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12.5 C OLLISION RISKS WITH OFFSET WELLS
EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL PARA ÚLCERAS VENOSAS NA ALTA COMPLEXIDADE*
Daniele Vieira Dantas1 Gilson de Vasconcelos Torres2 RESUMO
Objetivo: Verificar a evidência de conteúdo de protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas na alta complexidade. Método: Estudo metodológico, com 53 juízes que opinaram sobre concordância/discordância de permanência dos itens do protocolo e propuseram sugestões. Análise realizada por meio do teste Kappa (K) e Índice de Validade do
Conteúdo (IVC), considerando K ≥ 0,61 e IVC ≥ 0,80. Resultados: Os juízes do estudo foram
enfermeiros (83,0%), médicos (15,1%) e fisioterapeutas (1,9%). O protocolo para úlceras venosas foi validado com as seguintes categorias: dados sociodemográficos, anamnese, exames, verificação de dor/pulsos/edema/sinais de infecção/índice de massa corpórea/sinais vitais/localização da lesão, características da úlcera, cuidados com lesão, medicamentos, tratamento da dor, tratamento cirúrgico, terapia compressiva, prevenção de recidiva através de estratégias clínicas e educativas, referência, contrarreferência e qualidade de vida. Conclusão: Os juízes propuseram modificações para melhorar/otimizar o protocolo proposto. O Protocolo apresentou índices Kappa e IVC bons e ótimos e teve seu conteúdo validado.
Palavras-chave: Úlcera varicosa; Assistência Integral à Saúde; Protocolos; Estudos de Validação.
*Pesquisa financiada através do Projeto PNPD UFRN nº 850001-850020.
1Enfermeira. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/UFRN. Enfermeira do Hospital
Maria Alice Fernandes e Docente da Escola de Enfermagem de Natal/UFRN. E-mail: [email protected].
2Enfermeiro. Pós-Doutor em Enfermagem, Professor Titular Departamento de Enfermagem/UFRN, Pesquisador
EVIDENCE OF CONTENT VALIDATION PROTOCOL FOR ASSISTANCE IN HIGH COMPLEXITY VENOUS ULCERS
ABSTRACT
Objective: verify evidence of the content of the protocol, people with venous ulcers in high complexity. Method: methodological study, with 53 judges who opined on agreement/disagreement about the permanency of protocol items and proposed suggestions.
Analysis using the Kappa (K) and the Content Validity Index (CVI) test, with K ≥ 0.61 and ≥
0.80 IVC. Results: the judges of the study were nurses (83.0%), physicians (15.1%) and physiotherapist (1.9%). The venous ulcers protocol has been validated with the following categories: sociodemographic data, medical history, exams, pain/pulse/edema/signs of infection/body mass index/vital signs/lesion location, ulcer characteristics, injury care, drugs, pain, surgery, compression therapy, relapse prevention through clinical and educational strategies, reference, counter-referral and quality of life. Conclusion: the experts proposed changes to improve/optimize the proposed protocol. The protocol presented good and great Kappa and IVC indices and had their content validated.
Keywords: Varicose Ulcer; Comprehensive Health Care; Protocols; Validation Studies.
EVIDENCIA DEL PROTOCOLO DE VALIDACIÓN DE CONTENIDO PARA ASISTENCIA EN ALTA COMPLEJIDAD ÚLCERAS VENOSAS RESUMEN
Objetivo: verificar las pruebas del contenido de los protocolos, las personas con úlceras venosas de alta complejidad. Método: Estudio metodológico, con 53 jueces que opinó sobre el acuerdo/desacuerdo de los elementos de protocolo y las sugerencias propuestas. Análisis
utilizando el Kappa (K) y el índice de validez de contenido (IVC), K ≥ 0,61 y IVC ≥0,80.
