5. Diskusjon
5.1. Omfang av bruk
Bruk av medisiner øker generelt med alder, også bruk av PPI. I publikasjoner fra undersøkelser av Folkehelseinstituttet vises det til at vanligste dødsårsaker er hjerte og
karsykdommer, kreft og neurologiske sykdommer og tilsammen utgjør dette cirka 71% av alle dødsfall (39). Mange av dem som bruker flere medisiner på grunn av hjerte- karsykdommer, må bruke en syrehemmende medisin for å redusere eller forebygge bivirkninger som sure oppstøt eller magesår/duodenalsår (40). Som vi kunne se i Figur 14 er cirka 70% av
forskrevne resepter blå resepter, som tyder på langvarig bruk. Antallet nye brukere av PPI har en jevn økning, og total antallet brukere øker, som kan tyde på utfordringer med seponering av PPI (41). Utfordringer kommer på grunn økt syreproduksjon ved bråseponering, som overstiger vanlig syreproduksjon. Derfor blir vanskelig å avslutte terapi og mange føler at de må fortsette å bruke PPI.
Siden omeprazol kom først på markedet, i de første årene på markedet var den mest brukte PPI. Nå er det pantoprazol og esomeprazol som brukes mest. Det er gjort flere studier med mål om å finne ut er det forskjell i effekt mellom PPI, og en av dem er fra Nasjonalt
kunnskapssenter for helsetjeneste. Den gir bekreftelse at det ikke er forskjeller i effekt mellom omeprazol, lansoprazol og pantoprazol for behandling av øsofagitt, mens esomeprazol viser litt bedre tilhelingsrate etter 4 til 8 uker behandling (42). Det ligger ikke noe dokumentasjon for bedre effekt av pantoprazol, men i forhold til retningslinjer er det anbefalt å forskrive den som koster minst både for pasient og samfunn. Siden pantoprazol var billigste av alle PPI, er det sannsynligvis årsak hvorfor den brukes mest. Hvis det ikke gir tilstrekkelig effekt da er det vanlig å prøve med esomeprazol en gang daglig som alternativ. Noen ganger er det også nødvendig å øke dosen i en periode, eller ta PPI både morgen og kveld hvis pasienten er plaget med syre i løpet av natta. Esomeprazol anbefales hvis første forsøk med en annen PPI ikke hadde tilstrekkelig god effekt i prøveperiode på 4 uker (6).
5.1.1 Bruk av PPI fordelt på aldersgrupper
Bruk av PPI øker med alder, personer over 50 år får oftere resepter på PPI. Etter tallene fra Statistisk sentralbyrå kan vi se at i alder over 50 år øker antall konsultasjoner hos fastlegen nesten 3 ganger i forhold til antall konsultasjoner hos yngre (43). Eldre personer har ofte
59
høyere sykelighet inkludert hjerte- og karsykdommer, de bruker ofte flere medisiner, men har en generelt høyere risiko for bivirkninger. Hos disse må man gjøre en nøye avveining av om tillegg av ytterligere et medikament, slik som PPI, er fordelaktig eller ugunstig. På den ene siden vil behandling med PPI være gunstig ved både magesårproblematikk og i preventivt øyemed i kombinasjon med antitrombotika og NSAIDs. På den andre siden vil behandling med PPI kunne være ugunstig grunnet høyere generell risiko for bivirkninger samt bidra til polyfarmasi med interaksjonsproblematikk.
Når vi ser nærmere på tallene kan vi se reduksjon i bruk hos personer over 80 år. Mange eldre er på sykehjem og de kommer ikke inn i statistikken siden de får medisiner fra institusjonen hvor de bor. Etter tallene fra Statistisk sentralbyrå i 2019 var 70,39 per 1000 innbyggere i alder 80-89 brukere av omsorgstjenester og hadde langtidsopphold i institusjon, og 231 per 1000 innbyggere i alder over 90 år. Hvor stort antall av personer som er brukere av
omsorgstjenester varierer fra fylke til fylke, men gjennomsnittet viser oss et generelt bilde for hele Norges befolkning. Derfor viser ikke fallet etter 80 år riktig bilde, siden de med dårligste helse og de som er brukere av mange medisiner blir boende på institusjon. Disse tallene som representerer bruk av medisiner for boende i institusjoner får vi ikke med i Reseptregisteret.
Vi har ikke data på individuelt nivå i institusjoner, for å kunne få slik informasjon må vi søke om forskningsfil.
5.1.2 Bruk av PPI fordelt på kjønn
Kvinner går ifølge Statistisk sentralbyrå hyppigere til lege for å følge opp sin egen helse enn menn. Bare i 2019 var 30% flere kvinner enn menn hos fastlegen på grunn av problemer med fordøyelsessystemet (43).
