69 O objetivo deste trabalho foi avaliar o PCDCh e a situação atual da VE da DCh no município de Açucena, no qual a decisão de implantação da VE ocorreu entre os anos de 1995 e 1996.
Na primeira fase do trabalho foi realizado um inquérito sorológico em escolares através de triagem em sangue coletado em papel de filtro que demonstrou um percentual de positividade de 38,9% na técnica de ELISA “in house”.
Ao prosseguir na análise da sorologia confirmatória em 291 escolares por ELISA “in house” e HAI, em soro, não foi identificado nenhum caso positivo. Foram detectados 32,6% (95) de casos discordantes entre estes dois testes, os quais foram examinados pela IFI resultando ainda em 35 casos (36,8%) inconclusivos. Estes casos foram ainda examinados pelo teste de ELISA-rec não sendo detectado assim nenhum caso soropositivo para T. cruzi.
Sendo assim, o resultado do inquérito sorológico em escolares de cinco a 15 anos realizado em Açucena não demonstrou nenhuma criança, entre a amostra selecionada, com infecção pelo T. cruzi, ou seja, 0% de prevalência de infecção na faixa etária avaliada.
Este resultado vem de encontro com outros estudos realizados em áreas endêmicas no estado de Minas Gerais e nas demais localidades onde houve atuação do PCDCh. Segundo DIAS et al. (2002) na cidade de Lassance em 1999, berço da descoberta da DCh, nenhuma pessoa, na amostra estudada, com idade inferior a 20 anos apresentou infecção. Outro estudo semelhante foi realizado em Berilo e José Gonçalves de Minas em 2003, onde foi constatada uma prevalência de 0,4% para a infecção chagásica em crianças de 7 a 14 anos, tendo os autores do trabalho atribuído essa baixa prevalência ao combate sistemático de vetores em passado recente (BORGES et al., 2006). Também MORENO & BARACHO (2000), avaliando o PCDCh no estado de Minas Gerais no período de 1989 a 1998, demonstraram em inquérito sorológico realizado em 164 municípios, uma prevalência de 0,04% em crianças entre 7 a 14 anos com infecção pelo T. cruzi. Estes resultados conjuntamente refletem o sucesso das ações de combate a vetores.
Em inquérito sorológico nacional realizado nos anos de 1978 a 1980, o estado de Minas Gerais apresentava prevalência de infecção de 8,83% (GERAL) e 9,49%
70 entre a população rural, e a região que compreende o Centro Regional de Saúde de Teófilo Otoni de 7,98% (população rural) no qual o município de Açucena estava ligado administrativamente naquela ocasião (SILVEIRA et al., 1984; DIAS et al., 1985, SILVEIRA et al., 2011). Constata-se, portanto que mesmo sem um conhecimento prévio de dados vetoriais do município, os dados sorológicos obtidos foram animadores em relação ao controle da DCh.
Inquéritos sorológicos recentes realizados, em diversas áreas do Brasil, em grupos etários mais jovens apontam que houve uma redução marcante na prevalência da DCh, passando de 4,2% na década de 70 para menos de 0,2% em municípios onde a transmissão foi considerada interrompida com base em indicadores entomológicos (SILVEIRA, 2000; WHO, 1997; VILLELA et al., 2007).
Segundo MONCAYO (2003), a redução na incidência de novos casos entre crianças de 7 a 14 anos no Brasil foi de 99,8%, correspondendo a uma queda de 18,5% de prevalência em 1975 para 0,04% em 1999, sendo este resultado reflexo das ações de combate vetorial do PCDCh. O interessante é que este dado está associado à redução da captura de T. infestans que foi de 166.000 exemplares em 1975, e 611 insetos em 1999, representando uma redução de 99,7% no índice de infestação por essa espécie. Desta forma, podemos deduzir que áreas onde foram desenvolvidas atividades sistematizadas de controle vetorial apresentam uma redução clara na prevalência da doença assim como na incidência da DCh humana.
Diante da ausência de sorologia positiva em escolares do município de Açucena e frente a registros da existência de triatomíneos neste município por parte da GRS de Coronel Fabriciano, responsável pela supervisão dos trabalhos de vigilância epidemiológica nesta localidade, o trabalho prosseguiu fazendo uma pesquisa da situação vetorial local.