(1,9%). El protocolo para las úlceras venosas ha sido validado con las siguientes categorías: datos sociodemográficos, historia médica, exámenes, dolor/pulso/edema/signos de infección, índice de masa corporal/signos vitales, localización de la lesión, características de la úlcera, atención de la lesiones, drogas, tratamiento del dolor, cirugía, terapia de compresión, prevención de recaídas a través de las estrategias clínicas y educativas, referencia, contra- referencia y calidad de vida. Conclusión: expertos propusieron cambios para mejorar/optimizar el protocolo propuesto. El protocolo presentado índices Kappa y IVC buenos y grandes y ha validado su contenido.
Palabras clave: Úlcera Varicosa; Atención Integral de Salud; Protocolos; Estudios de Validación.
INTRODUÇÃO
Apesar de as úlceras venosas (UVs) estarem presentes em diversas faixas etárias, sua incidência vem aumentando de acordo com o incremento da expectativa de vida da população mundial1. As lesões constituem um problema de saúde pública, sendo responsáveis por considerável impacto econômico frente à elevada incidência e prevalência das lesões crônicas2-3.
No Brasil, as UVs oneram os gastos públicos do Sistema Único de Saúde (SUS), provocam ausência do trabalho ou perda do emprego e interferem na qualidade de vida (QV) dos pacientes e de seus familiares2-3.
Para os cuidados com as pessoas com UV, fazem-se necessários atuação interdisciplinar, adoção de protocolo, conhecimento específico, habilidade técnica, articulação entre os níveis de assistência do SUS e também participação ativa das pessoas com essas lesões e seus familiares, em uma perspectiva integral da assistência4.
A utilização de protocolo facilita a sistematização e melhora os resultados da assistência1. Estudos têm evidenciado que a assistência às pessoas com úlceras venosas deve ser pautada em avaliação clínica, diagnóstico precoce, planejamento do tratamento, implementação do plano de cuidados, evolução e reavaliação das condutas, além de trabalho educativo permanente em equipe, envolvendo as pessoas com lesões, familiares e cuidadores2,4-6.
Pesquisa7 que avalia a assistência às pessoas com UV na alta complexidade classificou-a como inadequada e de baixa resolutividade, decorrente dos problemas tais como: ausência de diagnóstico das lesões e de exames laboratoriais, acesso restrito ao angiologista e outros especialistas, terapia tópica incorreta, falta de terapia compressiva e de tratamento da dor, realização de curativos por técnicos de enfermagem e cuidadores sem capacitação, falta de materiais para curativos, descontinuidade do tratamento e ausência de treinamentos.
Para atenuar essa realidade, considerou-se necessário desenvolver um instrumento ou protocolo de tratamento com aplicabilidade clínica, válido e confiável. Estudos de validação são realizados para verificar a qualidade de instrumentos, sendo aspecto fundamental para a legitimidade e credibilidade dos resultados de uma pesquisa. A evidência de validação de conteúdo é a metodologia que engloba duas fases distintas, a análise conceitual, que é feita pelo autor à luz de literatura, e a avaliação por juízes. Este percurso metodológico indica se o instrumento realmente reflete o propósito para o qual está sendo usado. Os métodos mais citados na literatura para obtenção da validade de uma medida são: validade de construto, validade de critério e validade de conteúdo8.
A validade de conteúdo, objeto do presente estudo, refere-se à análise dos itens que compõem o instrumento. Trata-se da determinação de representatividade e extensão com que cada item da medida comprova o fenômeno de interesse e a dimensão de cada item dentro daquilo que se propõe investigar, realizada por juízes no assunto8. Para alguns autores8,
consiste em julgar em que proporção os itens selecionados para medir uma construção teórica representam bem todas as facetas importantes do conceito a ser medido.
Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar a evidência de conteúdo de protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas na alta complexidade.
