O sistema português de saúde nasceu no final da década de 70 como um modelo público integrado, designado Serviço Nacional de Saúde (SNS), com características semelhantes a um departamento governamental.
De acordo com a Lei de Bases da Saúde e a respectiva regulamentação, o SNS abrange todas as instituições e serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde dependentes do Ministério da Saúde, podendo incluir também instituições públicas ou privadas que desenvolvam acções de investigação, ensino, prevenção, tratamento e promoção da saúde. Este sistema está, em termos orgânicos, na dependência directa do Ministro da Saúde.
Em termos organizacionais, o sistema é composto por uma rede de fornecimento de serviços que engloba:
- centros de cuidados primários (centros de saúde) - os hospitais
- unidades de tratamento prolongado
Paralelamente à actividade do SNS, existem subsistemas de saúde que abrangem alguns sectores socioprofissionais, sendo a ADSE o exemplo mais conhecido. Estes subsistemas são financiados por contribuições da entidade patronal e dos trabalhadores.
A 1ª lei de segurança social foi publicada no ano de 1946 e foi inspirada no modelo germânico de Bismark, que previa o financiamento do esquema de segurança social através de contribuições obrigatórias dos trabalhadores e das entidades empregadoras.
A intervenção do Estado ao nível dos cuidados primários de saúde só se efectuou nos anos 60. Em 1971, com a reforma do sistema de saúde e assistência – “reforma de Gonçalves Ferreira” – surge o primeiro esboço de um Serviço Nacional de Saúde (SNS).
Com a revolução de 1974, foram nacionalizados serviços de saúde que permitiram o estabelecimento do serviço nacional de saúde, mais tarde em 1979. Com efeito, em 1974 foram nacionalizados os hospitais centrais e distritais que eram detidos pelas ordens religiosas. Em 1975, foi a vez dos chamados hospitais locais. Mais tarde, em 1977, mais de 2000 centros ou postos de saúde passaram para a esfera governamental.
Embora a Constituição da República de 1976 já previsse a universalidade e gratuitidade dos serviços de saúde públicos, somente com a lei de 1979 foi criado o serviço nacional de saúde (SNS). Pela legislação de 1979, ficou consagrado:
- direito de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, independentemente da sua condição social ou económica;
- gratuitidade do acesso aos serviços;
- cuidados de saúde integrados incluindo a prevenção; - financiamento do sistema através dos impostos.
O SNS envolve todos os cuidados integrados de saúde, compreendendo a promoção e vigilância da saúde, a prevenção da doença, o diagnóstico e tratamento dos doentes e a reabilitação médica e social. Tem como objectivo a efectivação, por parte do Estado, da responsabilidade que lhe cabe na protecção da saúde individual e colectiva. Goza de autonomia administrativa e financeira, estrutura-se numa organização descentralizada e desconcentrada, compreendendo órgãos de âmbito central, regional e local, e dispõe de serviços prestadores de cuidados de saúde primários e serviços prestadores de cuidados de saúde diferenciados (“site” do Ministério da saúde).
A Organização do sistema de cuidados de saúde
Em Portugal, o sistema de cuidados de saúde compreende três sistemas distintos: - o serviço nacional de saúde (SNS);
- esquemas de saúde públicos e privados (subsistemas de saúde); - seguros voluntários de saúde.
O Serviço Nacional de Saúde
O serviço nacional de saúde sofreu, em termos estruturais, alterações recentes que visa dotá-lo de maior eficácia no desempenho das suas funções.
Pelo Decreto-Lei nº 212/2006 de 27 de Outubro, foram introduzidas algumas alterações no modelo orgânico do SNS19 passando o mesmo a apresentar a configuração da figura seguinte. Uma alteração relevante é a criação da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), substituindo o IGIF, que irá assegurar a gestão integrada dos recursos do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Pela Lei Orgânica do Alto-Comissariado da Saúde aprovada pelo Decreto-Lei n.º 218/2007, as atribuições do ACSS passam a incluir a coordenação da actividade do Ministério da Saúde nos domínios do planeamento estratégico e das relações internacionais, bem como assegurar a elaboração, acompanhamento e avaliação do Plano Nacional de Saúde. Nas funções de planeamento inclui-se também a elaboração de documentos estratégicos, como as Grandes Opções do Plano, e a monitorização do seu cumprimento
Figura 3.1 – Organograma do Serviço Nacional de Saúde que vigorou até 31 de Maio de 2007
Fonte: “site” do Ministério da saúde
19 Estas alterações inserem-se no âmbito do Programa de Reestruturação da Administração Central do Estado (PRACE).
Figura 3.2 – Organograma do Ministério da Saúde desde 1 de Junho de 2007.