No primeiro momento deparamos com uma situação, que apesar de ser desfavorável, não foi surpresa. De fato, encontramos um município sem registros vetoriais e sem dados sobre a doença. Pouco se tinha de informações em nível regional, sendo estas muito recentes. As explicações dadas para essa falta de registros foi que em nível local os arquivos da SMS se perderam. Em nível regional, a inexistência de dados ocorreu devido à transferência de unidade administrativa, passando Açucena, anteriormente ligada à GRS de Teófilo Otoni, a integrar-se à
71 GRS de Coronel Fabriciano, face ao processo de descentralização e reestruturação preconizado pelo SUS.
Fica assim claro a necessidade de implantação de um programa informatizado e integrado de registro e acompanhamento do PCDCh como discutido e recomendado na II Reunião Anual de Avaliação do PCDCh realizada em Uberaba- MG em 2003 (SVS, 2003).
A descentralização dos programas de controle de endemias, que desde o ano de 2000 estão sobre controle dos municípios no estado de Minas Gerais, embora decidida considerando os pressupostos teóricos que a justifiquem, trouxe um novo problema ao PCDCh. Não existe por parte dos municípios, conhecimento suficiente para a execução de práticas de controle de endemias, o que foi um fator que dificultou a transferência de encargos e o cumprimento continuado dos programas (SCHMUNIS & DIAS, 2000; VILLELA et al., 2007).
Ainda na II Reunião Anual de Avaliação do PCDCh, outros pontos tiveram destaque tais como: (1) avanços no processo de descentralização, passando o PCDCh a ser gerido pelas Secretarias de Saúde Estaduais através de suas superintendências de epidemiologia ou ambiental ou por diretorias de zoonoses. As gerências estaduais, através de diretorias regionais, gradativamente transferiram a execução das ações aos municípios; (2) os progressos no Programa de Eliminação do Triatoma infestans (PETi) foram considerados como animadores, porém seriam necessários ajustes frente a presença de outras espécies de vetores; (3) outro item colocado como preocupante foi que, frente a ausência ou muito reduzida transmissão vetorial, existiam áreas muito descuidadas ou não trabalhadas pela vigilância epidemiológica (SVS, 2003).
Os pontos abordados acima demonstram que o município de Açucena, assim como muitos outros em todo o país, encontra-se em fase de transição das atividades, o que explica em parte a dificuldade na obtenção de dados epidemiológicos e vetoriais para esta localidade.
Face à escassez de dados históricos para o município de Açucena nos empenhamos em trabalhar com os dados obtidos mais recentemente. Assim, mediante acesso aos registros sobre triatomíneos encaminhados à GRS de Coronel Fabriciano, foi verificada a existência de triatomíneos capturados no município com um percentual de positividade em torno de 66,7% referentes à espécie T. vitticeps.
72 Este fato foi determinante para a etapa seguinte da pesquisa, onde após tabulação de todos os dados vetoriais para o período de outubro de 2006 a maio de 2009 identificamos 48 UDs infestadas por triatomíneos. Destas, 22 apresentaram triatomíneos positivos para flagelado do tipo T. cruzi, todos da espécie T. vitticeps. O
P. megistus e P. diasi também foram capturados em Açucena, porém em menor
proporção. Nenhum destes espécimes estava infectado com flagelados tipo T. cruzi. Durante o inquérito triatomínico realizado entre os anos de 1975 a 1983 foram encontradas oito espécies de triatomíneos no estado de Minas Gerais, tendo maior destaque o T. infestans e o P. megistus. Porém, apesar de ser considerada espécie secundária, o T. vitticeps já fora identificada em Minas Gerais neste inquérito (SILVEIRA et al., 1984; SILVEIRA, 2011,).
Alguns trabalhos têm demonstrado a dispersão do T. vitticeps nos estados do Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Bahia (GALVÃO et al., 2003). Em alguns estados a infecção natural deste triatomíneo por T. cruzi atinge até 65% (SILVEIRA et al., 1983; SESSA & CARIAS, 1986; DIAS et al.,1989; GONÇALVES, 1998; GALVÃO et al., 2003; SANTOS et al., 2006). CARNEIRO et al. (1985) assinalaram a dispersão do T. vitticeps em Minas Gerais especialmente ao longo dos vales dos rios Jequitinhonha e Doce (DIAS et al., 1989). SOUZA, et al. (2008) em estudo realizado na cidade de Itanhomi, no Vale do Rio Doce, também demonstraram a presença do T. vitticeps na região desde o ano de 1990.