MÉTODO
Trata-se de um estudo metodológico com abordagem quantitativa, realizado no período de setembro a novembro de 2012. Para identificar os profissionais de saúde do Brasil que atuaram como juízes do protocolo, realizou-se busca de especialistas por meio da plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
A pesquisa de currículos dos juízes na plataforma Lattes obedeceu aos seguintes critérios: assunto: úlcera venosa; titulação: doutores e demais pesquisadores; atualização curricular: nos últimos 60 meses; informações pessoais: formação acadêmica/titulação, área de atuação; informações sobre produções bibliográficas: artigos publicados, trabalhos em eventos, outras produções bibliográficas; período de produção: a partir do ano de 2008.
Essa estratégia permitiu selecionar 1.458 currículos na plataforma Lattes. Selecionou- se, mediante os critérios de inclusão: possuir graduação, pós-graduação (Lato e Stricto Sensu) na área da saúde, prática clínica com pessoas com úlceras venosas de no mínimo 1 ano ou ter desenvolvido estudo publicado ou de conclusão de titulação (especialização, mestrado ou doutorado) relacionado ao cuidado de úlceras venosas ou ter orientações acadêmicas na área. E como critério de exclusão: informar no Currículo Lattes apenas o Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação sobre a temática.
Após a aplicação dos critérios de inclusão, 102 profissionais foram escolhidos, dentre médicos, enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas. A amostra probabilística foi então calculada, totalizando 53 especialistas, doravante denominados juízes9.
Os 102 potenciais participantes foram contactados por endereço eletrônico em setembro de 2012. A correspondência eletrônica foi enviada com o propósito de explicar a finalidade da participação do juiz, indagando sobre sua participação com uma carta-convite contendo o link da pesquisa a partir de um formulário construído via Google Docs <docs.google.com>, além do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que deveria ser assinado a partir da aceitação. A pesquisa foi reenviada a cada sete dias, em não obtendo resposta foi reenviado o convite para os não respondentes, até atingir a amostra por acessibilidade desejável (53 juízes).
O instrumento de coleta de dados enviado aos juízes continha duas partes: uma de identificação de itens de caracterização profissional e a outra com a proposta de protocolo de assistência multiprofissional a pessoas com úlceras venosas na alta complexidade, denominado Protocolo para Úlceras Venosas (PUV), elaborado com base em estudo anterior de revisão integrativa2,10.
O conteúdo do protocolo foi composto pelas seguintes categorias e itens2,10 (Quadro 1):
CATEGORIAS ITENS Dados
sociodemográficos
Nome, cartão SUS, prontuário, referenciado, idade, sexo, endereço, estado civil, nível de instrução, profissão/ocupação, renda familiar, n.o de pessoas na casa.
Anamnese
Quem realiza o curativo, local de realização do curativo, doenças crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo, tabagismo, higiene pessoal, atividade/dia, repouso diário, sono, início da primeira úlcera, tempo de úlcera atual, recidiva e fatores de risco (História familiar de doença venosa, obesidade, veias varicosas, cirurgia venosa prévia, gestações, flebite, episódios de dor torácica, massa tumoral que obstrui o fluxo sanguíneo, cirurgia ou fratura da perna, atividades de trabalho que requerem longos períodos de permanência de pé ou sentado, história comprovada ou suspeita de trombose venosa profunda).
Exames (solicitação/ realização/resultados)
Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito e leucócitos), glicemia em jejum, albumina, urina tipo I, índice tornozelo braço, biópsia (suspeita infecção), eco doppler, flebografia e plestimografia Verificações diversas Dor, pulsos, edema, sinais de infecção, índice de massa corpórea
(IMC), sinais vitais (SSVV) e localização da lesão. Característica da
úlcera
Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, borda, características da área perilesional, predominância do leito da lesão, mensuração da úlcera no decorrer do tratamento.
Cuidados perilesionais e com a lesão
Limpeza da área perilesional, limpeza da lesão, produtos utilizados na área perilesional, indicação de cobertura, produtos utilizados na área da lesão e frequência de troca do curativo.
Medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão
Uso de antibiótico e uso de flebotrópicos.