Som vi kunne se i Figur 7. får kvinner flere resepter på PPI enn menn, og gap mellom kvinner og menn øker i de siste årene. Etter tallene fra Statistisk sentralbyrå har 76% av alle kvinner og 64,4% av alle menn vært på minst en konstulasjon hos fastegen i løpet av 2019. Kvinner i alder 15-60 år har nesten dobbelt så mange legebesøk som menn. Tallene viser at antall konsultasjoner per 1000 innbyggere har økt circa 20% i periode fra 2012 til 2019, og det gjelder begge kjønn. I 2019 har 142 av 1000 menn som vært hos fastlegen fått diagnosen om problem med fordøyelsessystemet, og 202 av 1000 kvinner. Mage-tarm plager er på 4.plass i forhold til antall konsultasjoner hos fastlegen, etter psykisk sykdom eller lidelse,
luftveisinfeksjoner, smerter og betennelser. Dette utgjør 4,1% eller 602 091 konsultasjoner i 2019 (43). Resultatene fra SSB samsvarer ikke i helhet med reelle tall, siden konsultasjon hos
60
legen hvor PPI forskrives som preventiv behandling (antitrombotika, NSAIDs) blir registrert som konsultasjoner for hjerte-karsykdommer eller muskel-skjelettlidelser, og ikke som konsultasjoner for fordøyelsessystemet. Altså en person med muskelsmerter som blir
forskrevet diklofenak, men som også har problemer med mage. Kan få forskrevet omeprazol i tillegg som prevantiv behandling. Denne personen vil være registrert under
muskel-skjelettlidelser, men være bruker av PPI.
5.1.3 Bruk av PPI fordelt på geografiske regioner
Overraskende tall kom fra undersøkelsen for hvilken region medisinene er mest brukt. Vi har undersøkt om bruk av PPI i tre aldersgrupper, sammenlignet vi tallene for regionene Sør-Øst, Vest, Midt og Nord Norge.
Tallene er ganske like i alle tre aldersgrupper i Midt og Vest Norge, litt høyere i Sør-Øst-Norge og betydelig høyere i Nord Sør-Øst-Norge. Som årsak for det undersøkte vi andel av boende folk på omsorgsbolig i Nord Norge mot resten av landet, men det var ikke tall som påvirket på høyt forbruk. En av årsakene kan være høyere sykelighet i forskjellige deler av landet.
Sykeligheten er større i nord enn i resten av landet. I sykelighet beregner vi sykdom, skade eller funksjonshemming som gir dårlig eller svært dårlig helse. Statistisk sentralbyrå viser at i fylkene sør for Trøndelag er prevalens for sykelighet 12% til 16%, i Trøndelag er det 20% og i Nord Norge 28%. Det er naturlig å tenke at syke bruker flere medisiner enn de som er friske.
Dette vil påvirke til høyere forskriving av PPI, både forebyggende og for behandlig, på grunn av stor påvirkning på magen ved bruk av flere medisiner. En annen årsak som kan være aktuell for økning i bruk av PPI i nord er livstil som kaffeinntak, røykevaner og
alkoholforbruk. Etter undersøkelser som er gjort av ``Det norske folks kaffevaner`` kan vi se at 84% av den norske befolkning over 18 år drikker kaffe, eller er kaffedrikker minst en gang i uka. Høyeste forbruk av kaffe er i Nord Norge, og mest i aldersgruppe 45-59 år (44).
Før i tiden var det mange som hadde jobb som fiskere. Mannfolk spiste om natta før de dro på fisketur, drakk mye kaffe og røkte om bord på båt, og spiste igjen senere på dagen når de kom hjem. Det kan sitte vaner i befolkning om å spise store måltider med lange mellomrom, som medvirker til økt magesyre produksjon. Folks røykevaner kan være et moment å se nærmere på.
61
5.1.4 Endring i forskrivningsregler for PPI i Norge og praktisk betydning
Nesten 70% av resepter for PPI forskrives på blå resept. Det er flere årsaker til det, mange personer som får PPI fra sin legen hadde vanligvis kroniske lidelser, og etter avbrutt terapi får økt magesyre sekresjon igjen slik at de velger å fortsette med behandlingen over lengere tid.
En annen årsak er kombinasjonsterapi med blodplatehemmere og antikoagulantia, og siden behandlingslengde med disse medisinene varer vanligvis fra minst 1 år til resten av livet, blir PPI forskrevet hele veien mens aktuell terapi foregår.
