O âmbito das parcerias público-privadas (PPP) é regido pelo Decreto-Lei nº 86/2003 de 26 de Abril. No nº1 do artigo 2º é apresentada a definição de PPP: “… entende-se por parceria pública-privada o contrato ou a união de contratos, por via dos quais entidades privadas, designadas por parceiros privados, se obrigam, de forma duradoura, perante um parceiro público, a assegurar o desenvolvimento de uma actividade tendente à satisfação de uma necessidade colectiva, e em que o financiamento e a responsabilidade pelo investimento e pela exploração incumbem, no todo ou em parte, ao parceiro privado.”
De acordo com as intenções do Governo, deverão ser construídos 10 hospitais em regime de PPP, sendo dois hospitais novos - Loures e Sintra – e os restantes irão substituir unidades já existentes: Cascais, Vila Franca de Xira, Braga, Évora, Gaia, Póvoa/Vila do Conde, Algarve e Guarda.
Os hospitais em regime de PPP são entidades com autonomia financeira, administrativa e de investimento, e resultaram de contratos estabelecidos entre a administração pública e a privada.
O caso do Hospital Fernando Fonseca (Amadora-Sintra) pode ser visto como exemplo de uma parceria pública-privada. A contratualização da gestão do Hospital Amadora-Sintra (Fernando Fonseca) ao sector privado foi baseada num contrato entre a ARS e a respectiva sociedade gestora, com a duração de 5 anos.
O financiamento é concedido em regime de preço misto que especifica custo e volume. Este depende de um pagamento fixo para cobertura de serviços até um determinado limite, sendo a partir dele pago um preço adicional por caso tratado. Existem dois estatutos de pessoal, o de funcionário público e o de contrato individual de trabalho.
Contrariamente ao que sucede nos hospitais SPA, podem ser distribuídos prémios de desempenho. A hierarquia decisória está claramente estabelecida, sem qualquer ambiguidade. Todo o hospital, incluindo os serviços médicos, de enfermagem e técnicos, depende de um director-geral o qual reporta ao Conselho de Administração da Sociedade Gestora.
Conforme já foi referido anteriormente, o regime de PPP da 2ª vaga não inclui a gestão clínica privada do hospital.
4.4 Hospitais SA
Os hospitais SA foram criados em Dezembro de 2002, pela transformação de 34 hospitais SPA em 31 hospitais sociedades anónimas (SA), sendo o Estado o único accionista.
Um dos critérios que presidiu à escolha das unidades hospitalares foi a da dívida não representar mais de 35% do total da despesa anual. Paralelamente a este critério, as unidades devem demonstrar capacidades de gestão. Com a transformação em unidades SA, estes hospitais passaram a ser responsáveis pelos seus activos e passivos e capital próprio, como uma empresa com características de sociedade anónima. Paralelamente, foi-lhes atribuída autonomia financeira e administrativa. O mês de Janeiro de 2003 foi o início de actividade dos hospitais SA.
O seu início foi precedido de negociação de objectivos plurianuais de natureza qualitativa e quantitativa. Os pagamentos a suportar pelos Estado são estabelecidos com base em níveis de produção atingidos, havendo compensação caso os mesmos sejam ultrapassados.
Os preços de referência resultam de estimativas do volume de serviços prestados, ponderados pela complexidade das situações tratadas (case-mix).
A contratação de novo pessoal é feita com base em contratos individuais de trabalhos, e, relativamente ao pessoal que acompanhou a transição, é-lhes oferecida a possibilidade de vínculo nas novas condições, dispondo para isso de 3 anos para tomar a opção.
Com a transformação de parte dos hospitais SPA em SA não se registaram, com efeito, alterações profundas na forma de funcionamento destes hospitais. Assistiu-se, de facto, a um novo enquadramento jurídico sobre o capital social a par de uma certa flexibilização em certas áreas de gestão como a política de aquisições e de contratação de recursos humanos, a par da melhoria dos sistemas de informação para gestão. Quanto ao resto, na generalidade dos hospitais onde ocorreram as transformações, manteve-se o seu desenho organizacional pouco mais que inalterado assim como o modelo da sua governação.
No relatório da Unidade de Missão dos Hospitais SA, do ano de 2003, são identificados alguns aspectos distintivos a propósito da criação dos hospitais SA.
Em linhas gerais, as alterações ao nível da gestão, na sequência da criação dos hospitais SA, foram as seguintes:
1. introdução de cultura de gestão por objectivos
2. flexibilização e desenvolvimento dos recursos humanos 3. melhoria da qualidade e da eficiência
4. introdução de novas ferramentas de suporte à actividade dos hospitais
5. melhoria do nível de serviço a utentes bem como melhoria da comunicação interna e externa
6. Novo modelo de financiamento dos hospitais. Introdução de cultura de gestão por objectivos
Nesta vertente, foram elaborados os regulamentos internos dos hospitais SA tendo ficado consagrados os princípios de gestão dos hospitais e a estrutura organizacional.