Tratamento da dor Ausente/presente, medidas fisioterápicas (tipos), uso de analgésicos. Tratamento cirúrgico
da doença venosa crônica (DVC)
Ausente/presente, insuficiência valvar, obstrução venosa, método de ligadura das perfurantes insuficientes, terapia compressiva após cirurgia
Terapia compressiva
Ausente/presente, aplicação da compressão adequada, orientado uso de meias de compressão, orientados repouso com pernas elevadas (2 a 4 h/dia) e elevar pés da cama de 10 a 15 cm, orientados uso de exercícios de contração e flexão da panturrilha e caminhadas e elevado membros inferiores 30 min. antes da compressão.
Prevenção de recidivas (estratégias
clínicas)
Investigação venosa e cirúrgica, terapia de compressão no decorrer da vida e seguimento regular para monitorar as condições da pele para recorrência.
Prevenção de recidivas (estratégias
educativas)
Importância da adesão ao uso das meias de compressão, cuidados com a pele, prevenção de acidentes ou traumas em MMII, orientação para procura precoce de assistência especializada a sinais de possível solução de continuidade da pele, encorajamento a mobilidade e exercícios e elevação do membro afetado quando imóvel.
Referência Ausente/presente, unidade de origem, referenciado p/ qual profissional. Contrarreferência Ausente/presente, destino, resumo clínico, resultados de exames
solicitados, diagnóstico e conduta.
Qualidade de vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ11
A avaliação dos itens do protocolo ocorreu a partir da concordância ou discordância dos juízes. Além disso, sugestões poderiam ser feitas a fim de que os itens fossem modificados.
Aplicaram-se o índice Kappa (Κ) para verificação do nível de concordância e nível de consistência (fidedignidade) da opinião dos juízes e o Índice de Validade de Conteúdo (IVC). O índice Kappa avalia a proporção de concordância, que varia de "menos 1" a "mais 1"; quanto mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os observadores. Como
critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância ≥ 0,61 entre os juízes, sendo
considerado um nível bom12.
O IVC avalia a concordância dos juízes quanto à representatividade da medida em relação ao conteúdo abordado; calculado dividindo-se o número de juízes que concordaram com o item pelo total de juízes (IVC para cada item). Como consenso, considerou-se o IVC ≥ 0,808.
Os juízes realizaram também uma avaliação geral do protocolo quanto à finalidade relativa ao procedimento proposto (utilidade e pertinência); se o conteúdo apresenta profundidade suficiente para a compreensão (consistência); se a redação tem forma clara, simples e inequívoca (clareza); se permite resposta pontual (objetividade); se expressa uma única ideia (simplicidade); se pode ser aplicável (exequível); se segue práticas baseadas em evidências atuais (atualização); se utiliza palavras corretamente e sem gerar ambiguidades (vocabulário); se possui itens distintos sem possibilidade de confusão (precisão); se possui sequência coerente nas etapas dos procedimentos e em ordem de execução correta (sequência instrucional dos tópicos)13.
O estudo seguiu os princípios éticos contidos na Resolução n.o 466/12, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) (Parecer: 147.452 e CAAE: 07556312.0.0000.5537) 14.
foram exportados para um software estatístico. Após codificação e tabulação, os dados foram analisados por meio de leitura reflexiva e por meio de estatística descritiva com frequências absolutas e relativas, mínimo, máximo, média e desvio padrão dos escores das variáveis e aplicação do teste de Kappa por intermédio do Online Kappa Calculator 15 e do IVC.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Quanto à profissão, os juízes do estudo foram enfermeiros (83,0%), médicos (15,1%) e fisioterapeutas (1,9%). A maior parte caracterizou-se: quanto à área de atuação: assistência (49,1%) e educação (47,2%); quanto à localização geográfica: Regiões Nordeste (54,7%) e Sudeste (35,8%); quanto à faixa etária: entre 30 e 49 anos (52,8%); quanto ao sexo: feminino (71,1%); e quanto ao tempo de cuidado à pessoa com UV: de 1 a 5 anos (39,6%) ou de 6 a 10 anos (32,1%). Os valores de Kappa e IVC obtidos nas categorias do protocolo de assistência estão dispostos no Quadro 2.