Os dados obtidos demonstraram ser o município de Açucena responsável por cerca de 28% das notificações de triatomíneos recebidas pela GRS de Coronel Fabriciano nos anos de 2006 a 2008, sendo este o município que enviou o maior número de triatomíneos à GRS para análise. Este fato coincidiu com o período de coletas do inquérito sorológico nos escolares. Isto nos faz supor que a presença da equipe de pesquisa no município pode ter sido um estímulo à população a capturar os insetos no domicílio e encaminhá-los para a SMS, e esta por sua vez para a GRS.
Além deste fato, em setembro de 2005, a GRS de Coronel Fabriciano promoveu um Curso de Capacitação em Controle de Doenças de Chagas, direcionado aos agentes de endemias dos municípios integrantes desta regional. Este curso foi considerado um passo importante para que os municípios dessem início a reestruturação e implantação de VE para a DCh. Como consequência, em
73 outubro de 2006 a GRS passa a registrar de forma sistematizada as notificações de triatomíneos, assim como os exames realizados nos mesmos. Estes acontecimentos podem também ter contribuído para o aumento das notificações encaminhadas a GRS.
A análise dos registros da GRS no período de 2006 a 2009 revelou que no município de Açucena a espécie de triatomíneo predominante foi o T. vitticeps (92,9%). Esta espécie estava amplamente distribuída no município, tendo uma maior concentração no distrito de Aramirim, região com ecossistema fortemente modificado pela construção de barragens para instalação de usina hidroelétrica e pela substituição de mata nativa por plantações de eucalipto, fatores estes que intervêm na dispersão e mudança da distribuição vetorial como já demonstrado por outros autores em outras regiões endêmicas do país (FORATINI, 1980; CARCAVALLO et
al., 1999; MACHADO-DE-ASSIS et al., 2007). O interessante é que o P. megistus e
o P. diasi foram encontrados em número reduzido em apenas uma localidade, no povoado de Coqueiros, que apresenta uma vegetação nativa de Mata Atlântica preservada às margens do Ribeirão Travessão, um dos principais rios que corta o município.
Estudo realizado no estado do Espírito Santo evidencia a presença T.
vitticeps capturado frequentemente no ambiente domiciliar em áreas rurais, porém
nesta região, a prevalência da DCh é baixa, estando limitada a casos autóctones de transmissão do T. cruzi por esta espécie (SANTOS et al., 2006). No entanto, os índices de infecção natural desta espécie por flagelados morfologicamente semelhantes a T. cruzi são elevados e variaram de 25 a 65% de positividade (DIAS
et al., 1989; LOROSA et al., 2003; SANTOS et al., 2006). Por outro lado, sabe-se
que o poder de colonização da espécie é considerado baixo, e neste estado foi observada que a invasão domiciliar ocorria em áreas de desmatamento recente e de implantação de redes elétricas locais, sendo os insetos adultos atraídos pela luz das residências, o que propiciava o encontro dos mesmos no domicílio (DIAS et al., 1989; LOROSA et al., 2003). Os dados encontrados para o município de Açucena corroboram de certa forma os estudos realizados no estado de Espírito Santo.
Estudos realizados no Espírito Santo, Rio de Janeiro e recentemente em Minas Gerais sobre os hábitos alimentares do T. vitticeps revelaram a presença de sangue humano no tubo digestivo, demonstrando que os triatomíneos que invadem
74 as casas se alimentam em seus habitantes. Estes estudos assinalam ainda um ecletismo alimentar do T. vitticeps, sendo os marsupiais, roedores e aves as fontes alimentares frequentes para esta espécie. Este fato ressalta o elo entre o ambiente silvestre e o doméstico e a necessidade de se instalar um sistema eficiente de vigilância entomológica e epidemiológica para esta realidade (DIAS et al., 1989; GONÇALVES et al., 1998; GONÇALVES et al., 2000; LOROSA et al., 2003; SOUZA
et al., 2011).
A presença do T. vitticeps no município de Açucena foi verificada já na década de 80 em Levantamento Triatomínico (LT) realizado no ano de 1983. Nesta época, foram encontradas as espécies T. vitticeps e P. megistus, sendo esta última predominante e correspondendo a 75% dos insetos capturados.