Reglene fra Helfo sier at leger kan forskrive legemidler på blå resept hvis man har en kronisk sykdom og behandlingen kommer til å vare mer enn 3 måneder i løpet av et år. Da betaler man 39% av hele prisen per resept eller maksimalt 520 nok per 3 måneders bruk. Med en resept beregnes alle resepter som er forskrevet samme dag fra samme lege. Frikort eller egenandelsfritak 1 får pasienten etter han/hun har betalt egenandel over 2460 nok i løpet av et år (tall for 2020).
I de første årene etter PPI kom på markedet i Norge, var det begrenset bruk av disse
medisinene. Legene forskrev mest H2 antagonister, siden de var trygg for bruk, og hadde vært brukt i praksis i lang tid. Det var også begrensninger i refusjon for PPI. Fra de kom på
markedet til oktober 2014, kunne behandlingen med PPI for diagnosen gastroøsofageal reflukssykdom bare startes opp av spesialist i indremedisin, kirurgi, øre nese-halssykdommer eller pediatri eller tilsvarende spesialavdeling eller spesialpoliklinikk i sykehus. Hvis
behandlingen skulle fortsettes videre, måtte fastlegen eller en annen lege med forskriving føre opp på resepten hvilken institusjon/spesialist som har primært startet behandling. For å få disse medisinene forskrevet måtte det også foreligge diagnose på endoskopisk verifisert refluksøsofagitt, eller påvist patologisk refluks ved 24-timers pH-måling hos pasienter med langvarige og betydelige symptomer. For å få disse medisinene refundert på blå resept for diagnosen magesår eller tolvfingertarmsår måtte ulcus være indusert av et annet legemiddel som pasienten bruker fast (på blå resept). Da esomeprazol kom på markedet hadde den et vilkår til. Det var at lansoprazol, omeprazol eller pantoprazol skulle vært prøvd først i minst 4 uker. Hvis en slik behandling ikke ga tilstrekkelig effekt eller det var noen andre medisinske grunner at først nevnte PPI ikke kunne benyttes, kunne man forskrive esomeprazol.
Fra 2010 ble vilkåret om at fastlegen skulle føre opp oppstarts institusjon/spesialist fjernet, dessuten at ved tungveiende medisinske grunner måtte man ikke gjennomføre endoskopi eller pH-måling, men årsaken må journalføres.
62
Fra 2012 kan omeprazol, lansoprazol og pantoprazol forskrives forebyggende hos risikopasienter ved behandling med legemiddel som er brukt for en sykdom omfattet av blåreseptenforskriften som øker fare for magesår eller duodenalsår.
Fra oktober 2014 fjernes alle vilkårene for PPI, slik at de kan forskrives på samme diagnoser uten endoskopi eller pH-måling og fastlegene kan også starte opp behandlingen.
De fleste restepter forskrives på diagnosene spiserørssykdom/gastroøsofageal reflukssykdom, som omfatter mange lidelser – halsbrann, sure oppstøt, luftveissymptomer eller brystsmerter.
Årsak til det er at de fleste pasienter ikke har utviklet magesår eller sår i tolvfingertarm, og er mest plaget av syreoppstøtt eller gastroøsofageal refluks. Ellers er disse medisinene forskrevet som forebyggende terapi ved bruk av NSAID-s, antikoagulantia eller blodplatehemmere.
Mange pasienter som får oppstart av ny terapi på sykehus får blå resept som er forskrevet på ICD kodeverket, og etter terapi blir forskrevet neste gang og videre fra fastlege på ICPC eller ICD kodene. I sekundær hesetjeneste forkrives en god del av disse medisinene sammen med oppstart av terapi med andre medisiner, for eksempel ved hjerteinfarkt blir pasienten innlagt på sykehus. Ved utskriving av pasient fastsettes terapi som pasienten skal bruke i fremtiden, og da er vanligvis blodplatehemmere eller antikoagualntia som er standard terapi. Ved siden av disse medisinene blir det forskrevet en PPI, for å forebygge mageblødning ved
langtidsterapi med ulcusfremkallende medisiner.
Det som er viktig i fortolkning av disse resultatene er at fastleger også kan skrive resepter på ICD10 koder, så disse tallene viser ikke nøyaktig fordeling mellom primær og sekundær helsetjeneste. I forhold til det, kan diagnosene som er forskrevet på resept være annerledes enn i virkelighet, siden vi har data fra Reseptergisteret og ikke innsyn i journal om sykdom.
Tallene fra 2005 og 2019 varierer ikke mye, vi ser at cirka 25%-30% av brukere får PPI på hvit resept. Det kan være forklart med at de fleste som er i ung alder ikke trenger å bruke medisiner fast, og etter bedring avslutter terapi. En del av behandling med ikke-steroide antiinflamatoriske medisiner brukes også som kur, og siden PPI forskrives som forebyggende behandlig mot magesår, blir behandlingen med PPI avsluttet samtidig som behandling med NSAIDs.
63