Fonte: “site” do Ministério da saúde
Em termos estruturais, o SNS compreende 5 regiões administrativas (ARS – Administrações Regionais de Saúde): Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve. As ARS são responsáveis pela implementação e coordenação regional das políticas nacionais de saúde, nomeadamente a gestão da rede de fornecimento de serviços já referida, bem como o pagamento de fundos às entidades prestadoras de serviços. Estão subdivididas em 18 sub- regiões, cada qual com um coordenador, estando, no entanto, prevista a sua extinção progressiva de acordo com o Decreto-Lei nº 212/2006.
A gestão dos hospitais e dos centros de saúde está cometida às Administrações Regionais de Saúde (ARS) que cobrem geograficamente todo o país. Cabe às ARS a gestão do SNS a nível regional, compreendendo, portanto, a gestão dos hospitais e dos centros de saúde (responsáveis pelos cuidados primários de saúde). Está também, no âmbito das ARS, a gestão estratégica da saúde da população, o estabelecimento de acordos e protocolos com entidades privadas, ligação com as Misericórdias e órgãos autárquicos. A partir de 1998, cada ARS criou uma agência de contratualização que negoceia a compra de serviços de cuidados de saúde com os hospitais da sua área de influência.
Figura 3.3 – Unidades do Serviço Nacional de Saúde
Fonte: Sítio de internet do Ministério da Saúde (consulta em Junho de 2007)
Segundo o “site” de internet do Ministério da Saúde, o conjunto de recursos disponibilizados pelo SNS é o apresentado na figura anterior.
Reportado a 2006, existiam 103 estabelecimentos hospitalares pertencentes ao SNS. Os centros de saúde ascendiam a 351. Os médicos do SNS eram da ordem de 24,6 milhares enquanto os enfermeiros, cerca de 38 mil.
Os subsistemas de saúde
O conceito e o aparecimento dos subsistemas de saúde são anteriores à criação do SNS que, como já foi referido, teve lugar em 1979. Os subsistemas caracterizam-se pela dupla faceta de prestadores de cuidados de saúde e pelo financiamento das despesas de saúde.
Cerca de ¼ da população está coberta por subsistemas de saúde que foram criados no passado para assegurar cuidados de saúde aos familiares e trabalhadores de certas profissões. O
subsistema de saúde mais importante é a ADSE – Assistência à Doença dos Servidores do Estado que cobre cerca de 15% da população portuguesa e representa cerca de 60% dos beneficiários dos subsistemas. É gerido pelo Ministério das Finanças.
Os subsistemas de saúde abrangem, em especial, grupos profissionais, sendo o seu acesso restringido aos trabalhadores e familiares directos.
Regra geral, os subsistemas proporcionam cuidados de saúde complementares ao SNS, não o substituindo.
As Misericórdias e os hospitais privados
A importância do papel destas instituições ligadas à igreja, como prestadoras de cuidados de saúde, tem vindo a diminuir ao longo do tempo. Antes da criação do SNS, o seu papel era muito valorizado, principalmente junto da população mais pobre. Com o programa de combate às listas de espera para cirurgia, os hospitais geridos pelas Misericórdias poderão vir a desempenhar papel de algum relevo.
Os hospitais privados representam, em número, 44% do total (em 2003), mas o número de camas tem um peso muito menor (cerca de 25%).
As actividades destas instituições privadas confinam-se, em alguns casos, a serviços de diagnósticos (exames, testes, radiografias, análises), serviços dentários, fisioterapia, etc., assumindo as transferências do SNS para instituições privadas de serviços de saúde algum significado.
Os seguros voluntários de saúde
Os seguros privados de saúde foram introduzidos em Portugal, em 1978, e representam a contribuição privada mais significativa sob o ponto de vista do financiamento do sistema de saúde. Estima-se que cerca de 10% da população esteja coberta por seguros de saúde privados, na maioria empregados de empresas que optaram por esta forma de cobertura.
3.3 O sistema hospitalar e a estrutura organizacional