O que observamos é que gradativamente o P. megistus foi sendo substituído pelo T. vitticeps no município de Açucena. Tal fato pode ser explicado pelas alterações ambientais onde vastas áreas de mata nativa deram lugar a plantações de eucalipto que abastecem importantes indústrias da região.
As ações de combate aos vetores instituídas na década de 80 demonstraram elevada eficiência no combate às duas principais espécies vetoras em Minas Gerais (T. infestans e P. megistus), porém o T. vitticeps permaneceu na região do município de Açucena e atualmente ocupa posição de destaque, fato que pode estar relacionado às características da espécie que ocupa nichos silvestres e que eventualmente invade os domicílios atraídos pela luz e por fonte alimentar em áreas devastadas.
Semelhantemente a outros estudos, verificamos que dos T. vitticeps capturados em Açucena com identificação de estádio e sexo, houve uma predominância de insetos adultos (88,9%) e que as ninfas examinadas estavam negativas para T. cruzi. Os triatomíneos desta espécie foram encontrados principalmente no intradomicílio (86,2%). Estes dois fatores sugerem, à semelhança de outros estudos, que os triatomíneos estão dispersos em seus ecótopos naturais e que estes invadem esporadicamente os domicílios à busca de fonte alimentar (DIAS
et al., 1989; GONÇALVES et al., 1998).
Em Açucena os meses de novembro, dezembro, janeiro e fevereiro foram os meses com maior número de T. vitticeps capturados (75,4%), correspondendo a meses de temperaturas mais elevadas e período de chuvas. DIAS et al. (1989) e
75 GONÇALVES et al. (1998) em estudos realizados no Espírito Santo e Rio de Janeiro, respectivamente, caracterizaram o T. vitticeps como sendo nativo de ambientes úmidos e florestais, e a migração desta espécie foi observada durante todo ano, ocorrendo mais intensamente nos meses mais úmidos e quentes, corroborando a nossa observação.
Ao avaliarmos a regularidade no envio de triatomíneos à GRS pelo município de Açucena, observamos que no ano de 2008 houve o maior número de triatomíneos encaminhados, correspondendo a 33% dos triatomíneos recebidos pela GRS. No ano seguinte ocorreu uma queda acentuada (78,8%) no número de exemplares enviados a GRS, possivelmente relacionado ao fato de que todas as ações da SMS estavam voltadas para o combate a dengue, segundo as informações registradas no município. Em 2010, apesar do número de triatomíneos ser maior que no ano anterior, a quantidade de exemplares detectada ficou muito longe de alcançar os índices dos anos de 2007 e 2008. PRATA (1981) já alertava sobre a persistência das endemias devido às irregularidades com que as campanhas de controle são conduzidas por motivos administrativos e orçamentários. MORENO & BARACHO (2000) também alertam sobre a necessidade em se mobilizar a população através de conscientização e orientação. Assim, cabe aos municípios programar atividades educativas com a comunidade com demonstrações de triatomíneos e de sua captura, mutirões de limpeza de quintais e anexos, orientar a população sobre a situação local no tocante a doença de Chagas e sobre a importância de encaminhar os triatomíneos para notificação (DIAS, 1998).
Durante o inquérito nacional de soroprevalência realizado entre 1975 e 1980 foi possível constatar uma desigualdade na distribuição espacial da DCh (CAMARGO, 1984). Uma vez que neste período a principal forma de transmissão era vetorial, podemos relacionar tal fato a uma dispersão também desigual do triatomíneo, mesmo em áreas geograficamente próximas.
No levantamento realizado na GRS de Coronel Fabriciano no período de 2006 a 2010, constatamos que municípios limítrofes a Açucena não enviavam triatomíneos à GRS na mesma proporção. Isto pode ser explicado por duas hipóteses: (1) estes municípios estão com o PCDCh inativo e (2) os triatomíneos estão dispersos desigualmente na região de abrangência da GRS de Coronel Fabriciano devido principalmente a fatores de ordem ambiental.
76 Diante do quadro vetorial levantado no período de outubro/2006 a maio/2009 foi realizada sorologia em 51 pessoas residentes nas 22 UDs onde ocorreu captura de triatomíneos positivos para flagelados do tipo T. cruzi após exame parasitológico. A sorologia realizada através das técnicas de ELISA “in house” e HAI inicialmente revelou 38 amostras negativas e 13 inconclusivas. As amostras inconclusivas foram submetidas a uma terceira técnica (IFI) onde oito se mostraram negativas e cinco permaneceram inconclusivas, que se apresentaram ainda inconclusivas após a realização da técnica de ELISA-rec.