CATEGORIAS DE COMPOSIÇÃO DO PROTOCOLO KAPPA IVC
Dados sociodemográficos 0,87 0,92
Anamnese 0,90 0,93
Exames (solicitação/realização/resultados) 0,70 0,80 Verificação de dor, pulsos, edema, sinais de infecção, índice de
massa corpórea (IMC), sinais vitais (SSVV) e localização da lesão 0,86 0,91
Característica da úlcera 0,90 0,92
Cuidados com a lesão 0,92 0,95
Medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão 0,91 0,95
Tratamento da dor 0,75 0,84
Tratamento cirúrgico da DVC 0,91 0,96
Terapia compressiva 0,87 0,93
Prevenção de recidiva (estratégias clínicas) 0,89 0,94 Prevenção de recidiva (estratégias educativas) 0,94 0,97
Referência 0,93 0,96
Contrarreferência 0,96 0,98
Qualidade de vida 0,96 0,98
Escore geral 0,88 0,92
No que diz respeito à anamnese, excluíram-se os itens que não obtiveram valor de Kappa e/ou IVC aceitáveis nas doenças crônicas, tais como: doença neurológica (K = 0,60; IVC = 0,74), hanseníase (K = 0,60; IVC = 0,74) e episódios de dor torácica (K = 0,50; IVC = 0,43).
Quanto aos exames solicitados, realizados e com resultados, foram excluídos: urina tipo I (K = 0,51; IVC = 0,58) e plestimografia (K = 0,56; IVC = 0,68) por não terem especificidade para DVC, e flebografia (K = 0,57; IVC = 0,70) por se tratar de um procedimento invasivo e de alto custo3. Os especialistas também discordaram da verificação da frequência respiratória (K = 0,54; IVC = 0,66).
Alguns autores2 enfatizam que o diagnóstico da UV é eminentemente clínico e deve ser confirmado a partir da história clínica completa, que requer exame físico, avaliação dos sinais vitais e da lesão, realização de exames, entre eles hemograma completo, glicemia em jejum, albumina sérica, índice tornozelo-braço (ITB) e biópsia na suspeita de infecção.
Todos os itens relacionados aos dados sociodemográficos, características da úlcera e os cuidados com a lesão obtiveram Kappa e IVC considerados bons. Diversos protocolos2,5-6 para assistência às pessoas com feridas ressaltam a importância do cuidado com a ferida e a pele perilesional, mencionando técnica de limpeza, aplicação de produtos adequados e avaliação de possíveis alergias, além da indicação da cobertura, priorizando os produtos de baixo custo e aceitáveis para o paciente.
Para os juízes, as medidas fisioterápicas para tratamento da dor obtiveram Kappa e IVC abaixo do aceitável (K = 0,59; IVC = 0,72). A dor é um sintoma frequente em pacientes com úlcera venosa, apresentando-se pior à noite, causando limitação na mobilidade, perturbando o sono e sendo descrita por muitos pacientes como o fator de maior impacto em sua qualidade de vida16. O uso de medidas fisioterápicas pode minimizar a dor desses pacientes, sem a necessariamente de utilizar analgésicos. Apesar da discordância dos
profissionais deste estudo3, as medidas fisioterápicas permaneceram no protocolo por sua relevância no tratamento da dor dos pacientes.
Aliados à terapia compressiva, os exercícios de contração e distensão dos músculos da panturrilha e elevação dos membros inferiores favorecem a melhoria do retorno venoso4. Os itens sobre terapia compressiva, medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão, tratamento cirúrgico da DVC, prevenção de recidiva (estratégias clínicas e educativas),
referência, contrarreferência e qualidade de vida obtiveram escores, Kappa e IVC ≥ 0,61 e
foram mantidos no protocolo.