A nova cultura de gestão deu mais força à componente de controlo de gestão que se traduziu de diferentes formas.
Foi desenvolvido e implementado o conceito de “tableau de bord” que permite o acompanhamento do desempenho organizacional tendo como referencial um conjunto de indicadores críticos. O sistema é composto por indicadores cobrindo a componente económico-financeira, eficiência operacional e qualidade de serviço.
O acompanhamento orçamental foi também instituído como elemento privilegiado de controlo de gestão permitindo monitorar os desvios, identificar as causas dos mesmos e actuar, se necessário, com medidas correctivas.
Os hospitais sofreram alterações orgânicas tendo em atenção o novo modelo de contratualização baseado em contratos-programa que estabelecem regras (preços, quantidades) para prestação de serviços por parte dos hospitais SA.
Os hospitais SA tiveram, no 1º ano de actividade, de elaborar planos de actividades para o triénio 2004-2006 onde assumem alguns compromissos e objectivos.
Política de gestão de recursos humanos
As três acções relevantes da política de gestão de recursos humanos foram: i) programa integrado de formação que abarcou a formação em competências tendo em vista a orientação para o mercado e a empresarialização dos hospitais SA (gestão empresarial, finanças, gestão clínica, etc.); ii) implementação de um sistema de incentivos que aumente a motivação; iii) novo modelo de gestão de carreiras profissionais.
Acções de melhoria da qualidade e da eficiência
Foi estudado e implementado um programa de iniciativas e de melhorias de curto prazo, numa fase inicial num conjunto restrito de cinco hospitais e, posteriormente, alargado a todo o universo SA.
Foi também definido um conjunto de programas críticos de melhoria a lançar em cada hospital, tendo em atenção a comparação com as melhores práticas quer ao nível da rede de hospitais SA, quer em comparação com padrões internacionais.
Introdução de novas ferramentas de suporte à actividade dos hospitais Neste domínio foram lançados dois projectos:
- plano estratégico para a área das tecnologias de informação (triénio 2004- 2006);
- plataforma de negociação para os principais consumos. Esta ferramenta deverá permitir melhoria de acesso a informação das compras, prevendo-se redução significativa de custos de aquisição dos principais produtos.
Novo modelo de financiamento dos hospitais
No contexto dos hospitais SA, estes contratualizaram, com o SNS, determinados níveis de produção hospitalar com base em preços previamente definidos. Trata-se, de facto, de uma forma diferente de encarar o financiamento dos hospitais. Enquanto, até então, os hospitais eram financiados em função de despesa gerada ou prevista, no Modelo de hospitais SA, a remuneração é função da produção alcançada, tendo como referencial níveis de produção acordados.
O novo modelo de financiamento aplicado aos hospitais SA caracteriza-se pelos seguintes aspectos:
1. o pagamento aos hospitais é feito de acordo com a produção hospitalar; 2. as quantidades (produção hospitalar) são objecto de contratualização; 3. sistema de preços transparente para pagamento da actividade hospitalar;
4. separação das responsabilidades do Estado, enquanto contratador/financiador do sistema e accionista, no relacionamento com o prestador de cuidados de saúde, o hospital.
O índice global de eficiência
Com a criação da unidade de missão dos hospitais SA, foi implementado um Sistema Integrado de Informação de Gestão da Saúde (SIIGS) composto por vários módulos: módulo perfil comparado, módulo ranking dos hospitais e módulos de contabilidade analítica e estatística. O módulo ranking dos hospitais compreende uma metodologia que permite comparar a eficiência produtiva dos hospitais numa determinada área de produção, comparando um custo de produção teórico para o hospital como se a sua eficiência fosse a da média, com o custo de produção real.
No cálculo do índice global de eficiência (IGE), consideram-se 4 áreas de produção ou de negócio: a) internamento; b) consultas externas; c) urgências e d) hospital de dia. O IGE é o resultado da soma de quatro indicadores de eficiência devidamente ponderados:
IGE = eficiência internamento + eficiência consultas externas + eficiência urgências + eficiência hospital dia
A eficiência por área de produção (no internamento, por exemplo), resulta de:
Eficiência internamento = (produção x custo unitário médio x ponderador)/(produção x custo unitário real)
Valor de IGE igual a 100 corresponde à média do conjunto dos hospitais SA. Para IGE superior a 100, o hospital é mais eficiente que a média sendo o contrário para IGE menor que 100.