Partindo do pressuposto que nenhum indivíduo pode ficar sem diagnóstico e seguindo as recomendações do MS (2005), os casos com resultados sorológicos inconclusivos, foram submetidos à nova coleta de sangue para realização da técnica de diagnóstico parasitológico, a PCR. Em relação às duas amostras consideradas positivas na PCR, constatamos que se trata de duas situações isoladas. O primeiro indivíduo trata-se de uma criança do sexo feminino, de quatro anos de idade residente na área urbana do município desde o nascimento. Sua residência não é passível de ser colonizada por triatomíneos levando em conta a boa qualidade da construção. Sua mãe não apresentou infecção pelo T. cruzi ao ser avaliada sorologicamente, e sua família não possui histórico de DCh. Porém, a mãe da criança relatou que a menina frequenta a casa da avó paterna, chegando a dormir na residência que fica na área rural do município e em região com o maior número de triatomíneos capturados nos domicílios. Assim podemos levantar a hipótese de uma possível infecção por via vetorial.
O segundo indivíduo é um senhor de 67 anos de idade, residente há 62 anos no local onde foi capturado o triatomíneo, área rural de maior incidência de captura de triatomíneos atualmente e no passado (distrito de Aramirim). Sua residência apresenta características que favorecem a presença do triatomíneo. Os demais residentes deste mesmo domicílio não apresentaram positividade ao serem avaliados sorologicamente, e não há histórico de DCh em sua família. Embora em nossa equipe de trabalho não inclua um clínico, este senhor foi indagado quanto à presença de sintomas indicativos da doença, porém nenhum indício de manifestações clínicas foi detectado, o que sugere uma evolução benigna da doença. Neste caso também podemos suspeitar de transmissão vetorial.
77 Este dois casos encontrados em Açucena reafirmam o que diversos estudos realizados ao longo das últimas três décadas já assinalavam: que o controle do vetor é necessário e deve ter caráter permanente. Entre as medidas a serem adotadas seriam melhorias nas habitações e o tratamento químico dos vetores (SILVEIRA & DIAS, 2011).
Paralelamente à realização da sorologia, foi aplicado aos residentes de cada domicílio um questionário a fim de caracterizar epidemiologicamente a situação dos indivíduos em estudo.
Entre os pontos de maior relevância foi constatado que a maioria destes indivíduos reside em área rural (96,9%), são nascidos no município (90,6%), e 87,5 % dos domicílios são novos ou reformados. Segundo a OMS entre as formas de se prevenir a DCh está a inclusão de políticas públicas que propiciem melhorias nas residência, prevenindo assim a infestação pelo vetor (WHO, 2010a).
Quanto ao conhecimento destes em relação ao barbeiro 93,8% o conhecem, sendo que 71,9% reconheceram o T. vitticeps como à principal espécie no município e ainda sabem da necessidade de se capturar o inseto e avisar os agentes de saúde sobre sua existência.
Sobre a doença 90,6% dos entrevistados relacionaram o barbeiro a DCh, 96,9% a consideram grave, apenas 18,8% disseram ter conhecido alguém com a doença. Dentre as formas de prevenção da doença a manutenção das residências limpas foi a mais citada (71,9%).
Segundo MORENO & BARACHO (2000) a VE nos moldes atuais preconiza a participação popular através da formação de representantes formais (Conselho Municipal de Saúde, profissionais de saúde e ensino) e líderes naturais da comunidade, onde estes participam nas decisões e no planejamento das atividades. Os dados obtidos em Açucena relativos ao conhecimento da população sobre o vetor e a doença demonstram que a população está informada e apta a exercer seu papel na VE.
Ao longo do desenvolvimento da pesquisa através de conversas informais com representantes da Secretaria Municipal de Educação e da Secretaria Municipal de Saúde foi possível fazer várias constatações sobre o PCDCh no município de Açucena. Entre os problemas apontados como dificuldades na manutenção das ações do PCDCh estão a descentralização da saúde pelo SUS, a falta de suporte
78 técnico neste período de transição, a ausência de recursos financeiros, ausência de inseticidas para borrifação das unidades domiciliares positivas para o vetor, número