Os medicamentos antibióticos e flebotrópicos, quando adequadamente prescritos, e a intervenção cirúrgica também são componentes da assistência à pessoa com UV1.
Ressalta-se a importância de estratégias educativas, tais como desencorajar o autotratamento, estimular a mobilidade e a realização de exercícios e elevação do membro afetado para repouso, para prevenção de recidivas3.
Recomenda-se que o acesso das pessoas com UV aos especialistas deve acontecer somente através da referência e contrarreferência, pois, dessa forma, garantem-se o registro e a continuidade da assistência prestada. Entende-se que não basta o acesso referenciado aos profissionais, faz-se necessário o registro nas fichas contendo resumo clínico, exames realizados, diagnóstico, conduta e observações pertinentes a cada caso2.
Destaca-se o item sobre qualidade de vida (K = 0,96; IVC = 0,98), que foi bem avaliado pelos juízes, refletindo a importância desse aspecto quando se trata de pessoas com úlceras venosas. A qualidade de vida das pessoas com UV é bastante afetada pela dor, limitação física, afastamento das atividades de lazer e laboral e esses fatores ainda podem ser agravados pela dificuldade de adesão ao tratamento, contribuindo para a cronicidade das lesões, deteriorando ainda mais a QV10.
O parecer final do protocolo (Quadro 3) mostrou médias muito boas (8,96 a 9,32), com notas variando de 4,00 a 10,00, indicando que o protocolo apresentou utilidade/pertinência, consistência, clareza, objetividade, simplicidade, exequibilidade, atualização, precisão e sequência dos tópicos13.
PARECER FINAL DO PROTOCOLO MÍNIMO MÁXIMO MÉDIA DP
Utilidade / pertinência 6,00 10,00 9,21 2,83 Consistência 5,00 10,00 9,15 3,54 Clareza 6,00 10,00 9,08 2,83 Objetividade 5,00 10,00 9,15 3,54 Simplicidade 5,00 10,00 9,00 3,54 Exequível 4,00 10,00 9,13 4,24 Atualização 5,00 10,00 9,32 3,54 Precisão 5,00 10,00 8,96 3,54
Sequência instrucional dos tópicos 5,00 10,00 9,26 3,54
Nota geral 6,00 10,00 9,17 2,83
Quadro 3. Parecer final do protocolo. Brasil, 2013
Apesar de o protocolo ter sido avaliado no âmbito geral como satisfatório, os especialistas fizeram sugestões, que foram julgadas criteriosamente. Nos dados sociodemográficos, dois especialistas sugeriram incluir a religião e a sugestão foi acatada, pois se reconhece que a religião/crença pode influenciar condutas e ser fonte de alívio do desconforto, dependendo de como a pessoa se relaciona com ela17.
Para a anamnese, quatro especialistas sugeriram incluir avaliação nutricional. A sugestão pode ser incluída desde que haja a disponibilidade de um profissional competente para realizá-la, uma vez que a literatura reforça a necessidade desse tipo de avaliação3.
No aspecto exames (solicitação/realização/resultados), quatro especialistas sugeriram a inclusão de swab/cultura em caso de suspeita de infecção, porém, quando há sinais de infecção, os swabs não são mais indicados como exame bacteriológico, pois identificam apenas as bactérias contaminantes e colonizantes. Para se identificar os microrganismos e direcionar o tratamento, são indicadas a biópsia da base da úlcera e a cultura do fragmento biopsiado18. Nesse sentido, optou-se por não acatar a sugestão.
Na verificação de edema, apesar de apenas um profissional solicitar especificação da medida do edema, acatou-se a sugestão, pois se considera importante mensurar o edema na circunferência da perna 10 cm acima do tornozelo (maléolo medial)6.
Quanto às características da úlcera, foi solicitada por um especialista a modificação do
termo “borda” por “margem” constatando-se que esta nomenclatura é a mais atual6
, a sugestão foi acatada.
Para o aspecto medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão, quatro