para a área respectiva, eis que é necessário o fortalecimento do sistema público de saúde, além de permitir que a regulação do setor privado possibilite a correção de falhas, garantindo a qualidade na prestação dos serviços à sociedade. (GREGORI, 2007).



26 _{Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, que "Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e}



4. AS SOCIEDADES COOPERATIVAS E OS DESAFIOS DA REGULAÇÃO